慢性阻塞性肺病肺部真菌感染46例临床分析

1、慢性阻塞性肺病肺部真菌感染46例临床分析作者：肖丹丹肖发怀徐广枫 【摘要】目的总结慢性阻塞性肺病（COPD）肺部真菌感染的临床特点、诊断及治疗经验。方法回顾性分析46例慢性阻塞性肺病肺部真菌感染的患者。结果慢性阻塞性肺病多见于老年患者，其特点是营养状况较差，往往多系统、多器官存在不同程度的功能障碍;反复发作，多次住院;住院期间反复使用抗生素、激素及有创性的检查和治疗手段，增加了患者真菌感染的机会。结论肺部真菌感染是多种疾病继发感染的重要原因，其临床表现特异性少，病死率高，发病呈上升趋势，应引起临床高度重视。 【关键词】慢性阻塞性肺病真菌感染临床分析 近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用

2、及人口老龄化等原因，真菌感染日趋增多。慢性肺心病继发真菌感染的发病率逐年增加，且以念珠菌类最多见。成为临床上较为棘手的难题。真菌感染是临床上常见的机会性感染，在所有深部真菌感染中又以肺部真菌感染居首，随着广谱抗生素及激素的广泛使用，其发病率也日益增高，现将我院2009年1月1日2010年12月31日收治的46例肺心病并发真菌感染患者进行分析。 1资料与方法 1.1一般资料 46例呼吸道真菌感染中，男32例，女14例；年龄56岁86岁，平均年龄72.3岁；65岁以上者39例，占84.7%；住院日12d83d，平均住院日25.6d。临床表现：46例患者中出现发热30例,体温在375395,所有病例

3、都有咳嗽、咯痰、肺部啰音及气喘症状。咯脓痰12例，咯白痰26例,咯血或痰中带血8例,胸腔积液7例,合并型呼吸衰竭的22例,CT和胸片多为片状或结节状阴影,肺纹理增多、模糊伴肺气肿征象。白细胞总数10×109/L者15例(占326%),中性粒细胞070者40例(占86.9%)。46例患者在病程中有1种3种合并症,脑血管疾患后遗症4例，电解质紊乱7例，糖尿病15例，心力衰竭10例，高血压病18例，肺性脑病12例，消化道出血3例，多脏器功能衰竭7例。 1.2真菌感染诊断标准 所有肺心病患者均符合第三次全国肺心病专业会议（1998）修订的诊断标准。痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的

4、深部痰液送检痰涂片和痰培养，以连续2次痰培养真菌阳性且菌种一致确诊。 1.3真菌感染菌种分类 46例COPD患者,其中感染白色念珠菌的35例,占76%;热带念珠菌5例,占10.8%;酵母菌4例,占8.7%;曲菌2例,占4.2%。 1.4抗生素使用及真菌感染情况 本组病例在门诊或入院后均不同程度地使用了抗生素，用药时间7d42d。二种抗生素的18例，三种或三种以上抗生素的28例，使用最多的抗生素为第三代头孢菌素、喹诺酮类，其次为氨基糖甙类、半合成青霉素等。平均用药时间(28.4±15.1)d；8例(26.7%)使用了糖皮质激素(地塞米松,每日5mg20mg静脉点滴,用3d10d)；随着

5、抗生素应用种类的增多，院内真菌感染的发生率有增高趋势。 1.5治疗及转归 肺部真菌感染一经确诊,即调整抗生素,并及时抗真菌治疗,本组患者全部使用氟康唑治疗,即氟康唑注射液100ml静脉点滴,1次/d。首剂加倍,用7d14d,痰菌转阴后改氟康唑胶囊口服,100mg/次,1次/d,疗程视病情而定,总疗程1个月2个月。 其中31例治愈(临床症状消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性)，6例好转(临床症状改善，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到真菌)，9例死亡，病死率19.5%。用氟康唑后,本组患者未出现头晕、恶心、皮疹等不良反应,亦未发现转氨酶、血肌酐增高 2结果 40例为白色念珠菌，4

