出血与血栓的实验诊断PPT课件

1、当前致死主要病种 脑血管疾病 心血管疾病等 高血压、糖尿病等慢性疾病发病率上升 这些都与体内凝血、止血机制有关，许多病种都牵连到体内凝血、止血机制第1页/共114页止血、凝血和纤溶机制 血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变第2页/共114页机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统第3页/共114页正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（antic

2、oagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）第4页/共114页 止血、凝血和纤溶机制第5页/共114页血栓止血的平衡（四个部分）血栓止血的平衡（四个部分）血小板血小板凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝血凝血内皮细胞内皮细胞抗凝抗凝t-PA抗纤溶抗纤溶纤溶纤溶PAI第6页/共114页一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血或血栓形成的重要保证是防止出血或血栓形成的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 血小板参与血管壁的完整性和维持

3、通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性第7页/共114页血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当Vit C缺乏或PLT减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血第8页/共114页l 良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性l 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 2. 2. 血管内皮下层血管内皮下层第9页/共114页3. 3. 血管内皮细胞产血管内皮细胞产生生lVon Willebrand Factor vWF (vWF)lFibronectin Fn (纤

4、维结合蛋白)lTissue Factor TF (组织因子 FIII)lEndouthelin ET (内皮素)第10页/共114页当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进PLTPLT粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径第11页/共114页血管内皮细胞合成l 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能l 纤溶酶原激活物(PA

5、) 激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节素(thrombomodulin TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用l 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性第12页/共114页创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成第13页/共114页 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜第14页/共114页（一）静态下血

6、小板形态（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体第15页/共114页 血管受损 血 小 胶原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板释放 血小板栓子第16页/共114页1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能（二）血小板功能第17页/共114页指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation

7、 aggregation functionfunction）IIb IIb第18页/共114页粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血第19页/共114页3 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关第20页/共114页4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收

8、缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固第21页/共114页PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性第22页/共114页血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓第23页/共114页三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程第24页/共114页 分为三个

9、阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l 第一阶段：凝血酶原激活物(凝血活酶)形成期l 第二阶段：凝血酶形成期l 第三阶段：纤维蛋白形成期第25页/共114页l 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态第26页/共114页 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 第27页/共114页正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂 凝血酶原(II)

10、凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min第28页/共114页内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径APTTPT第29页/共114页 参与因子 筛选试验l外源 ,Ca2+ PTl内源 ,Ca2+ APTTl共同 ,Ca2+ TT 第30页/共114页四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗

11、凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物第31页/共114页（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素这种抗凝作用占体内总抗凝的这种抗凝作用占体内总抗凝的50%50%60%60%第32页/共114页第33页/共114页 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(

12、tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a灭活灭活aa、TFTF、aa TF a第34页/共114页3. 3. 蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白C（Protein C, PC）l 蛋白S（Protein S, PS)l 血栓调节素（thrombomodulin, TM）l 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )第35页/共114页血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮

13、细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制第36页/共114页第37页/共114页4 4其它其它 肝素辅因子-（HC-）l 抗凝谱同AT-l 活性仅AT-的1/3l 在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin）l 生理状态下血液中含量甚微l 最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应第38页/共114页（三）纤维蛋白溶解系统（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa P

14、Ku-PA t-PAu-PA t-PA第39页/共114页纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPa第40页/共114页 凝血因子血管内皮细胞第41页/共114页止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素第42页/共114页止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查第43页/共114页 一、毛细血管抵抗力试

15、验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 第44页/共114页 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2第45页/共114页参考值男性0-5个 女性0-10个 出血点的

16、数目超过正常为阳性 意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常第46页/共114页3. 常见疾病 遗传性毛细血管扩张症 过敏性紫癜 Vit C或K缺乏症 原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症 血管性血友病第47页/共114页二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原 理 测定皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出至自然停止所需的时间，主要反映血管壁和血小板相互作用第48页/共114页参考值 Duke法 1-3 min 4

17、min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长第49页/共114页v Duck法：缺乏准确性v IVY法：敏感但难以标准化v出血时间测定器法： 较敏感和准确第50页/共114页 意意 义义 1. BT长短主要受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响，受血浆凝血因子的影响较小第51页/共114页 意意 义义 2. BT延长 血小板明显 50109/L，如ITP 血小板功能异常：血小板无力症 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 药物影响，如阿斯匹林、潘生丁 严重缺乏血浆某些凝血因子，如血管性血友病（VWD）、DIC第52页/共114

18、页 意意 义义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期第53页/共114页三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加第54页/共114页 意意 义义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP第55页/共114页2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 意意 义义 第56页/共114页血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓

19、收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块收缩试验四、血块收缩试验（clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）第57页/共114页 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块收缩的程度表示血块收缩的程度第58页/共114页 参考值参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩退缩完全： 析出的血清 全血量 40-50%40-50%第59页/共114页第60页/共114页 意义意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验，反映血

20、小板的血块收缩能力2血块收缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）第69页/共114页 与CT意义相同延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC 4. 循环中抗凝物质增多 意意 义义 第70页/共114页Causes for P

