腰椎间盘突出症-名中医工作室

1、腰椎间盘突出症定义】腰椎间盘突出症， 又称腰椎间盘纤维环破裂症。 成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤 变，猛力动作或暴力撞击下， 纤维环即可向外膨出， 从而髓核也可经过破裂的纤 维环的裂外突出，这就是所谓的“椎间盘突出” 。本病多见于腰 4/5 、腰5/骶1椎间隙，好发于 20到50岁的青壮年，男多于女。 腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。本病症 ICD-10 病名为腰椎间盘脱出（腰椎间盘脱出M51.202），中医病名为腰痛病（BNV261。【 诊断标准 】（ 一 ） 病史 多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。（

2、二 ） 症状腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。 腰痛常发生于腿痛之前， 也可二 者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：1. 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰 3-4 间隙突 出，因腰 4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2. 一切使脑脊液压力增高的动作， 如咳嗽、 喷嚏和排便等， 都可加重腰痛和 放射痛。3. 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲 患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛， 只能屈髋屈膝位以缓解症状。 合并腰椎 管狭窄者，常有间歇性跛行。（ 三 ） 体征1. 脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧

3、弯的方向取决于突 出髓核与神经根的关系： 髓核突出位于神经根内下方， 脊柱向患侧弯屈， 如向健 侧侧弯则疼痛加剧： 髓核突出位于神经根外前方， 脊柱向健侧弯， 如向患侧侧弯 则疼痛加剧 .2. 脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生 于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。 脊柱前屈后伸活动受限制， 前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。3. 腰部压痛伴放射：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴 有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。4. 直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标 准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向

4、小腿或足的放射痛即为阳性。有 时抬高健肢而患侧腿发生麻痛， 系因患侧神经受牵拉引起， 此点对诊断有较大价 值。5. 神经系统检查： 腰3-4突出时， 可有膝反射减退或消失， 小腿内侧感觉减 退。腰4-5突出时，小腿前外侧、足背感觉减退， 足背伸、趾背伸肌力常有减退。腰5骶1突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反 射减退或消失。 神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大， 或为中央 型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者， 可出现较广泛的神经根或马尾神 经损害症状，患侧麻木区常较广泛， 可包括髓核突出平面以下患侧臀部、 股外侧、 小腿及足部。 中央型突出往往两

5、下肢均有神经损伤症状， 但一侧较重； 应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘 结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。（ 四 ） 影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的 依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑 脱等。CT扫描和磁共振等特殊检查，可明确诊断及确定突出部位。 上述检查无明 显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【辨证分型】腰椎间盘突出症属于中医“腰痛病”范畴；根据中医辨证可分为气滞血瘀、寒湿犯腰、湿热

6、犯腰及肝肾亏虚型，具体如下：1. 气滞血瘀型主证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2. 寒湿阻络型主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3. 湿热阻络型主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚型主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手 足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。 舌淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠

7、，多梦，或有遗精，妇女 带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。治疗方案】治疗原则：急性期以卧床休息为主，疼痛较剧者可应用消炎镇痛药物治疗，如非甾体消炎药， 结合脱水剂和激素短期冲击疗法。 恢复期可采用缓解腰部肌肉 痉挛、减轻椎间盘压力、促使髓核回纳等方法，如针刀、推拿、针刺、拔罐、超 声药物透入、火龙灸等，病情较重者或有症状进行性加重者，可采用椎间孔镜、 椎间盘融合、经后路髓核摘除术等骨科手术治疗。（一）中药汤剂中药内服主要以辨证施治为主。 腰椎间盘突出三型临证均可分为气滞血瘀型、 寒湿犯腰型、湿热犯腰型、肝肾亏虚型。具体治疗如下：1 气滞血瘀型主证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，

8、俯仰转侧困难，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治则：行气止痛，活血化瘀方药：身痛逐瘀汤加减主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体赤芍 15g红花 10g当归 15g川芎 10g枳壳 12g制香附 12g桃仁 15g羌活 15g秦艽 10g元胡 20g鸡血藤 30g川牛膝 15g甘草 10g丹参 30g泽兰 10g炮山甲 6g川断 15g2 寒湿犯腰型发凉。舌淡，舌苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治则：散寒止痛，温阳通络方药：甘草干姜茯苓白术汤加减甘草10g干姜12g独活15g杜仲20g寄生30g徐长卿15g茯苓12g细辛3g川牛膝15g白术15g 荆芥10g蜈蚣3条

