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用人单位职业病危害现状评价备案书备案单位名称(公章): _备案单位法人代表(签字): _备案时期: _用人单位名称(全称)用人单位详细地址法定代表人职业卫生工作负责人职业卫生工作联系人联系电话职业病危害申报情况已经申报口未申报口现状评价技术服务机构名称用人单位组织专家对现状评价报告年 月 日般口较严重口严重口备案口审核口备案资料: 11现状评价报告;(1 1 份) 22职业卫生专家组队现状评价的评审意见;(1 1 份) 33现状评价机构的资质证明(影印件);(1 1 份) 44整改书面情况(含整改前后对比图片)等有关资料。(1 1 份)用人单位的意见:备案书要内容表进行评审日期职业病危害类别申请类别用人单位主要负责人(法定代表人)(签名):(单位公章)年 月 日

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