医院精神科住院医师病历书写考核评分表_第1页
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文档简介

精神科住院医师病历书写考核评分表培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：考核项目考核内容及评分标准标准分得分一、主诉

（5分）1、主要症状有明显错漏扣2分52、病程判断错误扣1分3、表述不符合要求（如过于繁琐、使用诊断用语等）扣1-2分二、现病史及其他病史

（15分）1、起病时间、诱因、经过等叙述不清扣1-2分152、项目有重大遗漏扣1-2分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣2-3分4、伴随症状遗漏或描述不清扣1-2分5、与鉴别诊断有关的症状或重要阴性症状遗漏或描述不清扣1-2分6、既往诊疗经过叙述不全面或有重要遗漏扣2-3分7、个人史、既往史、家族史等有重要内容的错漏扣1-3分8、现病史与主诉内容不一致，尤其是主诉中有现病史没有的内容扣1-2分三、体格及神经系统检查

（5分）1、项目有遗漏扣1-2分52、重要体征特点描述不全或不确切扣1分3、出现与现病史或既往史不符的内容扣1-2分四、精神检查

（15分）1、项目有遗漏扣1-2分152、精神症状判认错误扣2-3分3、重要精神症状特点描述不全面或不准确扣2-3分4、记述偏倚或不合逻辑（如诊断抑郁症但情感症状的描述很少且无法据此诊断）扣2-3分五、辅助检查

（5分）常规辅助检查项目及该病例必须的特殊检查项目遗漏，或对异常结果无解释和处理每项扣1分5六、诊断

（5分）1、主要诊断有错误或有遗漏、诊断名词不规范（如精分、焦虑症等）扣2-3分52、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-2分七、诊断分析

（10分）1、诊断依据不足扣1-2分102、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法扣2-4分3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况的具体分析与联系，甚至有矛盾和错漏扣2-4分八、诊疗计划

（10分）1、有明显错误和重大遗漏（如缺必要的心理治疗方案）扣2-5分102、不符合治疗指南、诊疗规范，或超药品说明书使用而无知情同意记录等扣3-5分九、病程记录

（15分）1、病程记录不符合规定（如记录不及时、长期住院病人超过一周无病程记录等）扣3-5分152、病程记录不能反映三级查房的意见扣1-2分3、病程记录不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣2-3分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣2-3分5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录扣1-2分6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣1-2分十、提问

（15分）结合本病历向指导教师提3个问题15

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