6、例毛真菌，2例光滑念珠菌。43例继发肺部真菌感染的肺心病患者有不同程度的心肺功能不全表现。43例均合并细菌性肺炎，8例合并低蛋白血症。真菌感染诊断一经确诊，调整抗生素，并同时抗真菌治疗。根据病情选用氟康唑，疗程13个月。治愈43例（占93.5%），死亡3例（占6.5%）。 3讨论 3.1发病概况 真菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌，其中约50余种对人体致病，20余种可引起全身感染。近年来真菌感染显著增加，国内尸检报告中，深部真菌感染的患病率已由20世纪50年代初期的0.3%上升到11.3%，其中支气管、肺部真菌感染占50%60%，而白色念珠菌感染又最为常见，约占57%90%。国内研究资料显示

7、2，近年院内真菌感染率呈逐年增加趋势，特别是COPD患者院内真菌感染率明显高于同期院内真菌平均感染率，应引起高度重视。 3.2真菌感染主要因素 （1）广谱抗生素的广泛应用：临床上主要存在的问题是使用的抗生素档次越来越高，抗生素的长期应用及多种抗生素联合应用等。（2）糖皮质激素及免疫抑制剂的不合理应用，导致患者免疫力下降或免疫功能紊乱。（3）年龄因素：肺心病患者多是老年人，老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌的减少，肠道内微生态平衡遭到破坏，容易继发真菌感染。（4）住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染。（5）侵入性操作容易继发感染。（6）呼吸机的长期应用。 3.3能否早期诊断续发真菌感染直接关系

8、到治疗的成败。真菌感染可表现为发热、寒战、咳嗽、咳痰（白色黏痰或脓痰），病情重时伴胸痛，咯血，因无特异性，故早期诊断比较困难。但对于长期使用广谱抗生素，病情迁延不愈或加重，不能用原发病解释的应考虑继发真菌感染的可能。痰涂片及痰培养是诊断真菌感染的重要手段，连续3次找到真菌丝者可确诊。真菌培养以念珠菌为主，白色念珠菌能分离出磷酸酯酶A和溶血磷脂酶，前者能破坏机体上皮细胞，使真菌很容易侵入细胞内进行繁殖。 3.4COPD真菌感染诊治中存在的问题或困难 患者大多由于久病而反复住院，诊治医师往往凭以往的经验使用抗生素，易忽视病原菌的检查，或缺乏认真系统的体格检查以致误诊;下呼吸道真菌感染的临床症状隐匿

9、而缺乏特异性，胸部X线表现呈多形性，大多无特异性，早期常被原发病和并存的疾病症状所掩盖，而晚期较难控制;真菌感染的检测手段尚不够先进，某些特异性的早期诊断项目一般医院尚未开展;当患者为二重感染时，抗细菌与抗真菌药物治疗矛盾，用药困难，尤其对于糖皮质激素依赖者治疗更为困难;抗真菌药物费用高，疗程长，致使部分患者难以承受，用药受限，病情反复。 3.5主要预防措施 （1）提高对真菌感染的认识，尤其对高危人群应保持警惕，重视真菌感染的危害，询问病史和查体要仔细。（2）合理应用抗生素，尽量根据药敏试验选择窄谱抗生素，能用一种抗生素达到治疗效果的不联用2种或3种抗生素。（3）正确合理地使用激素及免疫抑制剂

10、，严格掌握好激素的应用指征，对糖皮质激素依赖者尽量以雾化吸入代替全身用药，并注意清洗口腔。（4）减少不必要的侵入性操作，操作应严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。（5）医务人员严格执行消毒隔离制度，做到勤洗手，注意危重患者的护理，勤翻身、拍背，加强口腔护理，多食新鲜蔬菜，补充营养物质。（6）尽量减少其他合并症的发生。（7）保护和维护患者胃肠道的生态平衡，应用大黄清除肠道内的细菌和毒物1，补充乳酸杆菌、双歧杆菌。（8）对免疫力低下者，可注射胸腺肽等提高免疫功能。 参考文献 1陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12（2）：87-90. 2朱庆军，欧阳素芝.肺心病并发肺部真菌感染27例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（9）：919. 3陈亚红，姚婉贞，工建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗J.中华结核和呼吸杂志，2004,27(3):197. 4唐小蔡，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析J.中国