风湿性疾病的实验诊断

1、第十五章第十五章 风风湿性疾病的湿性疾病的实验诊实验诊断断 rheumatic diseases 前言：前言： 风湿性疾病风湿性疾病( rheumatic diseases,RA)是指一大是指一大类病因各不相同类病因各不相同, ,累及关节及其周围组织的疾病。累及关节及其周围组织的疾病。 与自身免疫关系密切，自身免疫导致器官损与自身免疫关系密切，自身免疫导致器官损伤或功能障碍伤或功能障碍。其疾病又称为自身免疫性疾病。其疾病又称为自身免疫性疾病。 自身免疫性疾病患者血循环中针对自身组织器自身免疫性疾病患者血循环中针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体成为自身抗体。官、细胞及细胞内成分的抗体成为自

2、身抗体。 多种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗体多种自身免疫性疾病都伴有特征性的自身抗体谱。患者血清中存在自身抗体是自身免疫病的特点谱。患者血清中存在自身抗体是自身免疫病的特点之一。有些自身抗体有高度特异性，一般形成一个之一。有些自身抗体有高度特异性，一般形成一个抗体谱，根据临床表现进行初筛或确诊。抗体谱，根据临床表现进行初筛或确诊。第一节第一节 概述概述 自身免疫病具以下特点：自身免疫病具以下特点：1. 起病与遗传和环境因素有关。2. 病变累及多个系统，是一组异质性疾病。3. 基本病理改变是血管和结缔组织的慢性炎症。4 .大多数呈慢性进行性反复发作的病程，以肌关节病变为主，对糖皮质激素的治

3、疗有一定反应。第二节 风湿性疾病常用的筛查试验 风湿性疾病患者当机体的免疫自稳受到破坏后，自身抗体和（或）自身致敏淋巴细胞攻击自身靶抗原和组织，产生免疫病理损伤和功能障碍引起自身免疫性疾病，该类免疫损伤主要表现为慢性炎性。检测炎性标志物可有效评估疾病活动性，监控疗效和判断预后。一一 常规检测试验常规检测试验 抗抗O O粘蛋白试验粘蛋白试验 链球菌溶血素链球菌溶血素O为粘蛋白，链球菌溶血素为粘蛋白，链球菌溶血素O与与肾小球基底膜、心内膜有交叉抗原性。检测抗肾小球基底膜、心内膜有交叉抗原性。检测抗O抗抗体可对风湿热及肾小球肾炎有诊断价值。体可对风湿热及肾小球肾炎有诊断价值。二二 常用筛查实验常用筛

4、查实验免疫系统将自身的细胞核成分作为抗原产生的抗体免疫系统将自身的细胞核成分作为抗原产生的抗体ANAANA性质主要是性质主要是IgGIgG，也有，也有IgMIgM、IgAIgA、IgDIgD无器官和属特异性，故用动物细胞核作为靶抗原无器官和属特异性，故用动物细胞核作为靶抗原现发现现发现2020余种，存在血清、胸水、关节液和尿液中余种，存在血清、胸水、关节液和尿液中（一）（一）抗核抗体（抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）抗核抗体抗核抗体 分类分类理化特性抗原分布部位抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗核仁抗体临床检测中通常分类方式：临床检测中通常分类方式：根据抗原的

5、化学名称命名，如抗dsDNA抗体、抗RNA、抗DNP抗体；以第一位检出该抗原的患者命名，如抗Sm、抗Ro、抗La；以相关疾病命名，如抗SSA、抗SSB抗体。抗核抗体谱抗核抗体谱常见的常见的ANAANA荧光图形及临床意义荧光图形及临床意义均质型 斑点型 核膜型(周边型) 核仁型 检测方法：常用间接免疫荧光法检测方法：常用间接免疫荧光法靶细胞：靶细胞：HEp-2细胞细胞（人喉癌）人喉癌） 高滴度见于高滴度见于SLE患患者，低滴度可见于者，低滴度可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。诱发的狼疮患者。 1. 均质型均质型 着色均匀，

