湖南省新型农村合作医疗省级即时结报结算基金运行管理(李京江)

1、LOGO新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理基金运行管理体系基金运行管理体系适应新农合制度适应新农合制度管理基本管理基本要求要求基金管理基金管理概述概述基金管理基金管理概述概述基金运行基金运行管理管理省级新农合省级新农合即时结报运即时结报运行管理行管理结算基金结算基金财务管理财务管理基金风险及基金风险及防范管理防范管理 新型农村合作医疗制度:l 政府组织、引导、支持l 农民自愿参加l 个人、集体、政府等多方筹资l 大病统筹为主的农民基本医疗保障制度 l 是全民基本医疗保障体系的重要组成部分 新农

2、合基金的运行管理则是新农合制度运行管理中的重要内容，关系到新农合制度平稳、持续运行，规范基金运行和加强基金财务管理，对确保基金安全、防范基金风险具有十分重要的作用。基金管理概述01011.1基金概念1.2基金管理的原则1.1 1.1 基金概念： 新新农合基金是农合基金是以实现新农合制度目标服务的以实现新农合制度目标服务的、根据根据新农合制度的相关政策筹集新农合制度的相关政策筹集起来的资金，是新农合制度起来的资金，是新农合制度运行的资金保障和基本前提运行的资金保障和基本前提。 新新农合省级结算基金是指省级财政部门根据有关规农合省级结算基金是指省级财政部门根据有关规定从定从各各统筹县统筹县市区新农

3、合财政补助基金中归集市区新农合财政补助基金中归集设立的，设立的，用于参合农民在用于参合农民在省级新农合定点医疗机构省级新农合定点医疗机构医药费用即时医药费用即时结报的专项资金，是实现新农合省级即时结报的必要条结报的专项资金，是实现新农合省级即时结报的必要条件。件。 1.2 1.2 基金管理的原则：专款专用专款专用专户储存专户储存单独核算单独核算先筹后用先筹后用 先筹后用先筹后用: 合作医疗基金必须根据规定的筹资渠道，在取得资金后，方能安排使用。 基金筹集主要包括以下几个来源：中央财政中央财政补助，省、市、县三级财政补助，农民个人缴费和其他筹资补助，省、市、县三级财政补助，农民个人缴费和其他筹资

4、1.2 1.2 基金管理的原则：先筹后用先筹后用 必须必须单独设立银行账户进行管理和核算单独设立银行账户进行管理和核算; 必须必须存储在指定的国有商业银行开设的账户中存储在指定的国有商业银行开设的账户中; 所有资金必须实行专户管理，不得游离于专户之外所有资金必须实行专户管理，不得游离于专户之外; 只能在若干规定的账户内封闭运行。只能在若干规定的账户内封闭运行。1.2 1.2 基金管理的原则：先筹后用先筹后用专户储存专户储存 基金必须按照有关基金专门的会计核算办法进行独立的会基金必须按照有关基金专门的会计核算办法进行独立的会计核算，按照湖南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行计核算，按照湖南省新型

5、农村合作医疗基金会计核算暂行办法对基金进行会计核算。办法对基金进行会计核算。 新农合省级结算基金按照湖南省财政厅、湖南省卫生厅新农合省级结算基金按照湖南省财政厅、湖南省卫生厅关于湖南省新型农村合作医疗省级结算基金相关业务会计核关于湖南省新型农村合作医疗省级结算基金相关业务会计核算处理方法的通知的相关规定进行会计核算。算处理方法的通知的相关规定进行会计核算。1.2 1.2 基金管理的原则：先筹后用先筹后用单独核算单独核算 合作医疗基金的使用必须按规定的用途和使用范围安排支合作医疗基金的使用必须按规定的用途和使用范围安排支出，支出不得超过基金规模，保证基金使用的合理、合法出，支出不得超过基金规模，

6、保证基金使用的合理、合法。基金只能用于按规定支付给参合对象的门诊、住院、大病补基金只能用于按规定支付给参合对象的门诊、住院、大病补偿等医疗费用的补助。结算基金只能用于参合患者在省级定偿等医疗费用的补助。结算基金只能用于参合患者在省级定点医疗机构的住院补偿和农村重大疾病救治病种的费用补偿。点医疗机构的住院补偿和农村重大疾病救治病种的费用补偿。1.2 1.2 基金管理的原则：先筹后用先筹后用专款专用专款专用新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理基金运行管理体系基金运行管理体系适应新农合制度适应新农合制度管理基本管理基本要求要求基金管理基金管理概述概述基金管理基金管理概

