中医对糖尿病病因病机认识

1、中医对糖尿病病因病机的认识 一发病原因 中医认为先天禀赋不足是糖尿病发生的基本原因，后天饮食不 节、情志失调、 房事过度、 或过服温燥药物等是糖尿病发生的重要条 件。 1饮食不节、积热伤津 长期过食肥甘、 醇酒厚味及辛辣刺激食物， 损伤脾胃， 脾胃运化 失司，积于胃中酿成内热， 消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养 而发为糖尿病。素问 奇病论谓：“此必数食甘美而肥，肥者令人 内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”刘完素三消论 谓：“故三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，饮酒过度。 ”千金方 谓：“凡积久饮酒，未有不成消渴。 ” 丹溪心法谓：“酒面无节， 酷嗜炙煿于是炎火上熏，脏腑生热，燥

2、热炽盛，津液干焦，渴饮 水浆，而不能自禁。”说明饮食不节与糖尿病的发生有密切关系。 2情志失调、郁火伤阴 精神刺激、 情志失调是糖尿病发生的重要因素， 长期过度的精神 刺激，如郁怒伤肝、 肝气郁结、 郁久化火、 火热炽盛， 不仅上刑肺金、 中灼胃津、下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于 上，津液泄于下，三多之症随之而起发为糖尿病。另外，心气郁结、 郁而化火、心火亢盛致心脾精血暗耗，肾阴亏损、水火不济，也可发 生糖尿病。我们在临床实践中发现， 许多 2 型糖尿病患者病前有长期 的精神刺激史，病后又有思想压力，情绪不稳定，烦躁忧虑，导致病 情加重，形成恶性循环。 目前研究证实， 情绪

3、激动时血胰岛素含量明 显减少，血糖升高。日本学者近年来也认为心理因素对糖尿病形成、 预后有着十分重要的作用。美国约翰考尔维尔博士认为“情绪紧张 是引起糖尿病的主要原因之一。 ”另外，肝气郁结势必影响气血运行， 痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。如张仲景金匮要略 “厥阴之为 病，消渴”，黄坤载四圣心源消渴说：“消渴者，足厥阴之 为病也”。刘河间三消论云： “五志过极，皆从火化，热盛伤阴， 致令消渴。”医学真传：“三消症生于厥阴风木主气， 盖以厥阴下水 尔上火，风火相煽，故生消渴诸症”，医宗已任篇消症谓：“消 之位病，一原于心火炽炎，然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜 怒。”说明情志刺激、五志过极是发生

4、糖尿病的重要因素。 3先天禀赋不足、五脏虚弱 体质强弱与糖尿病的发病有一定的关系， 先天禀赋不足、 五脏虚 弱，尤其是肾脏素虚与糖尿病的发生密切相关。 因五脏主藏精， 精为 人生之本， 肾又受五脏六腑之精而藏之， 若五脏虚赢则精气不足， 气 血虚弱，肾也无精可藏， 复因调摄失宜， 终至精亏液竭而发为糖尿病。 灵枢五变篇谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，灵枢本藏篇 谓：“心脆则善病消瘅热中” 、“肺脆则苦病消瘅易伤” 、“肝脆善病消 瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤” “肾脆善病消瘅易伤”。医贯消 渴论谓：“人之水火其平， 气血得其养，何消之有？” 。说明患者 体质虚弱，尤其是肾虚，常易发生糖尿病。

5、 4房事过度、肾精亏损 房事不节、劳伤过度使肾精亏损，虚火内生，则“火因水竭而益 烈，水因火烈而益干” ，终至肾虚肺燥胃热俱现发为糖尿病。恣情纵 欲、肾虚精耗， 肾虚则固摄无权，精耗则气不化水，故小便多而发为 糖尿病。千金方指出糖尿病由于“盛壮之时，不自慎惜，快情纵 欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭此皆由房事不节之所致也”， 外台秘要消渴消中“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热 则肾燥，肾燥则渴”，说明房事过度与糖尿病的发生有一定的关系。 5过服温燥药物、耗伤阴津 古代嗜服壮阳之石类药物致燥热伤津可发生消渴， 今服石药之风 不复存在，但也有意欲长寿，或快情纵欲，长期服用温燥壮阳之剂， 或久病

6、误服温燥之品， 均致使燥热内生， 阴津亏损而发为糖尿病。诸 病源候论消渴候谓：“夫消渴者，渴不止，小便多是也，由少服 五石诸丸散， 石势结于肾中， 使人下焦虚热故引水而多小便也。 ” 千金方谓：“慎不能房，多服石散。真气既尽，石气孤立，只惟 有虚耗，唇口干焦， 精液自泄。 或小便赤黄， 大便干实。或渴而且利， 所食之物，皆化小便”。五石即指阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、 金刚石等五种石类药物， 这些药物在古代有一个时期曾流行为求生及 壮阳药用， 这些药物一般均皆性温有毒， 如常服此类药物， 也可发生 糖尿病。 以上为 5 类发病原因，其中以第 1、2、3 三项最为重要，因为糖 尿病患者绝大多

