局限性高危前列腺癌的治疗选择

1、夏术阶泌尿外科临床医学中心上海交通大学泌尿外科研究所上海交通大学附属第一人民医院Shanghai General Hospital局限性高危前列腺癌的治疗选择何为高风险前列腺癌？何为高风险前列腺癌？治疗方案治疗方案-option-option 1 1n EBRT+ADT vs ADT以上可以看出：以上可以看出： EBRT+ADTEBRT+ADT 优于优于ADTADT。治疗方案治疗方案-option-option 1 1n EBRT+ADTEBRT+ADT vsvs EBRTEBRT： 联合治疗占优。联合治疗占优。治疗方案的对比治疗方案的对比n EBRT的剂量对比：相对高剂量的放疗，疾病转归较好

2、。治疗方案治疗方案-option-option 2 2n 前列腺癌根治术前列腺癌根治术n术后术后5 5年内无生化复发率年内无生化复发率55-71%55-71%n1010年肿瘤特异性生存率年肿瘤特异性生存率72-92%72-92%n 手术要求：手术要求：n扩大化的盆腔淋巴结清扫：包括髂外血管旁淋巴结扩大化的盆腔淋巴结清扫：包括髂外血管旁淋巴结+ +闭闭孔淋巴结孔淋巴结+ +髂内动脉旁淋巴结髂内动脉旁淋巴结n尽可能保持切缘阴性。尽可能保持切缘阴性。RPRP：机器人辅助？：机器人辅助？ 机器人辅助前列腺癌根治术后：n1100个高危前列腺癌患者，多中心数据，平均随访时间53个月。n结果n高危患者 10

3、年无生化复发率36%，临床无复发率67%，挽救性治疗率47%n极高危患者： 10年无生化复发率26%，临床无复发率55%，挽救性治疗率64%n结论：n“Most patients with clinically high-risk PCa treated with robotic assistant-RP alone remain CR free at long term.”n“prostatectomy confers lasting long-term oncologic control in most high- risk prostate cancer patients”Long-te

4、rm Cancer Control Outcomes in Patients with Clinically High-risk Prostate Cancer Treated with Robot-assisted Radical Prostatectomy: Results from a Multi-institutional Study of 1100 Patients.Eur Urol. 2015 Sep;68(3):497-505. 初始治疗选择：初始治疗选择：RPRP VSVS EBRTEBRT一项系统综述分析显示：n RP比RT和内放射治疗有着更好的总生存率和更低的生化复发率n

5、RP比RT降低了49%的肿瘤相关病死率Systematic review and meta-analysis of the survival outcomes of first-line treatment options in high-riskprostate cancer. Sci Rep. 2015 Jan 12;5:7713. 总生存率肿瘤特异生存率肿瘤特异死亡率初始治疗选择：初始治疗选择：RPRP VSVS EBRT+ADTEBRT+ADT？n RP vs RT+ADT 仍然是RP占优，RP拥有更低的肿瘤相关病死率Systematic review and meta-analysi

6、s of the survival outcomes of first-line treatment options in high-riskprostate cancer. Sci Rep. 2015 Jan 12;5:7713. 综述分析结论：综述分析结论：Systematic review and meta-analysis of the survival outcomes of first-line treatment options in high-riskprostate cancer. Sci Rep. 2015 Jan 12;5:7713. SurvivalSurvival b

7、enefitbenefit ofof RPRP？n 证据：n 一项20年的研究：随访了767例局限性前列腺癌，其中GS8-10的有138例死亡，53%死于前列腺癌，而24%死于其他原因。n 一项研究对象平均年龄78岁的数据显示：8.3年的平均随访，对于低分化的患者来说，仅25.6%的患者死于前列腺癌，而56.5%的死于其他原因。n RP的并发症：一项15年的cT3患者研究，21%的术后第一年有尿失禁，75%的术后无勃起功能（即使26%的患者进行了NVB保留术）。n 结论：n RP相较于RT（+/-ADT）虽然具有较优的总生存率，这应该具体个体差异和需要，具体分析。Albertsen, P. C

8、., Hanley, J. A. & Fine. J. 20-Year Outcomes Following Conservative Management of Clinically Localized Prostate Cancer. JAMA 293, 20952101 (2005). .Lu-Yao, G. L. et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302, 12029 (2009). Ward, J. F. et al. Radical pro

9、statectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU int 95, 751756 (2005). Very high risk PCa对于非常高风险的前列腺癌，手术治疗或者放疗，谁作为初始治疗手段？目前无前瞻性随机对照实验的数据证明RP和RT孰优孰劣。n越来越多的数据表明（风险因素对照研究和观察研究）：手术治疗优于放疗l 10年的前列腺癌相关死亡率：RP21.2% vs RT26.6

10、%l 8年的远处转移率：RP13% VS RT30%n特别是对于年轻患者或者身体素质较佳的患者，手术治疗的获益更大。NCCN指南：n手术指征：只要前列腺没有被肿瘤固定于周围组织结构，就可以考虑手术。Is radical prostatectomy appropriate for very-high-risk prostate cancer patients? Yes. Oncology (Williston Park). 2015 May;29(5):348, 388.基于基于RPRP的综合治疗的综合治疗n EAU，NCCN，AUA 均建议对于高风险的患者进行综合治疗基于基于RPRP的综合的综

