老年高血压的诊断和治疗PPT

1、老年高血压的诊断和治疗一一 引言引言 我国已步入老龄社会，我国已步入老龄社会，60岁人口占岁人口占13.26%，65岁人口占岁人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。问题。 高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年

2、人群致死和致残的主要原危险，是老年人群致死和致残的主要原 因之一。因之一。二 老年高血压的定义老年高血压的定义1.年龄年龄 60岁岁2. 连续三次非连续三次非同日坐位血压同日坐位血压测定，测定，SBP140mmHg和和/或或 DBP90mmHg3. 排除假性和排除假性和继发性高血压继发性高血压4.4. 若收缩压若收缩压140 mmHg140 mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg90 mmHg，则定，则定义为老年单纯收缩期高血压（义为老年单纯收缩期高血压（ISHISH）三三 老年高血压的流行病学与防治现状老年高血压的流行病学与防治现状 Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，高血压心脏

3、研究显示，随着年龄增长，高血压（特别是（特别是ISH）的患病率增加。在年龄）的患病率增加。在年龄60岁的人群中，岁的人群中，27%的人患有高血压，其中的人患有高血压，其中20%为为2级高血压。在级高血压。在80岁岁左右的人群中，左右的人群中，75%患有高血压，其中患有高血压，其中60%为为2级高血压。级高血压。在年龄在年龄80岁的人群中，高血压的患病率岁的人群中，高血压的患病率90% 2002年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调万人营养与健康状况调查资料显示，我国查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群的患病率显

4、著高于中青年人群的患病率三三 老年高血压的流行病学与防治现状老年高血压的流行病学与防治现状 全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接心脏研究显示，随着年龄增长，接 受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄龄60岁、岁、6079岁和岁和80岁的人群中，血压控制岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：达标率分别为男性：38%、36%和和38%，女性：，女性：38%、28%和和23% 在我国，仅在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制的老年高血压

5、患者接受治疗，控制率仅为率仅为7.6%。四四 发病学特点发病学特点 大动脉的粥样硬化大动脉的粥样硬化当左心室收缩射血时主动脉不能有效地扩张，心当左心室收缩射血时主动脉不能有效地扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高，心室舒张时又无足够的弹性回缩，收缩压升高，心室舒张时又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低。舒张压正常或降低。四四 发病学特点发病学特点 外周血管阻力显著增高外周血管阻力显著增高器质性原因：增龄性改变器质性原因：增龄性改变-小动脉粥样硬化程度加小动脉粥样硬化程度加重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻力升高。重，管腔缩小甚至闭塞，

6、血管阻力升高。 功能性原因：衰老过程中，血管平滑肌对功能性原因：衰老过程中，血管平滑肌对受体的受体的反应性下降，而对反应性下降，而对受体的反应性却无明显变化，受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势。导致血管收缩占优势。四四 发病学特点发病学特点 血压调节机制障碍血压调节机制障碍老年人动脉粥样硬化使主动脉弓和颈动脉窦压力老年人动脉粥样硬化使主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的敏感性降低和窦房结功能减退，对体内感受器的敏感性降低和窦房结功能减退，对体内血压突然升降不能迅速作出反应。血压突然升降不能迅速作出反应。四四 发病学特点发病学特点 细胞外容量增加细胞外容量增加多数老年人高血压为低肾素型，由于

7、味觉问题，多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。五五 分型特点分型特点 1.SBP升高型（高血管阻力型）：升高型（高血管阻力型）：脉压大，达脉压大，达80mmHg，SBP 160mmHg ，DBP90mmHg ，此型约此型约占占65%以上；治疗上以血管扩张剂为主，一般不用利尿剂。以上；治疗上以血管扩张剂为主，一般不用利尿剂。2.DBP升高型（高血容量型）：升高型（高血容量型）：DBP 90mmHg ，SBP升高不明显，升高不明显，脉压较小脉压较小，多见于肥胖体型者，此型较少，多见于肥胖体型者，此型较少见；治疗上以钙拮抗剂和

8、利尿剂为主。见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主。3.混合型混合型（SBP和和DBP均升高）：占均升高）：占1/4，治疗上宜联合，治疗上宜联合用药。用药。六六 临床特点临床特点1.单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见脉压增大，脉压增大，DBP越低，危险性越大；与老年人大越低，危险性越大；与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，单纯收缩压升动脉弹性减退、顺应性下降有关，单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素。高也是心血管病致死的重要危险因素。2.血压波动大血压波动大易产生体位性低血压易产生体位性低血压；昼夜节律异常；昼夜节律异常；可随季节可随季节变化，冬季高，夏季低。变化，冬季高，夏季低。

9、六六 临床特点临床特点3. 靶器官并发症多靶器官并发症多与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层主动脉夹层与加速动脉粥样硬化与加速动脉粥样硬化有关的并发症：有关的并发症：冠心病、冠心病、TIA、脑梗死脑梗死、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄、周围血管病、周围血管病六六 临床特点临床特点 4.诊室高血压多见诊室高血压多见 又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。

