血脂异常临床诊断和治疗

1、血脂异常临床诊断和治疗第一节血脂与脂蛋白一、血脂1、什么是血脂血脂 是血中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括 胆固醇、 甘油三酯 （也就是中性脂肪） 、 磷脂、 脂肪酸等。2、血脂的来源有哪些 外源性 ：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏） 及脂肪丰富的鱼肉类。 内源性 ：由体内自身合成。两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下 ：当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制；摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。当肝脏代谢紊乱时: 便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持

2、续增高。二、脂蛋白血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。（一）脂蛋白主要包括哪些应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：1、乳糜颗粒 （ CM）2、极低密度脂蛋白（ VLDL）3、低密度脂蛋白（ LDL）4、高密度脂蛋白（HDL）（二）脂蛋白的大小（超速离心法）（三）人血浆脂蛋白的分类和成分（四）脂蛋白的临床意义乳糜微粒（ CM）：正常人空腹12 小时后血清中无CM；餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观浑浊。极低密度脂蛋白（ VLDL）：在没有 CM存在的血清中，其 TG的水平主要反映 VLDL的多少。低密度脂蛋

3、白（LDL）： LDL 将胆固醇转运到外周组织。高密度脂蛋白（ HDL）：HDL 将胆固醇从外周组织 （包括动脉粥样硬化斑块） 转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。（五）什么是载脂蛋白与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（ Apo）；以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有 20 余种；乳糜微粒主要含 Apo B48， VLDL和 LDL 主要含 Apo B100，HDL中的载脂蛋白以Apo A 为主。第二节血脂异常的检出一、临床上常规检测的血脂项目项目备注总胆固醇（ TC）血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯（ TG）血液中各脂蛋

4、白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量二、血脂检查的重点对象心血管病史心血管病危险因素家族史其他特征冠心病高血压父母或兄弟姐妹有早绝经后妇女急性心肌梗死糖尿病发心血管病者（发病年40 岁以上男性不稳定性心绞痛肥胖龄：男性 55 岁；女性皮肤有黄瘤或黄65 岁）稳定性心绞痛吸烟疣者血管重建术有家族性血脂异常脑卒中周围血管病建议 20 岁以上的成年人每5 年测一次空腹血脂；对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6 个月测定一次血脂。第三节血脂异常的诊断和分类一、血脂异常在临床上

5、可分为1、高胆固醇血症23、混合型血脂异常4二、血脂异常的诊断和分类标准4 种类型、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症（ mmol/L ）高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症混合型血脂异常血清 TC血清 LDL-C血清 TG血清 HDL-C合适范围边缘升高升高血清 TG异常并且至少有一项其他异常高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症第四节血脂异常患者的综合危险评估一、综合危险发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。二、血脂异常

6、危险分层方案TC 或TC或分 类LDL-C（边缘升高）LDL-C（升高）无高血压且其它危险因素数 3低危低危高血压或其它危险因素数 3低危中危高血压且其它危险因素数 1中危高危冠心病及其等危症高危高危三、主要危险因素血清胆固醇升高。四、其它危险因素1、高血压 （血压 140/90mmHg或接受降压药物治疗）2、年龄 （男性 45 岁，女性 55 岁）3、吸烟 （ 1 支/ 日）4、低 HDL-C（ HDL-CL）5、肥胖 （ BMI28kg/m2）6、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男55 岁，女 65 岁）冠心病：急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）； 稳定性心绞

7、痛；陈旧性心肌梗死；有客观证据的心肌缺血； 冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者。冠心病等危症： 缺血性脑卒中； 周围动脉疾病； 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 （如短暂性脑缺血） ； 糖尿病。五、代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断：腹部肥胖：腰围男性 90cm，女性 85cm 血清甘油三酯： L血清 HDL-C： L血压： 130/85mmHg空腹血糖 L 或糖负荷后2h 血糖 L 或有糖尿病史。第五节血脂异常的治疗一、血脂异常的治疗原则1、最主要的目的是防治心血管病。2、根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。3、饮食治疗和改善生活方