7、述概述基金运行基金运行管理管理省级新农合省级新农合即时结报运即时结报运行管理行管理结算基金结算基金财务管理财务管理基金风险及基金风险及防范管理防范管理基金运行管理02021.1参合筹资情况1.2基金使用情况1.3补助受益情况1.4医疗费用与病员资金流向l基金封闭运行管理基金封闭运行管理l封闭运行管理的主要内容封闭运行管理的主要内容l封闭运行管理封闭运行管理的模式的模式2.1基金封闭运行管理基金封闭运行管理（湘财社（湘财社200518号）规定基金号）规定基金“必须开设必须开设财政专户，实行收支两财政专户，实行收支两条线管理条线管理” 基金收入户基金收入户基金财政专户基金财政专户基金支出户基金支出

8、户 2.2基金运行管理的主要内容基金运行管理的主要内容 一是一是指指通过各种渠道筹集来的资金实行财政专户管理，有通过各种渠道筹集来的资金实行财政专户管理，有效控制基金的使用计划和用途效控制基金的使用计划和用途。 二是二是指指基金只能在财政部门、代理银行、经办机构、定点基金只能在财政部门、代理银行、经办机构、定点医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得流向医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得流向其他地方的工作制度其他地方的工作制度； 三是三是指指基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划转只能使用银行票据，而不得使用现金的运行状态转只

9、能使用银行票据，而不得使用现金的运行状态。2.3基金封闭运行管理的模式基金封闭运行管理的模式各级财政补助各级财政补助县市区财政局县市区财政局 基基金财政专户金财政专户县市区基金收入户县市区基金收入户或乡镇财政所或乡镇财政所农民个人缴费农民个人缴费市、县、乡、村级定市、县、乡、村级定点医疗机构点医疗机构参合农民个人参合农民个人县市区管理经办机构县市区管理经办机构基金支出户基金支出户基金收支两条线、财政专户管理划拨汇缴缴拨即时结报审核结算省级即时结报省级即时结报基金财政专户基金财政专户省级即时结报省级即时结报基金支出户基金支出户省级级定点医疗机构省级级定点医疗机构即时结报审核结算计划拨付计划拨付归

10、集费用补偿基金实行财政专户管理、收支两条线的运行模式（图基金实行财政专户管理、收支两条线的运行模式（图1）新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理基金运行管理体系基金运行管理体系适应新农合制度适应新农合制度管理基本管理基本要求要求基金管理基金管理概述概述基金管理基金管理概述概述基金运行基金运行管理管理省级新农合省级新农合即时结报运即时结报运行管理行管理结算基金结算基金财务管理财务管理基金风险及基金风险及防范管理防范管理省级新农合即时结报运行管理03031.1参合筹资情况1.2基金使用情况1.3补助受益情况1.4医疗费用与病员资金流向l省级新农合即时结报概念l我省在省

11、级定点医疗机构开展即时结报工作的动因l开展省级即时结报工作的政策依据l新农合省级定点医疗机构即时结报工作运行管理模式l省级即时结报工作参与主体的主要权利（职责）和义务l新农合省级定点医疗机构即时结报工作业务流程管理要求l湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报审核结算流程图 2009年年6月，卫生部下发的月，卫生部下发的卫生部关于在省级和设区市级卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见（卫农卫发（卫农卫发200962号）文件明确：号）文件明确：“在省级和设区市级新型在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗

12、机构开展即时结报工作，是指参合农民在农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。”3.1 3.1 省级新农合即时结报概念3.1 3.1 省级新农合即时结报概念 2012年年9月，结合我省实际和新农合管理工作需要，省卫生厅、月，结合我省实际和新农合管理工作需要，省卫生厅、省财政厅下发了

13、省财政厅下发了湖南省卫生厅湖南省卫生厅 湖南省财政厅关于印发湖南省财政厅关于印发的通知的通知（湘卫合医发（湘卫合医发20123号）文件，该文号）文件，该文件明确：件明确：“即时结报工作是指参合农民在省级定点医疗机构住院即时结报工作是指参合农民在省级定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应结算给农民的治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应结算给农民的新农合住院补偿费用，再由定点医疗机构与省卫生厅新型农村合新农合住院补偿费用，再由定点医疗机构与省卫生厅新型农村合作医疗结算中心（以下简称省新农合结算中心）定期结算的过作医疗结算中心（以下简称省新农合结算中心）定期结算的过程。