7、数均系由于饮食、精神、体质等原因引起。 二发病机理 中医认为糖尿病的病因复杂，上述各种因素都可引起阴虚燥热， 导致本病的发生。 其病变涉及三焦、 五脏六腑的气血阴阳， 往往是多 脏腑的寒热虚实互见、 三焦同病。 临床表现变化多端， 人们从不同的 角度来观察其病理变化， 所以各家尚有不同的认识和见解。 归纳起来 主要有以下几种学说： 1阴虚燥热学说 此为一种占主导地位的认识， 迄今仍有重要的意义。 阴虚燥热学 说的主要观点是在多种致病因素作用下， 致使燥热内生、 阴精亏耗发 为消渴。其病机主要是阴虚燥热，但以阴虚为本、燥热为标，二者 常常互为因果； 阴愈虚则燥热愈盛， 燥热愈盛则阴愈虚。 若消渴

8、日久 不愈可因燥热伤津耗气， 致使气阴两伤， 病程日久阴损及阳还可致阴 阳两亏，而阴虚为本贯穿于疾病的始终。 消渴病变的部位虽与五脏有 关，但主要在肺、脾（胃）、肾，而以肾为关键。肺主气为水之上源， 敷布津液， 肺受燥热所伤， 则不能敷布津液而直趋下行， 随小便排出 体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。医学纲目消瘅门 说：“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉，余者 为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者也随溲下，故饮一溲二。 ”说 明肺与消渴的发病有关。 胃为水谷之海， 主腐熟水谷， 脾为后天之本， 主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则 口渴多饮、 多食

9、易饥； 脾气虚不能转输水谷精微， 则水谷精微下流而 为小便，故小便味甜； 水谷精微不能濡养肌肉， 故形体日渐消瘦。类 证治裁三消论治云：“小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重。”说 明脾胃与消渴病的发病关系密切。 肾为先天之本， 主藏精而寓元阴元 阳，肾阴亏损则虚火内生， 上燔心肺则烦渴多饮， 中灼脾胃则胃热消 谷，阴虚阳盛、 肾之开阖失司固摄失权， 则水谷精微直趋下泄为小便 而排出体外，故尿多味甜，或混浊如脂膏。丹台玉案三消说： “惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭 而益烈， 水因火烈而益干， 阳盛阴衰构成此证， 而三消之患始剧矣。 说明肾与消渴的发病甚为密切。消渴病虽有

10、在肺、脾（胃） 、肾的不 同，但常常互相影响， 如肺燥津伤， 津液失于敷布， 则脾胃不得濡养， 肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津、下可耗损肾阴；肾阴 不足则阴虚火旺，也可上灼肺胃，终至肺燥胃热脾虚肾亏常同时存在， 而“三多”之证常可相互并见。但肺、脾（胃） 、肾三脏中，尤以肾 最为重要。如石室秘录卷六内伤门说：“消渴之证，虽分上 中下，而以肾虚致渴，则无不同也。 ”由此可见消渴病以肾为本。 2气虚学说 气虚学说是近十余年来才提出的一种新学说， 许多医家认为气虚 在糖尿病的发病过程中占有重要的地位， 它贯穿于糖尿病发病发展中 的全过程。认为“多饮”为肺气虚所致，肺气虚弱则敷布无权，津液

11、直趋膀胱而为之小便，故饮水虽多但终不得用。 “多食”为脾气虚弱 所致，脾气虚弱不能转输水谷精微以营养全身， 为满足人体正常对水 谷精微的需要， 胃的受纳就会代偿性的亢进而致多食， 虽然食多但水 谷之精微不能濡养肌肤，故形体反而日渐消瘦， “多尿”为肾气不足 不能固摄小便， 故尿频量多或尿为脂膏。 由此看出消渴病病机主要是 气虚，乃肺脾肾三脏机能不足所致， 其中脾气虚弱是糖尿病发生的关 键。脾气虚不能转输水谷精微， 则停津为饮为湿， 病人常有倦怠乏力、 肥胖、舌苔腻等脾虚湿困的表现； 脾虚湿困后可造成清阳不升、 浊阴 不降、清气下泄。出现多尿、浊尿，造成体内所需阴津亏乏，为了自 救，病人必然出现

12、多饮、多食症状。由于脾主四肢、脾主肌肉，脾虚 则病人日渐消瘦、乏力懒动。阴虚亏虚日久，必生内热，阴津进一步 受灼，互为因果， 阴虚燥热日增，此时病人除有三多症状外，常有烦 热、面赤、肌肤干燥、瘙痒、大便干、多疮疡、舌赤苔黄厚腻等症。 由于脾为后天之本， 脾气虚久则肺气不足、 肾气不充， 气虚则必然影 响血的运行，导致瘀血内阻，出现肌肤甲错或刺痛、夜间加重、舌质 暗有瘀斑瘀点，严重者出现坏疽。 另外，脾虚则后天失养， 津血亏损， 久则肝肺心等脏无精奉养， 肾也无精可藏， 逐渐数脏受累， 并发症等 多病丛生。气虚学说弥补了阴虚燥热学说的不足， 完善了病机的内容， 也为治疗糖尿病开辟了新的途径。 3