6、与均质性相关的自身抗体主要有抗不着色均匀，与均质性相关的自身抗体主要有抗不溶性溶性DNP抗体、抗组蛋白抗体，也可抗抗体、抗组蛋白抗体，也可抗dsDNA。 2 2. .斑点型斑点型 细胞核内出现颗粒状荧光，多见于抗核糖体核蛋白细胞核内出现颗粒状荧光，多见于抗核糖体核蛋白颗粒抗体，如抗颗粒抗体，如抗Sm、抗、抗Ru、RNP及及抗抗SSB/La等抗体。等抗体。 见于见于MCTD、SLE、硬皮病及、硬皮病及SS等。等。 3 3. .核膜型核膜型 又称周边型。在细胞核的周边形成荧光环，又称周边型。在细胞核的周边形成荧光环，相关抗体有抗相关抗体有抗dsDNA。 主要见于主要见于SLE，特别是活动期特别是活

7、动期SLE。 4 4. .核仁型核仁型 荧光着色主要在核仁区，相关抗体是核仁特异的荧光着色主要在核仁区，相关抗体是核仁特异的低分子量低分子量RNA，抗，抗RNA聚合酶聚合酶-1，抗，抗U1RNP、抗、抗PM-Scl抗体。抗体。 主要见于硬皮病，也可见于雷诺现象，偶见于主要见于硬皮病，也可见于雷诺现象，偶见于SLE。 荧光图型分类对了解自身免疫性疾病的鉴别荧光图型分类对了解自身免疫性疾病的鉴别诊断具有指示作用，但要明确是哪一亚类的自身诊断具有指示作用，但要明确是哪一亚类的自身抗体必须做进一步的抗核抗体谱系的检测。抗体必须做进一步的抗核抗体谱系的检测。 由于细胞成分的复杂性，不同成分的抗原性由于细

8、胞成分的复杂性，不同成分的抗原性不同，产生多种类型的不同，产生多种类型的ANA，在众多类型中，某，在众多类型中，某种种ANA只在某一疾病中出现，成为诊断指标，在只在某一疾病中出现，成为诊断指标，在不同的自身免疫性疾病中出现不同的不同的自身免疫性疾病中出现不同的ANA的组合，的组合，可形成各种疾病或疾病亚群的特征性抗体谱。可形成各种疾病或疾病亚群的特征性抗体谱。 ANA检测在临床诊断与鉴别诊断中是一个检测在临床诊断与鉴别诊断中是一个很重要的筛选试验。很重要的筛选试验。ANA阳性者进一步检测各阳性者进一步检测各亚类亚类ANA抗体对明确诊断、临床分期、病情观抗体对明确诊断、临床分期、病情观察、预后及

9、治疗评价具有重要意义。察、预后及治疗评价具有重要意义。 未经治疗的未经治疗的SLE或或MCTD患者患者95%ANA阳性，阳性，故检测故检测ANA对对SLE有较大临床意义。有较大临床意义。（二） 类风湿因子(rheumatoid factor,RF)u正常人的阳性率可达正常人的阳性率可达3%5% IgM型型RF效价效价80u/ml并伴有严重的关节功能障并伴有严重的关节功能障碍时，提示预后不良。碍时，提示预后不良。IgG型型RF与滑膜炎、血管炎和关与滑膜炎、血管炎和关节的症状密切相关节的症状密切相关。IgA型型RF与关节炎症状的严重程度与关节炎症状的严重程度以及骨质破坏有显著的相关性以及骨质破坏有

10、显著的相关性。RF阳性不能确诊阳性不能确诊，阴性阴性不能排除不能排除RA，在其他的自身免疫性疾病中，在其他的自身免疫性疾病中RF可见升高可见升高。 （三）（三） 免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定Ig分为五型，临床常用免疫比浊法各种自身免疫性疾病都伴有自身Ig升高在先天性免疫缺陷病Ig下降。 （四）（四） 补体补体C3/C4C3/C4测定测定 采用透射比浊法和散射比浊法自动化测定采用透射比浊法和散射比浊法自动化测定 临床意义：临床意义：1 1. .免疫相关性疾病：如免疫相关性疾病：如SLESLE、R RA A、ASAS等因消耗而下降等因消耗而下降。2 2. .继发性补体含量显著降低的疾病：如冷球蛋白

