1.颅内压增高和脑疝.doc神经外科

1、第三军医大学理论与实验课教案首页第1次课 授课时间 2009 年9月 2日 第67节课 教案完成时间2009年 8 月25日课程名称外科学及野战外科学教 员刘俊职 称副教授专业层次医学影像五年制本科年 级2006授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第十六章 颅内压增高和脑疝基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：外科学(第7版)，吴在德主编，人民卫生出版社 ，2008年4月出版。参考书：神经外科学（第1版），王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月出版。相关网站：中华神经外科网：教学目标与要求：了解：颅内压的形成、调节与代偿机制。脑疝的发生机制。理解：颅内压增高的病理生理与其产生后果的

2、逻辑关系。脑疝的定义、常见类型。 掌握：颅内压增高的病理生理。颅内压增高的定义和分类及常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。脑疝的临床表现、诊断及处理原则。教学内容与时间分配：共80分钟导课 2分钟颅内压增高的概念、调节和代偿 6分钟颅内压增高的原因 3分钟颅内压增高的病理生理及类型 10分钟引起颅内压增高的疾病 2分钟颅内压增高的临床表现 7分钟颅内压增高的诊断和治疗 10分钟脑疝的概念、病因和分类 15分钟脑疝的临床表现 10分钟脑疝的治疗 10分钟小结 5分钟教学重点与难点： 重点：颅内压增高的定义。颅内压增高的常见病因、临床表现、诊断及治疗原则。脑疝的定义、常见类型、临床表现及处理原则。

3、难点：颅内压增高的病理生理。脑疝的发病机制。教学方法与手段：教学方法：授课以讲授为主，穿插引导、启发、问题驱动等多种形式的教学方法。多启发，充分互动，以调动同学们的学习热情。注意结合真实病例，讲解颅内压增高和脑疝的临床表现和治疗方法。课后给学员布置作业，启发思维，增加学习的主观能动性。教学手段：主要运用多媒体课件（图片、视频、动画等）和板书、板画相结合的方式，配合典型临床病例、提问、互动、pbl等教学手段，促进学员理解，加深记忆。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第十六章 颅内压增高和脑

4、疝（参见教材第十九章）(increased intracranial pressure and cerebral hernia) 第一节 颅内压增高 (increased intracranial pressure)导课：1945年4月12日中午时分画家伊丽莎白邵曼托夫（elizabeth shoumatoff）为美国总统罗斯福描绘肖像。开始不久之后，罗斯福说道“我头痛得要命”，并被搀扶进了卧室。罗斯福在当晚过世。问题：罗斯福总统为什么说自己“头痛的要命”呢？是什么病进展如此之快，导致罗斯福发病后很快死亡？1、颅内压的概念颅内压的形成：颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后

5、或成人颅腔的容积是固定不变的，约为1400 1500ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure，icp)。正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为072okpa(70200mmh20)，儿童的正常颅内压为0510kpa(50loommh2o)。2、什么是颅内压增高？（重点）颅内压增高：神经外科常见临床病理综合征，持续在2okpa(200mmh2o)以上，从而引起的相应的综合征。raised intracranial pressure (icp) is a com

6、mon problem in neurosurgical and neurological practice. it can arise as a consequence of intracranial mass lesions, disorders of cerebrospinal fluid (csf) circulation, and more diffuse intracranial pathological processes. its development may be acute or chronic.3、颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期

7、颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。代偿的临界容积：5%，5%，icp开始增高；8%10%，严重icp增高。4、颅内压增高的原因（重点） 1）颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2）颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3）先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等。5、颅内压增高的病理生理（难点）（1）影响颅内压增高的因素：1）年龄：婴幼儿及小儿、成人、老年人对icp的代偿能力不同。2）病

8、变的扩张速度：体积压力关系曲线，体积压力反应(volume-pressure response，vpr)。volumepressure relations：the relation between volume and pressure within the cranium is non-linear. intracranial blood (especially in the venous compartment) and csf are the two components whose volume can adapt most easily to accommodate an incre

9、ase in the volume of intracranial contents. once these compensatory mechanisms are exhausted, further increases in volume result in large rises in icp. 3）病变部位：中线或后颅窝病变，阻塞csf循环通路，发生梗阻性脑积水，故icp早期出现且严重。4）脑水肿程度：炎症性病变、恶性肿瘤等脑水肿明显，icp早期出现。5）全身系统性疾病：尿毒症、肺部感染、酸碱平衡失调及高热等。（2）颅内压增高的后果：1）脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡。 脑灌注压（c

10、pp）脑血流量（cbf） = 脑血管阻力（cvr） 脑灌注压（cpp）=平均动脉压（map）- 颅内压（icp） 正常cpp为9.312 kpa(7090mmhg)，当cpp低于5.3 kpa(40mmhg)，脑血管自动调节功能丧失。 2）脑移位和脑疝3）脑水肿4）库欣(cushing)反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。cushings triad： is the triad of hypertension, bradycardia

11、, and cheyne-stokes respiration (irregular breathing) in patients with head injuries. it is named after harvey williams cushing (1869-1939), the american neurosurgeon who first described this combination of signs. identification of the combination of these signs is critically important, especially i

