青光眼手术治疗进展

1、青光眼手术治疗进展8实用医院临床杂志2010年11月第7卷第6期青光眼手术治疗进展葛坚,白玉婧(中山大学中山眼科中心,眼科学国家重点实验室,广东广州510060)【摘要】手术是中国青光眼防治中最基本的治疗手段之一.青光眼手术治疗进展大致可以分为两个方面,一为经典小梁切除手术的进一步改良和完善,大大提高了手术疗效,减少了术后并发症;其次为新型手术方式的依次推向临床,为广大医生提供了更多的选择.现将青光眼手术进展进行简要概述,以供读者参考.【关键词】青光眼;手术治疗;眼压;激光治疗;方法【中图分类号】r775;r779.6【文献标识码】a【文章编号】1672-6170(2010)06-0008-0

2、5progressesofglaucomasurgerygejian,bai(statekeylaboratoryofophthalmology,zhongshanophthalmiccenter,sunyat-senuniversity,guangzhou510060,china)【abstract】surgeryisoneofthemostimpoantmanagementsforchineseglaucomapatients.theprogressesofantiglaucomasurgerycanbedividedintotwoaspects:oneisthemodificationo

3、ftheclassictrabeculectomy,whichgreatlyenhancedthesurgicaleffectandreducedthepostoperativecomplications;theotheristhenewantiglaucomasurgeriesappearedinclinicalpractice,whichprovidedmoreoptionsforeyedoctors.thereviewbrieflyoffersanewinsightoftheprogressofanti?glaucomasurgeries.【keywords】glaucoma;surgi

4、caltreatment;intraocularpressure;lasertreatment;method青光眼治疗中唯一经过多中心验证,有确切临床疗效的治疗方案就是降低患者的眼压.尽管越来越多的证据表明药物治疗在青光眼的早期阶段具有确切的疗效i2j,但从我国的特殊国情出发,考虑到大部分就诊患者已处于疾病的中,晚期,药物已经不能满足”靶眼压”的需要,因此手术仍是最主要的治疗方法(mainstay)j.青光眼手术以小梁切除术为代表,虽历经半个多世纪的发展仍然为主要的治疗手段,但最近一些微创,无滤过泡及植入物的新型手术取得了一定的临床疗效,为青光眼”个体化”治疗提供了更多的选择j.综合现有的临床

5、资料及降眼压机制,我们认为青光眼手术可以分为以下几类:经典的外引流手术:其中以传统的滤过性手术即小梁切除术为代表,还包括了巩膜咬切术,非穿透小梁切除术和房水引流物(tubeshuntdevices)植入术;内引流手术:即促进房水从眼内流出的效率,包括虹膜手术(周边虹膜切除术,激光虹膜成形术),房角手术(房角切开术,内路准分子激光小梁切除术(excimerlasertrabeculotomyabinterno,elt),schlemm管成形术,内路小梁切开术(trabectome),小梁网分流装置植入术(trabecularbypassdevices;istent;eyepass)以及脉络膜上腔

6、手术(睫状体分离术,脉络膜上腔引流术);减少房水分泌手术:睫状体破坏性手术(睫状体冷冻,微波,高频超声及激光睫状体光凝【作者简介】葛坚,男,教授,博士生导师.国家973计划项目首席科学家,中华眼科学会副主任委员,广东省眼科学会主任委员,中华眼科学会青光眼学组组长,中国医师协会眼科分会副主任委员,世界青光眼协会理事.研究方向:近视眼防治,眼科干细胞及组织工程学,青光眼诊治与视神经保护,白内障超声乳化,眼内窥镜激光治疗疑难青光眼.术).新近又有人根据是否存在术后的”滤过泡”提出了如下的分类方式,即”滤过泡”手术(blebsurgery):以传统的小梁切除手术为主;”无滤过泡”手术(blebless