13、瘀血学说 瘀血学说为上世纪八十年代才兴起的一种学说，自 1987 年祝谌 予教授提出糖尿病患者存在血瘀这一崭新理论后， 糖尿病与瘀血的关 系、糖尿病瘀血的研究、 活血化瘀研究及活血化瘀法的临床应用一直 是人们普遍关注研究的热点， 但近几年来已取得重大进展。 它的提出 推动了对糖尿病病机的研究， 目前国内外不少学者都认为瘀血在糖尿 病的发生、 发展中有重要的作用。 瘀血既使糖尿病的发病因素， 又是 导致糖尿病加重的病理产物。瘀血导致糖尿病的机理有以下几个方 面：一为气阴两虚、 瘀血内停而致消渴， 临床研究证明糖尿病的基本 病机之一是气阴两虚，气虚不能行血，血滞而成瘀；阴津耗损、虚热 内生而现消渴

14、和瘀血并存的症状。 二为瘀血本身致消渴， 唐容川在血 证论中说：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内 有瘀血，故气不通，不能载水上升，是以发渴。 ”津液之所以能够输 布全身，皆赖气之运载，若脉道瘀滞，将阻碍气机，使气失载津上承 之功而为消渴。三为瘀血化火、灼伤津液致消渴，瘀血久积体内，化 火伤阴，致津亏液损，使人烦渴多饮。 糖尿病产生瘀血的原因有以下 四个方面： 一为阴虚燥热灼血成瘀， 阴虚火旺可煎熬津液， 使血液粘 滞、血行不畅而致血瘀； 二为津液亏损， 多尿是造成津液亏损的主要 原因，阴津亏耗， 血稠涩而为瘀。三为气虚致瘀，糖尿病的基本病机 是气虚， 气虚则无力推动血液运行，

15、血流缓慢而逐渐成瘀。 四为久病 入络致瘀， 糖尿病多久治不愈， 病久入络，“久病必瘀”，而导致血瘀。 血瘀一旦形成即可影响津液的输布而使消渴加重， 最终血瘀与消渴互 为因果，瘀血可致消渴，消渴又易产生瘀血，形成消渴加重瘀血、瘀 血又加重消渴的恶性循环， ，使本病更加缠绵难愈。糖尿病患者中舌 质紫暗或有瘀点、 瘀斑等瘀血征象几乎占全部。 糖尿病从现代医学病 理解剖来看，多为胰岛透明性变和纤维性变，肾小球硬化占25% 40%，有动脉硬化病变者占 50%以上；从生化检查来看，除血糖增高 外，常伴有血脂增高、血液粘稠度增高、血小板聚集率增高、甲皱微 循环障碍，这些病理改变使血流缓慢，影响血液变性，与中

16、医学“血 不活，有瘀滞” 的瘀血病机相似， 这更加论证了瘀血在糖尿病发病中 的重要性，为中医采用活血化瘀法治疗糖尿病提供了科学依据。 4肝郁学说 肝郁学说虽在清代已经提出但至今仍未形成一套完整的体系， 中 医认为肝属木，为厥阴之脏。肝主疏泄，调畅情志活动，调节气血运 行，协调五脏气机升降出入运动， 调控整个机体新陈代谢的动态变化。 一旦遇精神刺激 （尤其是长期刺激） 必先影响到肝而致肝失疏泄、 代 谢失控。肝与要消渴关系密切，消渴乃厥阴之病，如金匮要略明 示：“厥阴之为病，消渴”；沈金鳌杂病源流犀烛进一步剖析 “三消源流”，指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或 单渴不止，或善食而渴

17、，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不 知上中下虽似不同，其病原总属厥阴。 ”七情失调、肝失疏泄，其后 果一则肝郁化火、阴伤燥热，上刑肺金、中伤胃液、下灼肾水，发为 消渴；二则影响气血运行， 痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。由此可 见，肝与糖尿病发生、发展密不可分。 糖尿病的主证是“三多二少” ，即多饮、多食、多尿、消瘦、乏 力。这些症状的出现均与肝有着内在联系。 肝与肺经脉相连， 肝脉上 行贯膈而注与肺。肝居下，主升发疏散；肺居上，主清肃下降。肝升 肺降，气机通畅，气津才能上下贯通。若肝失疏泄，气火上逆，木火 刑金，灼伤肺津，肺失治节，不能敷布水津，直趋于膀胱，故见烦渴 多饮、尿频量多。肝与脾胃关系密切，肝木疏土，助其运化，脾升胃 降，水谷精微代谢平衡。若肝郁横逆，乘侮脾胃，脾失健运，精气不 升，谷气下流，逐成消渴。肝郁也常化火，肆虐中宫，胃阴被灼，热 则消食，故出现消谷善饥的中消。脾胃为后天之本、生化之源，失于 健运则不能输布水谷精微而营养四肢百骸， 故见消瘦、 乏力。肝肾乙 葵同源，其内皆藏相火，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阴阳维系， 相互制约。若肝郁化火，下劫肾阴，肾之开合失司，约束无权，水谷 精微下注，故尿频量多、小便浑浊如脂膏