普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

1、住院病历姓名： 杜庆如 科别： 普外科 床号： 19 住院号：0000040202 患者ID:0000544918病史主 诉：车祸伤后上腹疼痛一小时现病史： 患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结

2、核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史： 出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，育一子一女，配偶体健。月经史： 患者为男性。家族史：父母健在，否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：体格检查生命征:体温36C脉搏80次/分呼吸20血次/分压118/80mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，丄F常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，

3、未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,眼球未见异常,无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，|角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常.,牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸

4、部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊:触诊:叩诊:肋间6 cm听诊:心脏：视诊:呼吸运动对称，肋间隙正常语颤两侧对称，无胸膜摩擦感,呈清音肺下界肩胛下角线:移动度：呼吸规整，正常呼吸音,语音传导对称,无皮下捻发感。肋间，左10右 106 cm ,右独昔买音无啰音，无呼气延长,无胸膜摩擦音。触诊:叩诊:听诊:心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。相对浊音界正常，如右表：心率 80 次/min，心律齐右肋间左2n33出4.54IV6V8左锁骨中线距前正中线8.5 cm心音S1正常S2 正腹部:生殖器：

5、直肠肛门:脊柱：四肢：神经系统:常A2= P2S3 无S4无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌, 及大血管枪击音。见专科情况。未查未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未未查脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。见专科情况。阪痛匝哺+息跳同肿块痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。专科检查语晰，左额部有一皮肤挫伤，长

6、约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、 反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查今日我院急诊全身 CT: 1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。最后诊断：诊断：（1） 腹部闭合性损伤：1、腹膜后血

7、肿损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。2、十二指肠医师签名：医师签名：金雄伟日期：主治医师签名：病程记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。（一）病例特点：1现病史：患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收

8、入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。2、既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、 食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。3、 入院体检：体温：36 C脉搏：80次/分呼吸：20 次/分血压：118/80mmHg4、 专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张

9、，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（）,肠鸣音弱。5、 辅助检查：今日我院急诊全身CT: 1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。（二）诊断依据及鉴别诊断：一、诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？ （ 2） 额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。诊断依据：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳

10、孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（一），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。、鉴别诊断：根据病史目前“腹膜后血肿”成立，但其它内脏损伤需手术探查进一步明确，余诊断明确。（三）诊疗计划:（1） 禁食、胃肠减压，完善三大常规、肝肾功能、腹部CT增强、心电图等检查。（2）待检查完善拟定治疗方案。医师签

11、名：手签:张云生/金雄伟姓名：杜庆如科室：普外科床号：19 住院号：00000402022009-12-23 16:12:56张云生副主任医师查房记录患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（一），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建

12、议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。入院后行腹部CT增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。2、右侧结肠旁沟积液。 胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2心肺膈未见明显异常。肝功能：ALT:76U/L,AST:50U/L。血常规：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未见明显异常。张云生副主任医师查房意见：目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确，十二指肠及胰腺损伤待排，有手术探查指征，肋骨骨折暂无需特殊处理，完善术前准备，拟急诊行“剖腹探查术+额部清创缝合术”，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示冋意手术及输血

13、并签字为证。医师签名：张云生/金雄伟手签：姓名：杜庆如科室：普外科1床号:119住院号：00000402022009-12-23 16:43:32术前小结患者杜庆如，男，35岁。入院诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿 2、十二指肠损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。病历摘要：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹 平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，

14、无明显腹肌紧张，未触及 明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。入院后行腹部CT增强：1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。2、右侧结肠旁沟积液。胸片：1.考虑右第10肋骨骨折2心肺膈未见明显异常。肝功能： ALT:76U/L,AST:50U/L。血常规：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未见明显异常。术前诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿 2、十

15、二指肠损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。拟手术日期:2009-12-23拟施手术名称：剖腹探查术+额部清创缝合术麻醉方式：全麻注意事项：相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮、备血，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。医师签名：张云生/金雄伟手签：姓名：杜庆如科室：普外科床号：19 住院号：00000402022009-12-23 22:14:00术后首次病程记录患者于今日17时40分在全身麻醉下行“剖腹探查术+右半结肠切除术+额部挫裂伤清创缝合术”。1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、

16、铺巾。取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。探查腹腔：升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm腹腔积血及血凝块约 2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色， 无蠕动， 小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。十二指肠后外侧 腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。术中与家属交代病情需切除右半结肠，但I期吻合有“吻 合口痿”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术+额部挫裂伤清创缝合术”。吸净腹腔积血， 剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠 支破裂出血，予以

17、结扎，打开KOCHU 口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。查看吻合口通畅，血运 好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。左额部伤口予以清创3针。冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉

18、满意，术中生命体征稳定，输红细胞2U,血浆300ml,输液3100ml,标本送病检，术后安返病房。行胃肠减压、抗感染、止血、抑酸、营养支持治疗。医师签名：金雄伟手签：姓名：杜庆如科室：普外科床号:19 住院号：00000402022009-12-24 08：06：56张云生副主任医师查房记录术后第一天，患者精神可，诉偶有切口疼痛。术后胃管引流出草绿色液体180ml,腹腔引流管引流出淡血性液体80ml.查体：T:37.8 C,皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，9无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。今日复查检验：WBC:10.7X10/L,N%:80.9%.HGB:98g/l

19、,ALB:25.4g/l,Ca:1.83mmo1/1.张云生副主任医师查房意见：注意观察腹腔引流管，尤其是有无新鲜血或血凝块引出，注意保持引流管通畅，给予静脉高营养，补充血浆或白蛋白，防治吻合口痿。医师签名：张云生/金雄伟手签：姓名：杜庆如科室：普外科床号：19 住院号：00000402022009-12-25 08:14:32术后第二天，患者精神可，未排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体100ml,腹腔引流管引流出淡血性液体40ml.查体：切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。继续给予静脉高营养，补充血浆，

20、给予开塞露刺激排气， 余治疗不变。医师签名：金雄伟手签：姓名：杜庆如科室：普外科床号:19住院完号：00000402022009-12-26 08:23:08樊竞生主治医师查房记录术后第三天，患者精神可，已排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体90ml,腹腔引流管引流出淡血性液体 7ml.查体：切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻 及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。继续给予静脉高营养，补充血浆，给予开塞露刺激排气，余 治疗不变。医师签名： 樊竞生/金雄伟手签：“乐頁犧华医録手术记录科室名称：普外科床号：19住院号：0000040202病人姓名：杜庆如年龄：35岁性另【J: 男手术日期：2009- 12-23术前诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？ （ 2）额部 挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。术中诊断：1、回结肠动脉升结肠支破裂出血：小肠、升结肠系膜血肿、升结肠部分坏死2、额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。手术名称：剖腹探查术+右半结肠切除术+额部挫裂伤清创缝合术手术医师：张云生助手：金雄伟刘璇林凯杰麻醉医师：王勇麻醉名称：全麻器械护士：杨桂香巡回护士：何红艳手术时间：17： 40起21 : 30