7、surgery):包括schlemm管成形术,内路小梁切开术(trabectome),小梁网分流装置植入(istent,eyepass),显微金质引流器植人手术等.现将部分手术分述如下:1经典小梁切除术的改良小梁切除手术(trabeculectomy)的目的是建立一个永久性的,经过巩膜引流房水至前部结膜下的手术方式,是具有代表性的防护性滤过术,其理想的成功手术应是建立一个永久性的中等度隆起,较弥散,无瘢痕形成的滤过泡j.但是我们应该重视小梁切除术基本技能与新技术的学习及应用:明确青光眼诊断和手术方案的选择是手术成功的前提;眼球固定呈现由直肌缝线固定法向透明角膜缝线固定法转变的趋势;眼球筋膜囊组

8、织的修剪与否取决于患者的具体情况;巩膜瓣的制作应该根据患者的具体情况调整;抗代谢药物和可调整缝线的应用是小梁切除术兴盛的主要因素;虹膜周边切口基底应宽于小梁切除口;术终应用黏弹剂填充或前房注水有利于前房形成;术后观察和处理对于手术成功与否具有重要意义.经过改良后的小梁切除手术可以达到良好的眼压控制效果,其手术的成功率提高到50%90%(术后15年).虽然新型抗青光眼手术不断应用于临床,但国内青光眼医生在现阶段进一步熟练掌握小梁切除术的基本技能和基本操作步骤,完美掌握小梁切除手术,提高手术疗效,减少术后并发症是必要的,是真正符合”3a”(accessible,accountable,afford

9、able)原则的手术方法.实用医院临床杂志2010年11月第7卷第鱼2非穿透小梁切除术(nonpenetratingglaucomasur-geries,npgs)npgs的手术目的是切除部分巩膜,阻碍房水外流的schelemm管外壁及部分角膜基质,近管小梁及深层的巩膜瓣,由此建立一个巩膜内的空间(intrascleralspace),使房水在巩膜腔中经不同的流出通道进行引流的过程.近年来粘小管切除手术”(viscocanalos-tomy)在npgs中占据了重要地位.npgs最主要的观念就在于建立一个天然的滤过阻力部位tdm(trabeculo.descemetsmembrane),允许渐进

10、性,持续性的眼压下降,而其内部的巩膜腔形成了一个房水储存库,避免结膜下滤过泡的形成.粘小管手术(viscocanal0slomy)沿袭了传统npgs深层巩膜瓣切除的同时对schlemm管的位置进行辨认,切开其外壁,撕除其内侧壁,并在此基础上自schlemm管两侧断端注入高粘弹性物质,不但减低了房水流出的阻力还可以扩张schlemm管,进一步达到促进增强房水率过滤.虽然npgs在原有的基础上进行了一系列的改良与创新,五年的研究结果显示,其疗效并不优于小梁切除手术,并存在自身的不足10,131(表1).同时,作为传统手术方式的补充,npgs一定要慎重选择手术的适应症,临床医生也应充分认识到该手术并

11、不适用于所有的青光眼患者.表1非穿透小梁手术的优缺点10缺点手术并发症相对较低视力恢复较快术后炎症反应较轻滤过泡更加弥散及扁平眼内眼的发生率较低适用于年龄较大,眼压不太高的患者手术方法复杂学习曲线较长手术时间较长手术费甩较高(植入物,粘弹性物质)禁用于新生血管性青光眼患者闭角型青光眼是相对禁忌症3传统的引流物植入手术自20世纪60年代molteno问世以来,引流物外形设计及材质的创新历经了多个变革,由最初的moheno,krupin,baerveldt19j发展到最新的ahmed第三代,第四代引流阀.ahmed青光眼引流阀(ahmedglaucomavalve,agv)是目前引流物中的代表性植

12、入物,其以独特的单向压力敏感控制阀门限制引流装置在眼压810mmhg的情况下开放,防止了房水的过度引流以及随之而来的低眼压,浅前房等术后早期,晚期并发症,提高了手术的成功率.目前根据美国的统计结果,ahmed青光眼引流物的手术量已经超过了小梁切除手术,接近手术份额的50%.在新近结束的一项大规模的临床试验(“tubeversustrabeculectomy”tvtstudy)中为期1年的研究结果显示,传统的小梁切除术与引流管植入手术的成功率,眼压控制以及安全性方面相当.虽然引流物植入手术组患者的术后用药比例相对于传统的抗青光眼手术稍高,但是已经可9以作为一线治疗方案引,但在国人的应用仍需要我们