12、n the setting of emergency medicine because it is a sign of increasing intracranial pressure. a patient with these signs will usually require urgent life-saving surgery which may include drilling a burr-hole into the head to release intracranial pressure.5）胃肠功能紊乱及消化道出血：6）神经源性肺水肿6、颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增

13、高可分为两类：1）弥漫性颅内压增高 2）局灶性颅内压增高根据病变发展的快慢不同，分为：急性、亚急性和慢性。7、引起颅内压增高的疾病1）颅脑损伤2）颅内肿瘤3）颅内感染 4）脑血管疾病 5）脑寄生虫病6）颅脑先天性疾病7）良性颅内压增高：假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎多见，颅内静脉窦血栓形成等。8、颅内压增高的临床表现（重点）1）头痛（headache） 2）呕吐（vomiting）3）视神经乳头水肿（papilloedema）以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。th

14、e combination of headache, papilloedema, and vomiting is generally considered indicative of raised icp. 4）意识障碍和生命体征的变化a progressive deterioration in conscious level usually accompanies rising icp, and is probably a consequence of caudal displacement of the diencephalon and midbrain.5）其他症状和体征9、颅内压增高的

15、诊断（重点）病史和临床表现是第一手资料，非常重要。 1）电子计算机x线断层扫描(ct) 2）磁共振成像(mrl) 3）脑血管造影(cerebral angiography) 4）头颅x线摄片 5）腰椎穿刺10、治疗原则（重点） 1）般处理 2）病因治疗：颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。3）降低颅内压治疗：常用的口服药物有：氢氯噻嗪；乙酰唑胺；氨苯蝶啶常用的可供注射的制剂有： 20甘露醇250ml，快速静脉滴注；20尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注； 呋塞米2040mg，肌肉或静脉注射； 血浆100200ml静脉注射；20人血清清蛋白2040ml静脉注

16、射；4）激素应用：地塞米松、氢化可的松及泼尼松等，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。5）冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。 6）脑脊液体外引流：有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。7）巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。在给药期间，应作血药物浓度监测。8）辅助过度换气：目的是使体内co2排出。当动脉血的co2分压每下降1mmhg时，可使脑血流量递减2，从而使颅内压相应下降。 第二节 脑疝 （cerebral

17、hernia）1、概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。2、病因及分类（重、难点）常见病因：1）外伤所致各种颅内血肿2）颅内脓肿3）颅内肿瘤4）颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5）医源性因素分类：1）小脑幕切迹疝又称颞叶疝（uncal herniation）：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。uncal herniation：most common clinically observed herniation. uncus of temporal lobe herniates b

18、etween rostral brain stem and tentorial edge into the posterior fossa, resulting in a clinical syndrome of progressively impaired consciousness, dilated ipsilateral pupil, and contralateral hemiplegia.2）枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。tonsillar herniation：the tonsils of the cerebellum herniate th

19、rough the foramen magnum into the upper spinal canal, compressing the medulla. clinically this may result in cardiorespiratory impairment, hypertension, high pulse pressure, cheynes-stoke respiration, neurogenic hyperventilation, impaired consciousness, and death.3）大脑镰下疝又称扣带回疝（cingulate herniation）：

20、一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。3、临床表现（重点）1）小脑幕切迹疝： 颅内压增高的症状：剧烈头痛，喷射性呕吐。 瞳孔改变：病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。 运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。 意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。 生命体征紊乱。2）枕骨大孔疝：由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项

21、强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人此期可突发呼吸骤停而死亡。4、治疗 （重点）1）快速静脉滴注降颅内压药物，了解病情，争取时间。2）尽快手术去除病因。3）无法及时去除病因时，可行姑息行手术： （1）侧脑室体外引流术。 （2）脑脊液分流术。 （3）减压术：颞肌下减压术；去骨瓣减压术；内减压术。小结2分钟用罗斯福总统脑出血后头痛的病例引导出本节课主题。3分钟简单概括本节课主要内容，教学目的和要求，教学的难点和重点。图片、动画显示icp的检测，直观了解icp。板书：颅内压增高定义。用英语提出问题，引导同学们回答。板书：

22、icp。3分钟动画显示csf的循环过程，理解csf在调节颅内压中的作用。3分钟配合相应病变的图片进行讲解。对病变图象，要求同学们具体解释，增加互动，活跃课堂气氛。8分钟提出问题：为什么年龄影响icp？互动式教学。英语问答，互动式教学。体积/压力曲线。该曲线需要重点讲解。板书、板画该曲线。多张病变图像显示，增加对icp增高的理解。强调脑血管自动调节功能和icp的关系。给予一张重要的脑血管造影图片，说明cpp、icp与cbf的关系。板书：cushing三联症。重点讲解。要求英语阅读并解释，互动式教学。2分钟根据解剖和病理生理进行讲解。2分钟用案例教学法：分析引起颅内压增高的临床疾病和表现。多张病变图片显示。7分钟用图片展示颅内压增高的三主征。分析原因，阐述急、慢性icp增高的区别。板书：颅内压增高三主征。视乳头水肿的典型图象。4分钟结合多张图片讲解。分析各种检查方法的利弊。互动教学：要求学员对图片首先解释回答。6分钟结合病例进行教学，举例过程中结合提问式教学，增加互动。多讲解临床常用的治疗方法和治疗手段。板书：甘露醇等药物。板书：脑