11、血症继发性补体含量显著降低的疾病：如冷球蛋白血症。3 3. .高补体血症高补体血症: : 感染恢复期和某些恶性肿瘤，如心肌梗感染恢复期和某些恶性肿瘤，如心肌梗死、甲状腺炎、大叶性肺炎及死、甲状腺炎、大叶性肺炎及糖尿病等糖尿病等。对自身免疫病测定，补体作为参考三三 试验方法的选择及结果确认试验方法的选择及结果确认 间接免疫荧光作为经典的筛选方法，多数情况间接免疫荧光作为经典的筛选方法，多数情况下自身抗体升高，个别也可降低。如严重甲状腺炎，下自身抗体升高，个别也可降低。如严重甲状腺炎，腺体本身可起免疫吸附作用。有些自身免疫病是由腺体本身可起免疫吸附作用。有些自身免疫病是由针对自身抗原的致敏针对自身

12、抗原的致敏T细胞所致，这种患者体液查细胞所致，这种患者体液查不到自身抗体不到自身抗体。 自身免疫病大都由自身免疫病大都由、型超敏反应引起，型超敏反应引起，在在、型中补体消耗过多，型中补体消耗过多，型补体不变。型补体不变。第三节第三节 风湿性疾病常用的诊断试验风湿性疾病常用的诊断试验 自身抗体检测是诊断自身免疫性疾病的自身抗体检测是诊断自身免疫性疾病的一项重要手段，有时有交叉重叠现象。借助一项重要手段，有时有交叉重叠现象。借助其他试验和临床症状综合分析。其他试验和临床症状综合分析。 一、自身抗体检测 自身抗体与自身免疫性疾病的相关性（一）抗（一）抗dsDNA抗体抗体 最敏感方法是用马疫锥虫或绿蝇

13、膜虫最敏感方法是用马疫锥虫或绿蝇膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光检测。因作为抗原基质进行间接免疫荧光检测。因此生物含纯的此生物含纯的dsDNAdsDNA。 在诊断在诊断SLESLE有重要作用，且与疾病的有重要作用，且与疾病的活动性有关，故可监控疾病。活动性有关，故可监控疾病。 （二）抗（二）抗ENA抗体谱的检测抗体谱的检测 可提取核抗原（可提取核抗原（ENA），用盐水或磷酸盐缓冲液从），用盐水或磷酸盐缓冲液从细胞核中提取。属非组蛋白的核蛋白，为酸性蛋白抗细胞核中提取。属非组蛋白的核蛋白，为酸性蛋白抗原。由许多小分子原。由许多小分子RNA与各自对应的特定蛋白质组成与各自对应的特定蛋白质组成核糖核

14、蛋白颗粒，该组成使其各自的抗原性得以增强核糖核蛋白颗粒，该组成使其各自的抗原性得以增强。分子中不含。分子中不含DNA，主要包括，主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70抗原。不同的自身免疫性疾病可产生不同抗原。不同的自身免疫性疾病可产生不同的的ENA抗体。抗体。 检测方法有免疫印迹技术和斑点酶技术。检测方法有免疫印迹技术和斑点酶技术。 （1 1） 抗抗Sm(Smith)抗体抗体 抗抗Sm抗体仅发现于抗体仅发现于SLE患者中，是患者中，是SLE的血的血清标志抗体，已列入清标志抗体，已列入SLE的诊断标准。约的诊断标准。约30%40%的的SLE患者抗患者抗Sm抗体阳性，此抗体阴