14、程。”I.参合参合农民获得农民获得补偿补偿手续繁杂手续繁杂和和医疗机构补偿结算医疗机构补偿结算资金资金给付问题较多。给付问题较多。II.现行现行省级新农合省级新农合补偿补偿政策不统一政策不统一。III. 省级省级定点医疗机构监管措施难以到位定点医疗机构监管措施难以到位。IV. 防范防范参合农民恶意套取新农合资金的行为有难度。参合农民恶意套取新农合资金的行为有难度。3.2 3.2 我省在省级定点医疗机构开展即时结报工作的动因 开展新农合省级即时结报工作既是贯彻落实国开展新农合省级即时结报工作既是贯彻落实国家家“十二五十二五”期间深化医药卫生体制改革规划，健全期间深化医药卫生体制改革规划，健全医疗

15、保障体制，推进公立医院改革，创新新农合管医疗保障体制，推进公立医院改革，创新新农合管理机制要求具有重要意义，也是省卫生厅今年向社理机制要求具有重要意义，也是省卫生厅今年向社会公开承诺实施会公开承诺实施“十大卫生惠民措施十大卫生惠民措施”之一。为方便之一。为方便参合农民住院补偿，提高新农合基金效益和管理效参合农民住院补偿，提高新农合基金效益和管理效率，国家和省相继出台了开展新农合即时结报工作率，国家和省相继出台了开展新农合即时结报工作的政策文件，这些文件既是我省开展省级即时结报的政策文件，这些文件既是我省开展省级即时结报工作的政策依据，更是国家和省推行新农合即时结工作的政策依据，更是国家和省推行

16、新农合即时结报工作的政策要求。报工作的政策要求。3.3 3.3 我省开展省级即时结报工作的政策依据l 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发201220号）明确提出“基本实现参保人员统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算”的要求。 卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见机构开展即时结报工作的指导意见（卫农卫发200962号）中明确提出了开展新农合省级即时结报工作目标，并指出是落实医药卫生体制改革精神的重要体现。l 卫生部 财政部 民政部关于做好关于做好2012年新型农村合作

17、医疗工年新型农村合作医疗工作的通知作的通知（卫农卫发201236号）要求在已经基本实现县、乡两级医疗机构就医即时结报的基础上，全面推行新农合省级、市级定点医疗机构即时结报工作。3.3 3.3 我省开展省级即时结报工作的政策依据l 湖南省卫生厅关于加快推进新农合省市级定点医疗机构即时关于加快推进新农合省市级定点医疗机构即时结报工作的意见结报工作的意见（湘卫合医发20107号）明确提出在我省开展新农合省市级定点医疗机构即时结报工作的规划要求。l 2011年9月，省编办湘编办函201130号文件正式批复省卫生厅同意成立“湖南省卫生厅新型农村合作医疗结算中心”，为我省开展新农合省级定点医疗机构即时结报

18、工作提供了组织机构保障。l 今年2月20日全省省卫生工作会议在长沙召开。为了让群众享受更多卫生改革发展带来的实惠，省卫生厅今年向社会公开承诺实施“十大卫生惠民措施”，其中在省级定点医疗机构实现参合农民医疗费用实行即时结报是惠民措施的主要内容之一。3.43.4我省新农合省级定点医疗机构即时结报工作运行管理模式县市区财政专户县市区财政专户 省级结算财政专户省级结算财政专户省级结算支出户省级结算支出户县市区农合办县市区农合办省级结算中心省级结算中心省级定点医疗机构省级定点医疗机构参合农民拨付拨付支付令支付令补偿费用补偿费用清算清算申报申报结算结算转诊申请转诊申请住院就医住院就医补偿兑付补偿兑付基金基

19、金计提计提转诊审批转诊审批基金基金预拨预拨利息利息参合农民参合农民-01定点医疗机构定点医疗机构-02县级新农合管理经办机构县级新农合管理经办机构-03省新农合结算中心省新农合结算中心-04省级卫生行政管理部门省级卫生行政管理部门-053.53.5新农合省级即时结报工作参与主体的主要新农合省级即时结报工作参与主体的主要权利权利和义务（职责）和义务（职责）省级财政部门省级财政部门-06 3.6 3.6 省级定点医疗机构即时结报工作业务流程管理要求点击此处添加幻灯主标题l1 转诊及入院登记管理l2 住院医疗服务管理l3 住院医药费用补偿政策l4 出院审核结算管理l 5 住院补偿金结算申报管理l1