13、自己的长时问,多中心的临床试验研究结果的验证.4显微小梁手术小梁切开与房角切开(trabeculotomy/goniotomy)的治疗目的就是解除房角解剖结构的异常,使前房与schelemm管形成直接的连通而引流房水,降低眼压.近年来随着激光技术在眼科的广泛应用,小梁手术也呈现出精细化,微创化的操作趋势,其中内路激光小梁切开术(trabectome)是近年来兴起术式代表之一.如图1所示,trabectome弯成90度,具有灌注和抽吸功能的双极脉冲头(tip)可以精准的在房角镜的引导下插入小梁网及schlemm管,通过脉冲激光行6090度的弧形长度切开,使房水经schlemm管流至集液管而降低眼

14、压.但是trabectome在操作过程中仍然需要房角镜引导,且房角切开范围也没有统一的指标,并有可能因为导致炎症而引起周边房角前粘连.与trabectome相似的另外一种显微小梁手术被称为内路准分子激光小梁切除术(excimerlasertrabeculotomyabinterno,elt),利用准分子激光直接对小梁网进行消融,形成前房与schlemm氏管之间的通道.目前显微小梁手术已经不仅仅局限于先天性青光眼的治疗,其适应证已经逐渐的扩大到开角型青光眼的治疗,成为新型的手术治疗方法的代表作.5超声乳化白内障摘除术(phaco)与青光眼的治疗phaco在青光眼中的应用可以归纳为在闭角型和开角型

15、青光眼中的治疗,但主要是针对pacg患者.对于闭角型青光眼患者单纯行超声乳化白内障吸出术的眼部适应证是房角关闭小于i80度,局部用两种以下的药物可以将眼压控制在正常范围,视力低于0.4者.虽然大部分患者可以将眼压控制正常范围,但有一部分病人实施单纯phaco+iol后眼压在术后3个月开始升高,提示单纯行phaco治疗后仍需密切观察眼压变化;对于房角关闭大于180度,多种药物不能降低眼压,视力低于0.4患者,或者居住在偏远山区随访不便者应实行青光眼白内障联合手术治疗7.但是我们应该注意的是,联合手术的难度相对较大,在手术过程中一定要维持前房的深度,采用高真空负压吸引,pacg患者也经常会出现晶体

16、悬韧带的异常,松弛等情况,为手术带来不可预测的并发症.对于大多数开角型青光眼合并明显影响视力的白内障时,大多数患者可以选择联合手术治疗.众多的临床报道显示,在非青光眼患者行单纯的白内障摘除手术可以在1年内降低眼压2mmhg,并维持5年的时间,但单纯的白内障摘除对昼夜眼压的波动(fluctuation)并无控制30,31.因此,对于开角型青光眼患者单纯的超声乳化切除术对于iop的控制意义甚微,需要进行青光眼白内障联合手术治疗,或者白内障摘除联合新型的抗青10色眼手术方式,如内路小梁切开,istent,eyepass等.激光治疗青光眼的新进展选择性激光小梁成形术(selectivelasertra

17、becu1.1asty,set)是近年来激光治疗青光眼的一个重要的发是(sltreturn).以往多提到的激光小梁成形术均是非量择性的小梁成形,而近年来采用氩激光可以达到选择的破坏有色素的小梁网,不会导致过度的小梁网瘢痕匕的发生,可以更好的维持眼压.slt降低眼压效果可维持在56mmhg,因此对于早期阶段的青光眼患宇,或者某些iop不超过25mmhg的患者可以使用,其r后一年内有60%80%的患者可以降低眼压20%左一32,3330内,外路激光睫状体光凝旨在破坏睫状体的无色素二皮细胞,直接引起房水生成的减少而降低眼压.近年毛内窥镜下引导的激光睫状体光凝术已经广泛开展并更得了较好的疗效.但是我们