10、因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。高血压。六六 临床特点临床特点5.隐匿性高血压不容忽视隐匿性高血压不容忽视 是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高，其心血管疾病和卒中的发病率和病死测血压升高，其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。易被漏诊并导致靶器官损害。六六 临床特点

11、临床特点6.警惕假性高血压警惕假性高血压 是是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。 Osler试验试验：将袖带充气超过收缩压将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压性高血压。确诊需动脉内直接测压。六六 临床特点临床特点7.需要排除继发性

12、高血压需要排除继发性高血压如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后高、原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。非非甾体类抗炎药、糖皮质激素等

13、药物因素也可导致甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物因素也可导致继继发性高血压发性高血压七七 治疗要点治疗要点 需要积极治疗需要积极治疗针对针对80岁以下的几组高血压大型临床试验均表明，岁以下的几组高血压大型临床试验均表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益。益。针对针对80岁以上的高血压采用降压药物治疗后，脑岁以上的高血压采用降压药物治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰的发生率明显下降，但心血卒中、心肌梗死、心衰的发生率明显下降，但心血管总死亡率未能降低。管总死亡率未能降低。七七 治疗要点治疗要点 降压降压目标目标老年患者降压治疗应强调收缩压达标，

14、不应过分关注老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义或强调舒张压变化的意义.收缩压收缩压150/90 mm Hg作为老年高血压患者的目标值，若能耐受可将血压进作为老年高血压患者的目标值，若能耐受可将血压进一步降低至一步降低至140/90 mm Hg以下。以下。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人老年人ISH的治疗。的治疗。七七 治疗要点治疗要点 降压降压目标目标对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议对

15、于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90 mm Hg，如耐受性良好，可继续降到，如耐受性良好，可继续降到140/90 mm Hg。对于年龄。对于年龄80岁且一般状况良好、能耐受降压的岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可将血压进一步降低到老年患者，可将血压进一步降低到130/80 mm Hg。对于。对于80岁合并靶器官损害的高龄患者，建议将岁合并靶器官损害的高龄患者，建议将140/90 mm Hg作为血压作为血压。七七 治疗要点治疗要点非药物治疗更有效非药物治疗更有

16、效单纯的限盐、戒酒、运动、减肥是各级高血压病单纯的限盐、戒酒、运动、减肥是各级高血压病患者的基本治疗方法患者的基本治疗方法基础治疗可减少降压药物的用量，减轻药物的不基础治疗可减少降压药物的用量，减轻药物的不良反应良反应七七 治疗要点治疗要点 药物治疗的特殊性药物治疗的特殊性不宜使用的药物不宜使用的药物 大剂量利尿剂、大剂量利尿剂、 受体阻滞剂、神经节阻滞剂甲基多受体阻滞剂、神经节阻滞剂甲基多巴、可乐宁、利血平巴、可乐宁、利血平七七 治疗要点治疗要点 药物治疗的特殊性药物治疗的特殊性小剂量开始，逐步增加到有效剂量，平稳降压小剂量开始，逐步增加到有效剂量，平稳降压;多药联合，逐步达标；多药联合，逐

17、步达标；因人而异，个体化治疗；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及重视家庭自测血压及24小时动态血压测量小时动态血压测量七七 治疗要点治疗要点合并疾病种类合并疾病种类降压目标及药物选择降压目标及药物选择冠心病冠心病血压控制目标为血压控制目标为140/90 mm Hg。如无禁忌证，首选。如无禁忌证，首选受体阻受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭慢性心力衰竭血压控制目标为血压控制目标为130/80 mm Hg，80岁以上高龄老年患者岁以上高龄老年患者140/90 mm H

18、g。若无禁忌证，首选。若无禁忌证，首选ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用不能耐受时可用ARB替代。替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平糖尿病糖尿病血压控制目标为血压控制目标为140/90 mm Hg，若能耐受可进一步降低。，若能耐受可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效长效CCB肾功能不全肾功能不全血压控制目标为血压控制目标为130/80 mm Hg，80岁以上高龄老年患者岁以上高龄

19、老年患者140/90 mm Hg。若无禁忌证首选。若无禁忌证首选ACEI或或ARB，可降低蛋白，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用襻利尿剂肾功能不全时选用襻利尿剂老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择七七 治疗要点治疗要点合并疾病种类合并疾病种类降压目标及药物选择降压目标及药物选择卒中卒中1.急性缺血性卒中发病急性缺血性卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持

20、续升高虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/110 mm Hg，可选择静脉降压药物缓慢降压（，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降小时降压幅度压幅度15%)，并严密观察血压变化，并严密观察血压变化2.准备溶栓治疗者，血压应控制在准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100 mm Hg以下以下3.急性脑出血患者血压急性脑出血患者血压180/100 mm Hg时应给予降压治疗，目时应给予降压治疗，目标血压为标血压为160/90 mm Hg4.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病病24小时后开始恢复使用降压

21、药物小时后开始恢复使用降压药物5.缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者应评估脑血管病变）患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为情况，血压控制目标为140/90 mm Hg6.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应慎，收缩压一般不应150 mm Hg老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择八八 心血管病危险因素的综合管理心血管病危险因素的综合管理 老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治疗特