20、基金管理概l1 基金管理概述l 6 审核支付管理l 7 补偿结算资金清算管理l8 监督考核管理l9 即时结报信息化管理湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报审核结算流程图诊断参合患者符合住院指证，办理住院登记手续住院就医管理办理出院手续特殊慢性病门诊、外伤及意外伤害、住院分娩的参合患者回参合所在地经办机构申请办理补偿。结算参合患者住院费用，垫付参合患者住院补偿费用，参合患者支付个人自付医疗费用。申报参合农民住院医药费用补偿结算资金定点医疗机构应严格查验参合患者相关证件与信息系统中的参合信息核对，确认参合身份。对未办理电子转诊的参合患者，应告知办理转诊申请。参合患者住院期间，相关科室医护人员应再次

21、核对其身份信息，确认参合身份后，将该参合患者入院相关信息录入新农合省级信息平台。严格遵守新农合政策和服务协议，规范诊疗服务行为。定点医疗机构进行初审，按照省级定点的医疗机构住院费用补偿政策实时结算并垫付报销费用，办理出院实时结报手续。设立定点医疗机构实时结报服务窗口。结算并垫付参合患者住院费用报销费用，并打印住院医疗费用补偿审批单，由参合患者签字确认。完备新农合参合患者住院手续，每份住院医疗费用补偿审批单由相关审核人员签字。按月向省新农合结算中心申报参合患者住院医药费用结算。申报参合农民住院医药费用补偿结算资金时应提交相关材料。完备补偿资金申报结算手续。新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合

22、省级即时结报结算基金运行管理基金运行管理体系基金运行管理体系适应新农合制度适应新农合制度管理基本管理基本要求要求基金管理基金管理概述概述基金管理基金管理概述概述基金运行基金运行管理管理省级新农合省级新农合即时结报运即时结报运行管理行管理结算基金结算基金财务管理财务管理基金风险及基金风险及防范管理防范管理结算基金财务管理04041.1参合筹资情况1.2基金使用情况1.3补助受益情况1.4医疗费用与病员资金流向 为为保证农村合作医疗制度稳健运行，加强新农合基金管理，保证农村合作医疗制度稳健运行，加强新农合基金管理，省财政厅、卫生厅制定了湖南省新型农村合作医疗基金财务管省财政厅、卫生厅制定了湖南省新

23、型农村合作医疗基金财务管理办法（试行），以此，省财政厅制定了湖南省新型农村合理办法（试行），以此，省财政厅制定了湖南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法。在此基础上，为加强省级即时作医疗基金会计核算暂行办法。在此基础上，为加强省级即时结报的财务管理工作，省财政厅、省卫生厅制定了湖南省新型结报的财务管理工作，省财政厅、省卫生厅制定了湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构即时结算结算基金财务管理暂行农村合作医疗省级定点医疗机构即时结算结算基金财务管理暂行办法和下发了关于湖南省新型农村合作医疗省级结算基金相办法和下发了关于湖南省新型农村合作医疗省级结算基金相关业务会计核算处理方法的通知。关业务会计

24、核算处理方法的通知。 4.1 4.1 结算基金财务管理的任务和目的 湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构即时结算结算基金财务管理暂行办法即时结算结算基金财务管理暂行办法，结算基金财务管理的内容：认真贯彻执行国家及省有关认真贯彻执行国家及省有关法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用结算法律、法规和方针、政策，合理筹集和使用结算基金；建立健全财务管理办法，组织落实结算基基金；建立健全财务管理办法，组织落实结算基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映结金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映结算基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督算基金收支状况；严格遵守

25、财经纪律，加强监督和检查，确保结算基金的安全。和检查，确保结算基金的安全。4.2 4.2 结算基金财务的管理原则 各县市区归集的结算基金全部纳入省级财政省级财政专户专户，实行“”管理原则。4.3 4.3 结算基金财务管理的内容u结算基金结算基金归集归集u结算基金结算基金支付支付u结算基金审核结算基金审核结算结算u结算基金往来结算基金往来管理管理u结算基金结算基金清算清算u结算基金财务结算基金财务报告报告u监督与监督与检查检查新农合省级即时结报结算基金运行管理新农合省级即时结报结算基金运行管理基金运行管理体系基金运行管理体系适应新农合制度适应新农合制度管理基本管理基本要求要求基金管理基金管理概述

26、概述基金管理基金管理概述概述基金运行基金运行管理管理省级新农合省级新农合即时结报运即时结报运行管理行管理结算基金结算基金财务管理财务管理基金风险及基金风险及防范管理防范管理基金风险及防范管理基金风险及防范管理05051.1参合筹资情况1.2基金使用情况1.3补助受益情况1.4医疗费用与病员资金流向A. 基金基金风险风险B. 基金透支风险及防范基金透支风险及防范管理管理C. 基金损失基金损失风险风险D. 基金损失防范基金损失防范管理管理5 5.1 .1 基金风险 风险风险是指遭受损失是指遭受损失(损害损害)的一种可能性。对个人而言，是的一种可能性。对个人而言，是指收入、财产、精神以及生命遭受损失