18、必须注意对于先天性青眼,眼轴较长的青光眼或者晚期青光眼患者极易引起实用医院临床杂志2010年11月第7卷第6期术后并发症,例如脉络膜脱离,脉络膜出血甚至于眼球萎缩,此对于激光睫状体光凝术一定要慎重选择.7新型手术方法及手术技术虽然传统的小梁切除手术以及引流物植入术可以有效地降低眼压,但其术后并发症却始终困扰着青光眼医生.为了扩大生理解剖通路的房水外流,提供足够的降眼压疗效,并同时避免滤过泡的形成,很多新技术如雨后春笋般层出不穷,但是由于缺乏多中心的,与传统手术方式的随机对比性研究,其可靠性仍有待于进一步确证.下面笔者对于几种临床上开始应用的新技术进行简要概述.7.1粘小管成形术(viscoca

19、nal叩lasty)如图2所示,将一个环形的,不可吸收的prolene缝线置于schlemms管中进行张力的维持,对schlemms管进行360度的扩张j.7.2ex-press微型引流器(图3)将植入装置放置在巩膜瓣下,增强器滤过效果,可以降低结膜下滤过性手术存在的潜在的低眼压等并发症.ex-pressrx-pressxex-pressp?length:2.96mm-tipshape:round&beveled.backplate:uniform.lumensize:5lm?length:2,42mm-tipshape:square&short-backplate:later

20、alchannel.availablein5ownand200pmlumensize.length:2.64mm.tlpshape:round&beveled.backplate:verticalchannel.lumensein5izeom.耐弘mo图1trabect0me图示及手术示意图a:trabectome及其示意图;b:trabect0metip头示意图;c:术中房角镜下照相图2粘小管成形术手术示意a,b:黄色箭头表示引导纤维在schlemm管中的位置;c:prolene结扎术中图示图3各种不同型号的ex-press35实用医院临床杂志2010年11月第7卷第6期7.3小梁网

21、微型分流装置eyepass及istent小梁网微型分流装置eyepass,istent是通过辅助房水流经阻力最大的临管组织以及schelemm管,增强房水引流而达到降眼压的效果.该手术的优点包括小切口手术,避免了结膜下的滤过泡的形成,较低的并发症发生率,保存较好的结膜的完整性以备不时只需.缺点包括需要显微房角镜的观察,降眼压量的控制,缺乏长期的临床观察117.4超微青光眼金质分流器(solxgoldshunt.xgs)弼,鲫(图4)旨在增加葡萄膜巩膜上腔的引流.优点包括相对的无创伤式脉络膜上腔植入,小切口,低并发症,避免了结膜下的滤过泡的形戍缺点包括最优的管腔直径设计,潜在的纤维化可能性以及晚

22、期的滤过到关闭,形成纤维性包裹可导致与睫状体分离类似的并发症.0图4超微金质引流器结构图及术中位置示意图图5各种治疗方法的眼压下降水平及危险性评估示意图8个性化治疗方案的选择理想的抗青光眼手术应该是降眼压疗效确切,微创,易操作,成本低,并发症少,不需控制术后瘢痕化的手术方法.虽然传统的小梁切除手术被认为是降眼压手术治疗的”金标准”,但也并不是”万能”手术,每位医生在对患者进行”个性化”治疗时,必须根据患者的确切诊断,病情分期,预期目标眼压,年龄,手术史,长期用药史等方面对其进行综合评估,选择不同的手术方式.国外青光眼专家特别对各种手术方式的降压效果及手术风险进行了系统的评估(图5),在各种手术

23、方式中以滤过性手术(小梁切除手术以及引流物植人手术)疗效最明确,但风险较高;而药物的治疗危险性最小,但其降眼压疗效有限;介于中间地带的新型抗青光眼手术正努力的将降低手术的风险与增加降眼压的幅度相结合,以期达到最完美的手术境界.因此,没有最好的手术,只有最适合的手术,眼科医生必定要根据患者的需求提供“个体化”或”最佳”的手术方式.【参考文献】1quigleyha.openangleglaucomaj.nengljmed,1993,328(15):1097.106.2janznk,wrenpa,lichterpr,eta1.thecollaborativeinitialglauco.matreat

