直肠癌外科治疗进展

1、直肠癌外科治疗进展直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一， 其发病率居全球恶 性肿瘤第 3 位，居消化道恶性肿瘤第 2 位，约占结直肠癌总数的 60%-66.7%1，近年来的死亡率以及发病率呈现不断上升的趋 势。治疗直肠癌最主要的手段是采用外科手术。 随着人们对直肠 癌病理以及解剖知识认识的深入，以及各种手术器械的不断发 展，腹腔镜技术在直肠癌治疗应用方面获得广泛推广， 有效提高 了手术治疗的效果。 本文就直肠癌的外科治疗的现状与进展进行 综述。1 极限保肛手术极低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线 3 cm 以内的直肠癌， 由于其位于盆腔最深处，同时无腹膜覆盖，所以，手术的难度非 常大，而且手术治疗后复

2、发的机率非常大，可以达到 30%2。 经腹会阴联合切除术（APR是许多外科医生进行直肠癌治疗首 选的的治疗方式 3 ，不过，采用该项手术，患者的躯体会出现 很大变化， 且很容易出现并发症， 严重影响着患者生活质量 4 近年来，随着诊疗技术的不断进步，以及对直肠解剖、病理的再 认识，极低位直肠癌保肛手术率在逐年上升。 极低位直肠癌保肛 手术已经不是 能不能 的问题， 而是该不该 的问题， 但我们仍 需注意下面几个问题。1.1 直肠癌远切缘安全距离 低位直肠癌的远切缘问题伴随着直肠癌术式的演变， 也在不断地变化着。 100 多年前学者 Dixon 就已经提出了直肠癌经腹前切除术（ Dixon 手术

3、），术后，患者 的肛门得以保留。不过，由于学者 Grinnell5 曾提出， 直肠 癌远端侵犯5 cm原则，加上手术工具以及技术的限制，所以， 教科书明确规定直肠癌远端侵犯在78 cm以下就要进行 APR上个世纪后期经研究6-7发现，深切缘5 cm与2 cm,对患者 的生存率与局部复发率影响没有差异性， 无统计学意义。 所以远 端切缘至少要达到2 cm成为标准8。之后又有学者认为，地位 直肠癌的大部分患者往肛侧浸润性生长距离小于1 cm,也就是说远端切缘的长度只要 1 cm 就已经够了 9 。学者 Guillem 等 11 对 109例接受新辅助放疗的局部进展期直肠癌患者进行了 病理研究论证，

4、发现没有 1例的远端浸润大于1 cm，因而得出 结论,直肠癌患者接受新辅助放疗后其远切缘只要有 1 cm 就足 够。1.2 关于环周切缘 如果说远端切缘是决定直肠癌纵向切除 根治的主要标准，而环周切缘（CRM则是横向根治性的衡量标 准之一。 20世纪 80、90 年代,英国 Quirke 医生等12 对直肠 癌环周浸润与术后局部复发之间存在的关系进行了系统地研究, 并在此基础上提出了该概念。其含义为 直肠癌行标准TME术后 标本的周边切缘 ,即完全包绕直肠及其系膜的盆筋膜脏层,肿 瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间的最近距离, 其单 位以mn计算，CRM阳性在1 mm以内，它对直肠癌手术

5、后的局部复发性有着重要的影响 13 。国内相关的研究表明， 直肠癌尤其 是中低位直肠癌手术CRM日性组术后局部复发率明显高于 CRM阴 性组14-15。所以手术前以及手术后都非常有必要进行CRM佥测，包括手术后可能出现情况的预测， 以便选择最佳的手术方案。 当前，研究者认为要对CRMF0性进行预测，应该先进行新辅助化 疗，如果手术后，患者佥测的结果显示为阳性，那么就必须要进 行化疗或者而是放疗辅助治疗。 只有这样才可以提高患者术后的 生存率。1.3 保肛术式的演变与挑战 随着对肛门直肠解剖的深入研 究以及微创技术的发展， 低位直肠癌保肛术式越来越多， 包括经 括约肌间切除术( intersph

6、incteric resection ， ISR )、结肠 肛门吻合术(coloanal anastomosis , CAA)和经肛门局部切除 术等。 Rullier 等16 根据肿瘤与肛门括约肌的关系，低位直肠 癌可以分为四种，针对不同的类型应该要采取不同的手术方案。I型：肿瘤下缘与肛管直肠环的距离如果大于1 cm,应该首先考虑CAA术；H型：肿瘤下缘与肛管直肠环的距离如果小于1 cm,应该首先考虑使用部分经括约肌间切除(PISR),将肿瘤侧的部 分内括约肌切除,将全部外括约肌以及对侧部分内括约肌保留； 山型：如果肛门内括约肌被肿瘤侵犯，应该考虑使用完全经括约肌间切除术(TISR),切除内括