8、式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。4、在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标。5、应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。二、血脂异常患者开始调脂治疗的TC和 LDL-C 值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危TCTCTCLDL-CLDL-CLDL-C中危TCTCTCLDL-CLDL-CLDL-CTCTCTC高危LDL-CLDL-CLDL-C备注1、 TLC：治疗性生活方式改变；2 、单位： mmol/L第六节治疗

9、性生活方式改变（TLC）一、治疗性生活方式改变的主要内容1、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2、选择能降低LDL-C 的食物 （如植物甾醇、可溶性纤维）。3、减轻体重。4、增加有规律的体力活动。5、采取针对其它心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐、降低血压等。二、治疗性生活方式改变的基本要素1、减少使 LDL-C 增加的营养素 饱和脂肪酸总热量的7%； 膳食胆固醇 200mg/日。2、增加能降低LDL-C 的膳食成分 植物固醇： 2g/ 日； 可溶性纤维素：10-25g/ 日； 总热量：调节到能够保持理想体重或能够预防体重增加。3、体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少多消耗200kcal 热

10、量。三、其它（一）植物固醇植物固醇就是存在于植物中的类似于胆固醇的物质，化学结构与胆固醇很相似，但其作用与胆固醇截然不同。植物固醇是植物中的一种活性成分，对人体健康有很多益处。植物固醇在肠道内可以与胆固醇竞争，减少胆固醇吸收，有效地降低血液中的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而不影响血液中的高密度脂蛋白胆固醇。所有植物性食物中都含有植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类，虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也提供了不少的植物固醇。（二）脂肪酸按照脂肪酸的饱和度可分为：饱和脂肪酸； 不饱和脂肪酸 （不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸）。按空间结构可分为： 顺式脂肪酸

11、； 反式脂肪酸1、饱和脂肪酸 ：碳链不含双键的脂肪酸。2、不饱和脂肪酸 含1 个双键的脂肪酸为单不饱和脂肪酸； 含2 个或以上双键的脂肪酸为多不饱和脂肪酸。 -3和 -6不饱和脂肪酸从脂肪酸的甲基碳开始计算双键在第三个碳原子上的称 -3不饱和脂肪酸，双键在第六个碳原子上的称-6不饱和脂肪酸。 -3 不饱和脂肪酸： 二十碳五烯酸 （EPA），二十二碳六烯酸 （DHA）。 -6 不饱和脂肪酸：亚油酸， - 亚麻酸，花生四烯酸。3、脂肪酸的来源膳食中的饱和脂肪酸主要来自动物油脂和某些植物油（椰子油、棕榈油和可可油） 。不饱和脂肪酸主要来自植物油和海产品，其中橄榄油、茶油、菜籽油、花生油等富含单不饱和

12、脂肪酸，大豆油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和脂肪酸。4、植物油中脂肪酸的含量植物 油饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄榄 油137210茶油107611菜 籽 油135924花 生 油194038芝 麻 油143947大 豆 油162259玉 米 油152756葵花籽油141968牛油62293羊油57335猪油43449棕榈 油434412黄油563255、反式脂肪酸 反式脂肪酸的结构脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“

13、顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做 “反式脂肪酸”。 反式脂肪酸的作用食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂肪酸，这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，反式脂肪酸能升高 LDL-C，降低 HDL-C，增加患冠心病的危险性。 反式脂肪酸的来源反式

14、脂肪酸在自然食品中含量很少，人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的食品。凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常见的是烘烤食品 （饼干、面包等） 、沙拉酱，以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品，还有西式糕点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品包装上标注为“氢化植物油”、“植物起酥油”、 “人造黄油”、 “人造奶油”、 “植物奶油”、“麦淇淋”、“起酥油” ，其中都可能含有反式脂肪酸。（三）血脂异常膳食控制方案食物类别限 制 量选择品种减少或避免品种g/ 日肉类75g瘦猪、牛、羊肉肥肉、禽肉皮、加工肉制品去皮禽肉、鱼鱼子、鱿鱼、动物