24、mentstudy:interimqualityoflifefindingsafterinitialmedicalorsurgicaltreatmentofglaucomaj.ophthalmology2001;108(11):1954-65.3葛坚.我国近五年青光眼临床与基础研究进展j.中华眼科杂志,2005,41(8):710-716.4dietleints,hermannmm,jordanjf.themedicalandsucaltreatmentofglaucomaj.dtscharzteblint,2009,106(37):5974505.5葛坚.重视小梁切除术基本技能与新技术的学习

25、和应用j.中华眼科杂志,2009,45(1):3.4.16】kumarir,badhubp,dash.effectivenessofcombinationofpermanentandreleasablescleralflapsuturesintrabeculectomy:arandomizedclini.caltrialj.kathmanduunivmedj(kumj),20sur-geryj.survophthalmol,2008,53(6):5924530.9goldsmithja,ahmedik,crandallas.nonpenetratingglaucomasur-geryj.oph

26、thalmolclinnortham,2005,18(3):443460.110iahmed,ii,shaarawyt.visc0canal0st0mvversustrabeculectomyj.ophthalmology,2004,111(5):10661067.11millerd.viscocanalostomyproceduresj.archophthalmol,2005,123(10):14551456.12袁志兰,杨于焱,袁南荣.非穿透性小梁切除手术治疗难治性青光眼j.南京医科大学学报,2001,21(1):57-59.13王宁利,梁远波,庄雪梅,等.非穿透小梁手术的术后早期并发症及

27、成本一效果分析j.中华眼科杂志,2005,41(6):505.510.14zoux,duanxc.developmentofglaucomadrainagedevicej.zhonghuayankezazhi,2009,45(6):567-573.15gouwsp,mosseb,tropege,eta1.continuousintraocularpressure(iop)measurementduringglaucomadrainagedeviceimplantationj.jglaucoma,2007,16(3):329.333.16anckere,mohenoac.mohenodraina

28、geimplantforneovascularglau-comaj.transophthalmolsocuk,1982,102(pt1):122.124.17cairnsje.themoltenolongtubeimplantj.transophthalmolsocuk,1983,103(pt1):3941.18suttonge,poppjc,recordsre.krupin?denvervalveandneovascularglaucomaj.transophthalmolsocuk,1982,102(pt1):119121.19smithsl,staritarj,fellmanrl,eta

29、1.earlyclinicalexperiencewiththebaerveldt350一mm2glaucomaimplantandassociatedextraocularmuscleimbalancej.ophthalmology,1993,lohd(6):914-918.120fcolemanal.hillr,wilsonmr,eta1.initialclinicalexperiencewiththeahmedglaucomavalveimplantj.amjophthalmol,1995,120(1):23-31.21kiagedo,gradind,gichuhis,eta1.ahme

30、dglaucomavalveimplant:experienceineastafricaj.middleeastafrjophthalmol,2009,16(3):15l一155.22geddesj.resultsfromthetubevenustrabeeulectomystudyj.middieeastmrjophthalmol,2009,16(3):107一l11.23garudadrics,ranhl,senthils.threeyearfollow-up0fthetubevershstrabeculectomystudyj.amjophthalmol,149(4):6856845.1

31、24lmincklerds,baerveldtg.alfaromr.eta1.clinicalresultswiththetrabectomefortreatmentofopen-angleglaucomaj.ophthalmology,2005,112(6):962-967.i25francisba,seerf,rnona,eta1.abinternotrabeculectomy:developmentofanoveldevice(trabectome)andsurgeryforopenangleglaucomaj.jglaucoma,2006,15(1):68-73.26babighian