15、性不能抗体阳性，此抗体阴性不能排除排除SLE的诊断。的诊断。 （2）抗核抗核RNP（nRNP）抗体）抗体 抗核抗核RNP（nRNP）抗体是诊断）抗体是诊断MCTD的重要血的重要血清学依据清学依据，因其抗原为含有因其抗原为含有U1RNA的核蛋白复合物，的核蛋白复合物，故而称为故而称为U1RNP.其在其在MCTD患者的阳性检出率可高患者的阳性检出率可高达达95%。抗。抗nRNP抗体无疾病特异性，在抗体无疾病特异性，在SLE、SS及及PM等自身免疫病中也可检出。等自身免疫病中也可检出。 由于由于Sm和和RNP是同一分子复合物（是同一分子复合物（RNA-蛋白质蛋白质颗粒）中的不同抗原位点，两种抗原具有

16、相关性，故颗粒）中的不同抗原位点，两种抗原具有相关性，故抗抗Sm抗体阳性常伴有抗抗体阳性常伴有抗RNP抗体阳性，单一的抗抗体阳性，单一的抗Sm抗体或抗抗体或抗RNP抗体阳性较少见。抗体阳性较少见。 (3) (3)抗抗SSARo抗体和抗抗体和抗SSBLa抗体抗体 二者是二者是SS患者最常见的自身抗体。前者检患者最常见的自身抗体。前者检出率高，后者特异性高，二者同时检出可提高出率高，后者特异性高，二者同时检出可提高对对SS的诊断率，在的诊断率，在SLE也可检测出。也可检测出。 (4) (4)抗抗Jo- -1抗体抗体 该抗体最常见于多发性肌炎该抗体最常见于多发性肌炎（PM）故又称）故又称PM-1抗体

17、，其检出有其特异性。抗体，其检出有其特异性。 (5) (5)抗抗Scl-70抗体抗体 几乎仅在进行性系统硬皮病（几乎仅在进行性系统硬皮病（PSS）患者中）患者中检出，其特异性高检出，其特异性高。 评价：评价：根据根据ENA抗原分子量及抗原特性抗原分子量及抗原特性不同，可用不同的免疫方法对这些自身抗体不同，可用不同的免疫方法对这些自身抗体进行检测。不同特性抗体在各种自身免疫性进行检测。不同特性抗体在各种自身免疫性疾病中的阳性率有明显差异，有些有很高的疾病中的阳性率有明显差异，有些有很高的特异性。对其进一步检测，在协助诊断和鉴特异性。对其进一步检测，在协助诊断和鉴别诊断自身免疫性疾病有重要意义。别

18、诊断自身免疫性疾病有重要意义。 (三三)抗抗CCP抗体测定抗体测定 抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽 （CCP ）抗体针对的丝集蛋白抗体针对的丝集蛋白中稀有氨基酸中稀有氨基酸-瓜氨酸是主要的抗原表位，用合成瓜氨酸是主要的抗原表位，用合成的环瓜氨酸肽作为抗原基质检测抗的环瓜氨酸肽作为抗原基质检测抗CCP抗体，敏感抗体，敏感性近性近80%，常用检测方法为，常用检测方法为ELISA。对。对RA的特异的特异性高达性高达96%。 （四）抗（四）抗AKAAKA抗体测定抗体测定 抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(AKA)(AKA)可称为抗丝集蛋白抗体可称为抗丝集蛋白抗体（AFAAFA）或抗角质层抗体（）或抗角质层抗体（AS

19、CAASCA）。）。AKAAKA主要见于主要见于类风湿关节炎，常用间接免疫荧光分析法。类风湿关节炎，常用间接免疫荧光分析法。AKAAKA阴性不能排除阴性不能排除RARA的诊断，与的诊断，与RFRF也不是平行出现。也不是平行出现。 （五）抗中性粒细胞胞质抗体测定（五）抗中性粒细胞胞质抗体测定 抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCAANCA）是一组从人中）是一组从人中性粒细胞胞质成份为靶抗原，与临床多种小血管炎性粒细胞胞质成份为靶抗原，与临床多种小血管炎性疾病密切相关的自身抗体。该抗体最早于性疾病密切相关的自身抗体。该抗体最早于19821982年年在坏死性肾小球肾炎患者血清中发现，现