27、指收入、财产、精神以及生命遭受损失(损害损害)的可能性；对的可能性；对经济组织来说，是指收入、资产经济组织来说，是指收入、资产(有形和无形有形和无形)遭受损失以至遭受损失以至破产的可能性破产的可能性。u 基金基金风险风险:基金的风险是指合作医疗基金发生损失甚至由此 造成新农合制度运行失败的可能性u 基金风险的基金风险的种类种类: 基金透支风险和基金损失风险5.2 5.2 基金透支风险及防范管理 根据财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金管财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金管理意见理意见（财社200496号）精神，结合我省实际，省财政厅、卫生厅联合制定了湖南省新农合风险基金管

28、理办法（湘财社200623号），对风险基金管理作了具体要求。新农合基金应保持收支平衡，风险基金作为专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。5.3 5.3 基金损失风险 基金基金按其实际运行过程，主要可分为归集、存储和支付按其实际运行过程，主要可分为归集、存储和支付三个环节三个环节。 结算结算基金归集基金归集环节环节: 结算结算基金存储基金存储环节环节: 就医环节就医环节: 结算基金支出环节结算基金支出环节: 医疗服务环节医疗服务环节 报销报销审核审核环节环节 补偿补偿结付环节结付环节5.3 5.3 基金损失风险就医环节： 冒名顶替、未参合农民用假证就医、未

29、按规定办理 转诊审批导致无序就医医疗服务环节：医疗机构提供过度服务、挂床住院现象、将应的自 费药品、检查项目或病种人为转成可报销报销审核环节：审核不严、审核人员违纪、技术性差错补偿结付环节：结付期限过长或延期结付，县外、省外住院的参合 对象冒名顶替、出具虚假发票、证明材料套取合作 医疗资金，定点医疗机构采取虚报住院或医少多报 等手段套取基金5.4 5.4 基金损失防范管理 结算基金归集、存储环节的风险结算基金归集、存储环节的风险防范防范： 加强基金专户管理: 加强对基金流向的控制: 基金管理部门和单位要建立健全严格的工作流程和内部牵制制度: 加强监督管理: 结算基金支出环节的风险结算基金支出环

30、节的风险防范防范：I.切实加强参合农民异地就医的参合、转诊和身份审核工作管理:u 参合信息管理u 就医转诊管理u 严格参合患者身份审核5.4 5.4 基金损失防范管理II.定点医疗机构要切实做好即时结报的诊疗服务工作（1/2)III. :u定点医疗机构要加强新农合相关政策宣传，在参合患者入院时，相关病室须向参合患者提供湖南省新农合省级定点医疗机构住院即时结报须知，明确告知即时结报相关政策、参合患者和定点医疗机构的权利和义务等。u定点医疗机构应规范参合患者住院管理，在病人一览表中有明确标示，在参合患者住院通知单上加盖“新农合”印章或在电子住院通知单上进行标注，以便于识别。5.4 5.4 基金损失

31、防范管理II.定点医疗机构要切实做好即时结报的诊疗服务工作(2/2):u定点医疗机构要严格遵守新农合政策和服务协议，规范诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医药费用不合理增长。u因病情需要，定点医疗机构使用新农合目录外用药、不予补偿和部分纳入补偿的诊疗项目或耗材时，应履行告知义务，须征得参合患者本人或其家属同意并经签字认可后方可实施，否则所产生的费用由定点医疗机构承担。5.4 5.4 基金损失防范管理III. 建立健全定点医疗机构医疗费用控制监管机制:u一是即时结报实行计算机信息化管理，实现新农合信息在线审核、网上结算、实时监控，将有效规范省级定点医疗机构的医疗服务行为。u省新农合结算中心与各定点医疗机构签订新农合即时结报医疗服务协议，建立和完善考核、评价指标体系和标准，加强对医疗服务和医药费用的监督管理。u建立和完善考核工作制度，定期或不定期对各定点医疗机构即时结报工作落实情况进行检查考核，确保对定点医疗机构监管措施落实到位。5.4 5.4 基金损失防范管理IV. 加强基金监督管理机制: 建立社会监督制度，做到公开、公平、公正。建立举报制度，在管理经办机构、定点医疗机构的显著位置设立举报箱，公布举报电话，对群众反映的问题和举报的人和事及时进行调查和处理，并将