32、s,rapizzie,galana.efficacyandsafetyofabinternoexcimerlasertrabecufotomyinprimaryopenangleglaucoma:twoyearsof12实用医院临床杂志2010年11月第7卷第6期自身免疫性葡萄膜炎发病机制的研究进展陈颖,杨培增(重庆医科大学附属第一医院,重庆400016)【摘要】葡萄膜炎是一类严重损害视功能的炎症性疾病,其病因和发病机制尚不完全清楚.感染,外伤,肿瘤,自身免疫反应均可引起,其中以自身免疫反应引起者最为常见.效应性的i型辅助性t细胞(helpertlymphocyte1,th1)和thl7,调节

33、性t细胞(regulatorytceils,tr)群失去平衡是自身免疫反应性葡萄膜炎发病的主要机制.此外,遗传易感性也是此种葡萄膜炎发生的一个重要机制.【关键词】自身免疫性葡萄膜炎;i型辅助性t细胞;thl7;调节性t细胞;发病机制【中图分类号】r773.9【文献标识码】a【文章编号】1672-61702010)06-0012-04advancesinpathogenesisofautoimmuneuveitischenying,yangpei-zeng(thefirstaffdiatedhospi-tal,chongqingmedicaluniversity,chongqing400016,

34、china)【correspondingauthor】yangpei-zeng【abstract】uveitisisagroupofinflammatorydiseasescausingseriousimpairmentofvisualfunction.thepreciseetiologyandpathogenesisremainunclear.itcanbeinducedbyinfection,trauma,tumororautoimmuneresponse,ofwhichautoimmuneresponseisthemostcommon.accumulatingevidenceshowst

35、heimbalanceofeffectivehelpertlymphocyte1(th1),thl7andregulatorytcells(tr)isthepredominantpathogenesis.inaddition,geneticpredispositionhasalsobeenimplicatedtobeinvolvedinthepathogenesisofuveitis.【keywords】autoimmuneuveitis;helpertlymphocyte1;helpertlymphocyte17;regulatorytcells;geneticsusceptibility人

36、类葡萄膜炎是一类种类繁多,病因复杂的疾病.虽然感染,外伤等多种因素均可引起葡萄膜炎,但多数观点认为,自身免疫紊乱所致的葡萄膜炎为最常见和最重要的类型.所以,一直以来大量的工作都是从免疫学的角度探讨葡萄膜炎的发病机制.但随着人类遗传学【通讯作者简介】杨培增,男,博士,教授,博士生导师.国际眼炎症学会执行理事,亚太眼内炎症学会执行理事,国际葡萄膜炎研究组成员,国际behcet病学会理事,中华医学会眼科学会跟免疫学组组长.从事葡萄膜炎的基础及临床研究工作.突飞猛进的发展,从遗传学的角度探讨葡萄膜炎的易感性已经受到普遍关注.本文将从免疫学和遗传学这两方面概述葡萄膜炎的发病机制的研究现状.1葡萄膜炎发病

37、机制的免疫细胞学早期用多种眼内抗原,如视网膜s抗原,晶状体抗原,光感受器间维生素a类结合蛋白等,均可诱导出动物葡萄膜炎.眼原位存在的主要组织相容性抗原复合物类阳性细胞,巨噬细胞,视网膜小胶质细胞也为自身免疫应答提供了细胞学基础u”j.大量研究表明,导p,tlliil-”ih?-.0ii1+i.iii.iii一.”h.lll|i-_-blot一.|_-0ifollowupj.0phtha1m0logica,2006,220(5):285-290.27卓业鸿,魏雁涛,王梅,等.超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的临床疗效观察j.中华显微外科杂志,2006,29(2):103105

38、28vizzerig,weinrebrn.cataractsurgeryandaucomaj.curtopinophthalmol,2010,21(1):20-24.29王梅,葛坚,卓业鸿,等.复合式小梁切除术与超声乳化白内障吸除术分期手术临床探讨j.中华显微外科杂志,2005,28(3):219221.30meyerma,savittml,kopitase.theeffectofphacoenmlsificationonaqueousoutlqowfacilityj.ophthalmology,1997,104(8):12211227.31cinottidj,fiorepm,mahzmanba,eta1.controlofintraoeularpressureinglaucomatouseyesafterextraeapsularcataractextractionwithin?traocularlensimplantationj.jc