15、内脏蛋类3-4 个/ 周鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄奶类250g脱脂或低脂牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食 用 油20g（2 平勺）菜子油、调和油、豆油、葵棕榈油、猪油、牛羊油、花子油、色拉油、调和油、奶油、鸡鸭油、黄油糕点甜食最好不吃油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕新鲜蔬菜400-500g深绿叶菜红黄色蔬菜新鲜水果100g各种水果加工果汁、加糖果味饮料食盐6g黄酱、豆瓣酱、咸菜谷类150-350g米、面、杂粮35g 或豆腐黄豆、豆腐、干豆150g 或豆腐干油豆腐、豆腐泡、素什锦豆制品等 45g第七节药物治疗一、调脂药物的分类 他汀类；贝特类；烟酸类；胆酸螯合剂；胆固醇吸收抑制剂；其

16、他。（一）他汀类他汀类药物经过12 年循证历程， 在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定。1、作用机制竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A 还原酶 （HMG-COA还原酶） ，使肝脏内源性胆固醇合成减少。2、降脂效果主要降低TC、 LDL-C，兼降 TG，轻度升高HDL-C。3、种类洛伐他汀 （美降之） ，辛伐他汀 （舒降之） ，普伐他汀 （普拉固） ， 阿托伐他汀 （立普妥） ，现代中药血脂康（主要成分洛伐他汀）。4、不良反应大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。严

17、重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解5、禁忌症 ：胆汁郁积和活动性肝病，妊娠。他汀类药物常用剂量和最大剂量项目名称阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量202010-20405-1010（ mg/日）最大剂量808080408020（ mg/日）1、根据我国 SFDA批准的各产品说明书2、国产血脂康：日（含洛伐他汀 10mg)说 明3、他汀类药物降低 TC和 LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性 , 但不是呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1 倍时，其降低 TC的幅度仅增加 5%，降低 LDL-C的幅度增加 7%。现有他汀降低LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量

18、 ( 标准剂量 )*药物名称剂量（ mg/d）LDL-C 降低（ %）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45说 明* 估计 LDL-C降低数据来自各药说明书（二）贝特类1、作用机制 ：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少VLDL在肝脏中的合成与分泌。2、降脂效果 ：主要降低TG ，升高 HDL-C ，轻度降低TC、 LDL-C3、种类 ：非诺贝特 （立平脂） 、苯扎贝特 （必降脂） 、吉非贝齐 （诺衡） 。4、不良反应 ：常见不良反应为消化不良、胆石症等；也可引起肝脏血清酶升高和肌病。5、禁忌症 ：严

19、重肾病和严重肝病。（三）烟酸类1、作用机制 ：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌。2、降脂效果 ：主要降 TG，兼降 LDL-C 和 TC，升高 HDL-C。3、种类 ：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）4、不良反应 ：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。5、禁忌证 ：慢性肝病、 严重痛风、 溃疡病、 肝毒性和高尿酸血症。（四）胆酸螯合剂1、作用机制 ：在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。2、降脂效果 ：主要降低TC和 LDL-C，不降 TG3、种类 ：考来烯胺 （消胆胺） 、

20、考来替泊 （降胆宁）4、不良反应 ：常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。（五）胆固醇吸收抑制剂1、作用机制 ：抑制胆固醇和植物固醇的吸收2、降脂效果 ：降低 TC 和 LDL-C3、种类 ：依折麦布4、不良反应 ：最常见的不良反应为头痛、恶心；少数患者有CK和转氨酶升高。（六）其他1、普罗布考 （丙丁酚） ：降低 TC、 LDL-C 和 HDL-C。2、 -3 脂肪酸：主要降低TG和轻度升高HDL-C，有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康、燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药的基础及临床研究资料所见甚少，安全性及实际疗效尚有待进一

21、步验证。（七）调脂药物的联合应用1. 他汀联合依折麦布协同调脂，依折麦布不增加他汀类的不良反应，联合治疗适用于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者。2. 他汀联合贝特能更有效降低LDL-C和 TG 水平及升高HDL-C 水平，但两者合用发生肌病的危险性增加。3. 他汀联合鱼油制剂治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。不宜长期服用较大剂量n-3 ，有增加出血的危险及增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入。（八）调脂药物的安全性监测需要药物治疗的血脂异常病人 服药前检查安全指标（ ALT正常上限 2 倍，暂不用药寻找原因） 服用降脂药物4-8 周时复查安全指标 若正常，复查 /3-6个月 若仍正