20、已证实是在坏死性肾小球肾炎患者血清中发现，现已证实是系统性血管炎的血清标志抗体，对血管炎的诊断、系统性血管炎的血清标志抗体，对血管炎的诊断、分类及预后具有分类及预后具有较为重要意义。较为重要意义。ANCA临床意义：临床意义： 原发性小血管炎的特异性血管标志物。原发性小血管炎的特异性血管标志物。 最常见的疾病如韦格纳肉芽肿（最常见的疾病如韦格纳肉芽肿（WGWG）、原发性）、原发性局灶节段坏死性肾小球肾炎（局灶节段坏死性肾小球肾炎（IFSNGNIFSNGN）、新月形肾小）、新月形肾小球肾炎（球肾炎（NCGNNCGN）、结节性多动脉炎（）、结节性多动脉炎（PANPAN）。）。 其他疾病如继发性血管炎

21、、非血管炎性疾病、其他疾病如继发性血管炎、非血管炎性疾病、炎性溃疡、炎性溃疡、RARA、SLESLE及自身免疫性肝脏疾病等。及自身免疫性肝脏疾病等。 （六）抗磷脂抗体测定 抗磷脂抗体（APLA）测定是针对一组含有磷脂结构抗原物质的自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体（ACLA）、抗磷脂酸抗体（APAA）和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。 能引起机体产生能引起机体产生APLAPL抗体的靶抗原是血浆中的磷抗体的靶抗原是血浆中的磷脂结合蛋白，最常见的有脂结合蛋白，最常见的有2-2-糖蛋白糖蛋白、凝血酶原、凝血酶原或这些蛋白与心磷脂的复合物。这些抗原都含有磷或这些蛋白与心磷脂的复合物。这些抗原都含有磷脂基团，如心磷脂

22、、磷脂酸及磷脂酰丝氨酸等，因脂基团，如心磷脂、磷脂酸及磷脂酰丝氨酸等，因其化学结构中的磷脂酰基侧链携带的化学基团不同其化学结构中的磷脂酰基侧链携带的化学基团不同，使其抗原性各异，刺激机体产生不同的抗磷脂抗，使其抗原性各异，刺激机体产生不同的抗磷脂抗体。体。APLAAPLA 抗磷脂抗体可与内皮细胞或血小板膜上的磷抗磷脂抗体可与内皮细胞或血小板膜上的磷脂结合，破坏细胞的功能，使前列环素的释放减脂结合，破坏细胞的功能，使前列环素的释放减少、血小板粘附凝集功能增强，是构成血液的高少、血小板粘附凝集功能增强，是构成血液的高凝状态、引起血栓形成的重要因素。凝状态、引起血栓形成的重要因素。APLAPL抗体与

23、红抗体与红细胞结合，在补体参与下，可致红细胞膜破裂发细胞结合，在补体参与下，可致红细胞膜破裂发生溶血性贫血。生溶血性贫血。 抗心磷脂抗心磷脂ACLACL抗体阳性或持续升高与患者的抗体阳性或持续升高与患者的动静脉血栓形成、血小板减少、反复自发性流动静脉血栓形成、血小板减少、反复自发性流产及神经系统损伤为特征的多系统受累的抗磷产及神经系统损伤为特征的多系统受累的抗磷脂综合征（脂综合征（APSAPS）密切相关。）密切相关。 （七）抗平滑肌抗体（七）抗平滑肌抗体 抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（ASMA）用间接免疫荧光分析）用间接免疫荧光分析检测，是自身免疫性肝炎的血清标志抗体。在肝外检测，是自身免疫性肝

24、炎的血清标志抗体。在肝外性胆汁阻塞、药物诱发性肝病、急性病毒性肝炎及性胆汁阻塞、药物诱发性肝病、急性病毒性肝炎及肝细胞癌患者中检出率下降肝细胞癌患者中检出率下降，可作为鉴别诊断。，可作为鉴别诊断。 二二、 淋巴细胞免疫表型检测淋巴细胞免疫表型检测 强直性脊柱炎与强直性脊柱炎与HLA-B27关系密切，通常关系密切，通常采用流式细胞法检测淋巴细胞上的采用流式细胞法检测淋巴细胞上的HLA-B27表表达。现已为临床上常规检查，特异性高。达。现已为临床上常规检查，特异性高。第四节第四节 常见风湿性疾病的实验诊断常见风湿性疾病的实验诊断一、一、类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）RARA是一种慢性、反复