7、约肌完全，外括约肌保留；W型: 肿瘤侵犯肛提肌或者是肛门外括约肌，则应该首先考虑APR术。术后对患者的随访结果表明,在远处转移率、局部复发率、无病生存期以及总体生存期方面，CAA组与tISR和plSR组间差异没有统计学意义，不过APR组相对较差。这表示对于部分过去 认为只可以进行的APR手术的低位直肠癌患者，通过制定与其实 际情况相符合的手术后， 同样是可以进行保肛治疗的， 虽然目前 低位直肠癌的保肛率较以前有所提高，但是效果却并不理想。Denost 等18 在研究中发现， 39%的患者在接受 ISR 后会出现 一定程度的排便失禁，而 11%的患者为较严重的排便失禁，认为 导致术后肛门控便能力

8、不佳的主要因素是肿瘤的分期和吻合口 位置的高低。国内也有学者提出了拖出式直肠适形切除术 (pull-through conformal resection ， PTCR)， 即经腹部按 TME原则将直肠分离至括约肌间沟，再将肠管翻出肛门，在直视 下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后根据肿瘤位置设计切除线， 总体是从肿瘤侧斜行向上到达对侧， 使对侧远端保留更多的括约 肌、齿状线和肠壁，使用 25 号吻合器将近端结肠吻合在直肠保 留较多的一侧，使吻合口尽量远离齿状线 19 。术后随访发现， 造口还纳初期，患者肛门控便能力较差，但 1 年后，患者可控 制排便次数在13次/d，控便能力明显改善。2 盆腔

9、自主神经保护由于TME操作技术的规范化、标准化及手术器械的快速发 展，保肛手术已成为直肠癌手术的首选术式， 使得绝大部分患者 免于永久性腹部造口带来的极大痛苦。提高生存质量除保肛外， 术后性功能障碍问题越来越引人注目。 直肠癌根治术术后部分患者出现了性功能障碍及膀胱功能障碍， 其直接原因是术中盆腔的 自主神经遭到损伤，根据有关的数据统计显示，有7%- 70%勺患者出现排尿功能障碍的症状，有 25%- 100%男性患者出现部分甚 至是完全勃起功能障碍， 19%-59%的患者没有了射精功能， 可见 直肠癌根治术中进行盆腔自主神经保护（ PANP的重要意义，因 此应该要优先考虑使用 PANP艮治术。

10、有研究者依据切除盆腔神经程度的不同，PANP术可以分为种类型。侧方淋巴结转 移发生机率小的患者可以采用I型。腹膜返折以上的直肠癌患 者，有穿破肠壁现象或者淋巴结可能转移者应该使用H型，腹膜返折以下的直肠癌患者，单侧淋巴结有转移的嫌疑的应该选用山 型，该类型在手术中可以将侧神经保留。 腹膜返折以下呈环形生 长的直肠癌患者， 穿透直肠壁或疑有淋巴结转移， 应清扫行双侧 淋巴结， 不保留骨盆自主神经 20 。熟悉盆腔自主神经的分布和 走向是PANP术的前提，术中正确的解剖层次、术野清晰、神经 识别，是提高保护神经效果的关键。3 手术治疗进入腹腔镜手术时代目前腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术，

11、现有循证 医学研究也表明，腹腔镜结直肠癌手术安全性、可行性、肿瘤根 治性及近、 远期疗效均能达到与开腹手术相同的效果， 是一个安 全、有效的微创手术 21 。腹腔镜具有放大视野的效果，易于辨 认盆腔神经丛， 分离神经周围的结缔组织时采用如超声刀等对周 围组织热损伤更小、 止血效果又好的分离工具， 可达到更好的保护神经的效果 22 。此外，在腹腔镜下同期行肝转移癌切除术取 得良好效果， 证明腹腔镜同期手术是安全可行的， 而对于肝转移 灶位置特殊或较多不宜行腹腔镜下肝切除患者， 采取腹腔镜直视 下射频消融术等方法也可达到同期治疗的目的 23 。基于上述原 因，使得腹腔镜手术现已成为治疗直肠癌的主流技术。 熟练掌握 腹腔镜手术操作技术并达到开腹手术的根治效果，需要通过学 习、反复实践，即学习曲线。我们经