21、rolonged APTT第71页/共114页 APTTAPTT缩短缩短高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）第72页/共114页 七、血浆凝血酶原时间七、血浆凝血酶原时间（Prothrombin time, PTProthrombin time, PT）原 理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 正常为11-13s，超过对照3s以上为异常 第73页/共114页凝血酶原（凝血酶原（PTPT）参考值）参考值3s有临床意义 凝血酶原时间比值(PTR) PTR=PT被检者/PT正常 (参考值为1.00.05) 国际标准化比值(INR

22、) INR=PTRISI(ISI为国际敏感度指数) (参考值为1.00.1)第74页/共114页INR意义： 不但建立了测量值与正常人的对照，而且排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义第75页/共114页 意意 义义 为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 第76页/共114页Causes for Prolonged

23、PT第77页/共114页Recapping the PT and APTT第78页/共114页 八、凝血酶时间八、凝血酶时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原 理标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s以上为延长第79页/共114页 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤第80页/共114页九、血浆纤维蛋白原九、血浆纤维蛋白原(Fg)(Fg)定量定量参考值 目前推荐凝血酶比浊法，

24、2-4g/L 4g/L为异常意 义 Fg减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC消耗低凝期及纤溶期 3严重肝病第81页/共114页Fg增高： 1高凝状态：血栓性疾病、急性感染、 DM、MM、手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期第82页/共114页十、因子十、因子、促凝活性测促凝活性测定定受检血浆白陶土磷脂和CaCa2+2+分别加入缺乏FF、FF、FF和FF的基质血浆第83页/共114页【参考值】 F:C 100 【意义】 1. 增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病 2. 减低 F:C、F:C、F:C减低 分别见于血友病A和B 、因子缺乏症 见于肝脏疾病、Vit K缺乏、DI

25、C等第84页/共114页十一、因子十一、因子、促凝活性测定促凝活性测定受检血浆兔脑粉浸出液和CaCa2+2+分别加入缺乏FF、FF、FF和FF的基质血浆第85页/共114页【参考值】 F:C 103 F:C 103【意义】 1. 增高 主要见于血栓前状态和血栓性疾病 2. 减低 见于先天性、和因子缺乏、肝脏疾病、Vit K缺乏、DIC等第86页/共114页十二、因子十二、因子定性试验定性试验【意义】 若血浆凝块在24h内，尤其在2h内完全溶解，表示F有先天性或获得性缺乏或严重缺乏第87页/共114页十三、抗凝血酶十三、抗凝血酶活性活性(AT-:A)(AT-:A)测定测定【参考值】 发色底物法：

26、【临床意义】 1.AT- 活性减低 见于先天性和获得性AT- 缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、血栓前状态和血栓性疾病 2.AT- 活性增高 见于血友病、口服抗凝剂等第88页/共114页十四、蛋白十四、蛋白C C活性活性(PC:A)(PC:A)测定测定【参考值】 发色底物法：【临床意义】 PC:A减低 见于先天性和获得性PC缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC等第89页/共114页十五、纤维蛋白十五、纤维蛋白( (原原) )降解产物降解产物(FDP)(FDP)测测定定【参考值】 胶乳凝集法：5mg/L【临床意义】 1.增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等

27、 2. FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶第90页/共114页 第91页/共114页十六、十六、D D二聚体二聚体(D-dimer, DD)(D-dimer, DD)测定测定【参考值】 胶乳凝集法为阴性 ELISA200g/L【临床意义】是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物 2.继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症不升高,从而鉴别两者 第92页/共114页十七、血浆鱼精蛋白副凝固试验十七、血浆鱼精蛋白副凝固试验原 理纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性（plasma protamine paracoag

28、ulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）第93页/共114页 意意 义义 阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血）、恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期第94页/共114页出血性疾病出血性疾病(bleeding diseases) 概念：是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤黏膜或内脏自发性出血或轻微损伤而出血不止的一组疾病第95页/共114页出血性疾病的检查要点 1. 出血性疾病的原

29、因 血管异常 血小板异常 凝血或纤溶异常 抗凝因子增多 2. 出血性疾病的实验室检查要点 过筛检查 特殊检查 3. 弥散性血管内凝血(DIC)的基本检查第96页/共114页初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断第97页/共114页APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检、纤维蛋白原定量检测测进一步做以下筛选试验进一步做以下筛选试验：第98页/共114页凝血常规四项凝血常规四项v凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）v活化部分凝血活酶时间

30、（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）v纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（FibFib）v凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）第99页/共114页APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在第100页/共114页 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量第101

31、页/共114页 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量第102页/共114页2021-10-28103 凝血试验繁多凝血试验繁多, ,选择项目时一定选择项目时一定要注意先筛查要注意先筛查（血小板计数、部分活化（血小板计数、部分活化凝血活酶时间凝血活酶时间APTTAPTT、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间PTPT）, ,再有的放矢地选择确诊试验再有的放矢地选择确诊试验,并力并力求简单、快速求简单、快速, ,先易后难先易后难, ,切忌不顾切忌不顾病人医疗负担病人