11、合治疗治疗：术前新辅助术前新辅助ADTADT？ 两个多样本的系统评价：n 均显示：前列腺癌根治术前辅助ADT（无论氟他胺还是氟他胺+LHRH），虽然能够降低切缘阳虽然能够降低切缘阳性率，但是并不能提性率，但是并不能提高总生存率或者疾病相关高总生存率或者疾病相关生存率生存率Neo-adjuvant and adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006019.RPRP后的疾病自然发展史：后的疾病

12、自然发展史：切缘阴性的pT2患者，即使GS高达9分，其10年内出现转移的概率仅为3.1%T2T2期术后切缘阴性的患者，即使期术后切缘阴性的患者，即使GSGS达到达到9-109-10分，术后分，术后1 10 0年生年生化复发率，转移率非常低（化复发率，转移率非常低（3.1%3.1%）RPRP后的疾病自然发展史：后的疾病自然发展史： 对于pT3或者切缘阳性的患者，术后复发率和转移率明显升高，并且这种升高跟GS 也密切相关。图中可以看出GS8分的患者10年内的累计转移率为24%，而GS7分的患者 仅为7%。基于基于RPRP的综合治疗的综合治疗：术后辅助放疗？术后辅助放疗？AUAAUA指南推荐：指南推

13、荐：n 病理发现恶性病变的患者需要进行放疗作为辅助治疗病理发现恶性病变的患者需要进行放疗作为辅助治疗 恶性病理发现包括：精囊侵犯切缘阳性肿瘤侵出前列腺外恶性病理发现包括：精囊侵犯切缘阳性肿瘤侵出前列腺外n 对于术后对于术后PSAPSA或者局部复发的患者，如果无远处转移，挽或者局部复发的患者，如果无远处转移，挽救性放疗也是推荐的。救性放疗也是推荐的。Adjuvant Adjuvant and salvage radiotherapy after prostatectomy: AUA/ASTRO Guideline. J and salvage radiotherapy after prostat

14、ectomy: AUA/ASTRO Guideline. J UrolUrol, 190 (2013), pp. 441, 190 (2013), pp. 441449449基于基于RPRP的综合治疗的综合治疗：术后辅助放疗？术后辅助放疗？来自JAMA的一项随机对照研究临床数据却与AUA意见不一致：n 425例pT3N0M0患者，随访中位时间10.6年。l 术后放疗能够降低术后PSA复发率（10.3年vs3.1年）和肿瘤复发率（13.8年vs9.9年）l 没有提高患者的无转移生存率（p=0.06）和总生存率（p=0.16）。n 放疗可能引起严重影响生活质量的并发症 直肠损伤，尿道狭窄，尿失禁等

15、。Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA, 296 (2006), pp. 23292335; 选出选出RPRP术后需要术后需要RTRT的患者的患者两个评估量表两个评估量表n Cancer of the Prostate Risk Assessment Postsurgical n Eggener risk modelsn 根据这两个量表的阈值，可以最大限度减少“漏网之鱼”的同时，大大降低患者的过度治疗率。n 对于术后诊断为恶性病理的

16、患者，如果选取Eggener阈值为2.5%时，46%的患者可以免除放疗，而这些患者术后10年出现远处转移的概率仅为1% 。Utility of Risk Models in Decision Making After Radical Prostatectomy: Lessons from a Natural History Cohort of Intermediate- and High-Risk Men. Eur Urol. 2015 Apr 25. 术后什么时候开始放疗？术后什么时候开始放疗？n 一项临床实验数据n 305例高风险前列腺癌术后患者l 76例进行辅助放疗（术后6个月内开始，同

17、时PSA未检测到）l 180例早期挽救性放疗（术后6个月后开始，PSA1ng/ml）l 49例晚期挽救性放疗（术后6个月后开始，PSA1ng/ml）n 平均随访时间74个月n 早期挽救性放疗在无转移生存率和总生存率上与术后即可辅助放疗效果相当，而晚期挽救性放疗效果较差。BJU Int. 2015 Jan 20. Postoperative radiation therapy for patients at high-risk of recurrence after radical prostatectomy: does timing matter?基于基于RPRP的综合治疗的综合治疗：R RP

18、+RTP+RT：+ +ADTADT？ n RP+RT后需要ADT吗？但是目前尚无明确结论，相关的前瞻性临床实验将在2016年结束数据收集。n 一项根据回顾性试验数据的分析，显示RP+RT接受ADT能延缓生化复发时间，12月以上的ADT治疗可能有相对好的临床效果。Duration of Androgen Deprivation Therapy Influences Outcomes for Patients Receiving Radiation Therapy Following Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2015 May 21. RP+RT后使用ADT vs 不使用ADTADT治疗12个月vs少于12个月总结：总结：EAU指南指南只适用于不想积极治疗或者身体情况不允许积极治疗的患者不推荐放疗+联合长时间ADT（2-3年）单纯ADT只适用不愿意/不能局部治疗的患者不推荐术前新辅助ADT1、扩大化的淋巴结清扫2、手术为主的综合治疗NCCN指南指南对于高危的前列腺癌患者对于高危的前列腺癌患者外放射治疗外放射治疗+2-3+2-3年的内分泌治疗年的内分泌治疗外放射治疗外放射治疗+ +内放射治疗再加或者不加内放射治疗再加或者不加2-32-3年的内分泌治疗，扩大淋巴结清扫年的内分泌治