22、常，复查 /6-12个月（若系服药致 ALT或 AST正常上限 3 倍和 / 或 CK正常上限 5 倍，立即停药，并相应处理）第八节非药物治疗1.饮食控制：每日摄入胆固醇300mg，每日摄入碳水化合物占总能量的50%-65%。2. 控制体重： BMI m 2。3. 身体活动：每周 5-7 天。每次 30min 中等强度代谢运动。4. 戒烟、限制饮酒。第九节血脂化验单常用指标的意义1. TC：总胆固醇，代表血中所有的胆固醇，水平高低与年龄、性别、饮食习惯、遗传因素等有关。2. TG ：甘油三酯，代表血中所有甘油三酯的含量；TG 水平轻中度升高冠心病危险性增加；重度升高记性胰腺炎发生率增加。3.

23、LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇， LDL-C 升高时动脉粥样硬化的主要危险因素。4. HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，具有抗动脉粥样硬化作用。5. ApoA1 ：载脂蛋白 A1，与 HDL-C水平呈明显正相关。6. ApoB ：载脂蛋白 B, 与 LDL-C 水平呈明显正相关。7. Lp(a) ：脂蛋白 (a),ASCVD 的独立危险因素。血脂控制目标危险因素LDL-C（mmol/L）非 -HDL-C（mmol/L）低危、中危高危极高危注：LDL-C 基线值较高不能达目标值者， LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者， LDL-C 仍应降低 30%左右。血脂

24、异常临床诊断和治疗测试题1、以下关于血脂的陈述哪项是正确的（C）A血脂指的是血浆中的胆固醇B血脂指的是血浆中的甘油三酯C 血脂指的是血浆中包含的所有脂质D 血脂是血液中的乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（ LDL）和高密度脂蛋白（ HDL）。2、以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的（B）A极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高B低密度脂蛋白中胆固醇含量最高C高密度脂蛋白中胆固醇含量最高D低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高3、刘女士， 57 岁，TC：L；TG：L；HDL-C：L。刘女士血脂异常的类型是什么（D）A高胆固醇血症B高甘油三酯血症C低高密度脂蛋白血症D混合型血脂异常4、王先

25、生， 50 岁，TC：L；LDL-C：L；TG：L；HDL-C：L。王先生血脂异常的类型是什么 （A）A高胆固醇血症B高甘油三酯血症C低高密度脂蛋白血症D混合型血脂异常5、张先生， 69 岁，有糖尿病病史， TC：L；TG：L；HDL-C：L。张先生血脂异常的类型是什么 （B）A高胆固醇血症B高甘油三酯血症C低高密度脂蛋白血症D混合型血脂异常6、刘女士， 67 岁，患高血压 10 余年，未见其它异常。血脂检查结果：TC：L；LDL-C：L；TG：L；HDL-C：L。根据刘女士的情况，她10 年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么（A）A高危B中危C低危D不确定27、张先生， 50 岁，肥

26、胖（ BMI=m），未见其它异常。血脂检查结果：TC：L；LDL-C：L；HDL-C： L。根据张先生的情况，他10 年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么（B）A高危B中危C低危D不确定8、江女士， 53 岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果：TC：L；LDL-C：L：TG：L；HDL-C：L。根据江女士的情况，她10 年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么A高危B中危C低危D不确定9、李先生， 57 岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果： TC：L； LDL-C：L；TG：L；HDL-C：L。根据李先生的情况，他 10 年内发生心血管病的危险程度（危险分层）是什么 （A）A高危 B 中危 C 低危 D 不确定10、魏女士，30 岁，体检发现血清胆固醇升高， 未见其他异常。 TC：L；LDL-C：L；TG：L；HDL-C：L。根据魏女士的情况，她10 年内发生