25、发作、主要累及关节部位的系是一种慢性、反复发作、主要累及关节部位的系统性炎症疾病。统性炎症疾病。发病率发病率1%1%3%3%，女：男，女：男 为为3:13:1。RARA患者患者Th1Th1与与Th2Th2比例改变，比例改变，Th1Th1产生产生细胞因子介导炎症反应。细胞因子介导炎症反应。1 1. .主要免疫学特征主要免疫学特征 血清和滑膜液中存在血清和滑膜液中存在RFRF受累滑膜液受累滑膜液淋巴细胞和活化的巨噬细胞浸润淋巴细胞和活化的巨噬细胞浸润, ,局部局部产生产生TNF-TNF-和其他炎症前细胞因子。和其他炎症前细胞因子。2 2. .主要的主要的自身自身抗体抗体 ANAANA、RFRF明显

26、升高，但不具有特异性明显升高，但不具有特异性近年来新发现的自身抗体有抗近年来新发现的自身抗体有抗CCPCCP抗体、抗角蛋白抗体、抗角蛋白抗体、抗抗体、抗RA33RA33抗体、抗核周因子抗体、抗抗体、抗核周因子抗体、抗型胶型胶原抗体和抗原抗体和抗SaSa抗体抗体。二、系统性红斑狼疮（二、系统性红斑狼疮（SLESLE） 主要免疫学特征主要免疫学特征存在抗多种细胞核抗原的抗体，包存在抗多种细胞核抗原的抗体，包 括抗括抗dsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗SmSm抗体等；同抗体等；同时存在多种其他自身抗体，如抗时存在多种其他自身抗体，如抗 核糖体抗体；活动期血清补体降核糖体抗体；活动期血清补体降低；免

27、疫球蛋白和补体沉积在肾和低；免疫球蛋白和补体沉积在肾和皮肤皮肤- -表皮交界处。表皮交界处。SLE明显的实验室特征是产生对细胞核成分的自身抗体，包括明显的实验室特征是产生对细胞核成分的自身抗体，包括ssDNA、dsDNA、组蛋白、小核糖核蛋白和、组蛋白、小核糖核蛋白和SSA等等。三、干燥综合征（三、干燥综合征（SSSS） 以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺，具有高度淋巴以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺，具有高度淋巴 细胞浸润为特征的慢性自身免疫性炎症性疾病。细胞浸润为特征的慢性自身免疫性炎症性疾病。 分为原发性和继发性，可继发于分为原发性和继发性，可继发于RARA、SLESLE。 最常产生口干和眼干等临

28、床症状。最常产生口干和眼干等临床症状。主要免疫学特征主要免疫学特征CD4CD4+ +T T细胞和细胞和B B细胞浸润唾液腺和泪腺；血清中抗细胞浸润唾液腺和泪腺；血清中抗核抗体多为阳性，主要是核抗体多为阳性，主要是SSASSA和和SSBSSB；90%90%以上患者以上患者多克隆免疫球蛋白水平明显升高；呈多克隆免疫球蛋白水平明显升高；呈HLAHLA连锁遗传。连锁遗传。因病，老人的牙齿受损严重 因病，老人的牙齿受损严重 四、强直性脊柱炎（四、强直性脊柱炎（ASAS）以骶髂关节及中轴关节病变为特征以骶髂关节及中轴关节病变为特征的病因不明的慢性炎性脊柱关节病。的病因不明的慢性炎性脊柱关节病。临床表现为脊柱和外关节炎，青壮临床表现为脊柱和外关节炎，青壮年男性发病多见，有家族史。年男性发病多见，有家族史。主要免疫学特征：主要免疫学特征：HLA-B27HLA-B27高达高达90%90%；血清中抗核；血清中抗核抗体阴性；血清中抗体阴性；血清中RARA阴性；活动阴性；活动期患者有多克隆免疫球蛋白水平的明期患