9、 狗脊15g猫人参30g3湿热犯腰型主证:腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数或弦数。治则:清热利湿，通络止痛黄柏15g苍术15g牛膝15g薏苡仁15g独活10g车前早15g黄苓10g元胡20g稀莶草15g桑寄生20g生地30g蜈蚣3条方药:四妙丸加减4肝肾亏虚型主证：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀。舌淡，脉沉迟。多梦，或有遗精，妇女偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠, 带下色黄味臭。舌质红少苔，脉弦细数。治则：补肾滋阴（补肾壮阳）方药

10、：左归丸加减（右归丸加减）左归丸：生熟地各15g 山药12g 山茱萸12g 鹿角胶9g菟丝子12g 龟板9g川牛膝15g枸杞子15g12g 山茱萸杜仲12g12g 鹿角胶9g当归12g右归丸：生熟地各15g 山药菟丝子12g 枸杞15g肉桂6g 制附子10g（二）针刀疗法常用的方法有腰后关节囊松解，腰神经后内侧支松解，横突间韧带松解，坐 骨神经出口松解、臀上皮神经出口处松解等。可根据适应症选择性应用。（三）手法治疗1.常规推拿首先，患者俯卧位，用一指禅推法、掠法、按揉手法在患者脊柱两侧膀胱经 及臀部和下肢后外侧施术，以腰臀部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊 柱由上至下按压腰骶部，反复2-

11、3遍。用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、大肠俞、 居醪、环跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牵引下，用拇指顶推或 肘尖按压患处。然后，患者侧卧位，医者用斜扳法，左右各一次。再让患者仰卧位，屈膝屈 髋，医者握住患者双踝，拢住双膝，左右旋转摇动患者髋部和向上推压双膝，接 着做双下肢后伸扳法，使腰部过伸，强制直腿抬高扳法以牵拉坐骨神经。 然后点 按双侧气冲穴。最后用整理手法，患者俯卧位，医者用 撫法、拿法、揉法、弹拨法沿腰部及 患侧坐骨神经分布区施术，然后擦热患处。患者仰卧位，医者双手握住患者患侧下肢踝关节部，使患者下肢屈膝屈髋后，再迅速牵拉下肢使其伸，反复3-5次。2.麻醉下正骨推拿术在局部常

12、规消毒后，行硬膜外麻醉，麻醉成功后休息片刻，即可行以下操作。脊椎旋转法：患者取仰卧位，助手固定患者双肩，术者将患者双下肢屈 膝屈髋后有节律地旋转腰部，先做患侧，后做健侧。此法可做12遍。 压腿法：患者仰卧位，术者将患腿屈膝屈髋，一手拿住足跟部，一手扶 住膝部，再缓慢伸直膝关节，直至被动抬高至 90 ,加足底下压。治疗过程中,注意患者的忍耐度，不可强伸。斜扳法，患者取侧卧位，先做患侧，后做健侧，左右各 1次。机械骨盆牵引：取俯卧位，将牵引带分别固定在上腰部及骨盆，然后顺 轴牵引约30min,重量以患者体重的1/2为宜。 腰椎后伸位挤压法，牵引结束后即可进行，患者取俯卧位，抬高下肢部，术者立于患侧

13、，用肘部压住病变部位椎旁3公分处，进行挤压，同时助手拿住患 肢足踝部，用力向上向后提拉到腰后伸位。治疗完毕后，绝对卧硬板床休息 6d,腰部垫软枕头，高约1215cm睡姿 应仰卧或俯卧位，每天翻身34次，并予以甘露醇针、DXM针静脉滴注35d。这有利于组织的恢复及手法产生的反应消失。（四）骶管冲击疗法通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。骶疗常用的 药物配方为：利多卡因，维生素B12,曲安耐德，将以上药物配入0.9%生理盐水 内。五）穴位注射根据辨证施治的原则， 选取相应腰夹脊穴， 结合阿是穴； 选药可使用丹

14、参注 射液，威灵仙注射液，当归注射液， VitB1,VitB12 注射液，治疗时，在进针得气 后，按一针多向透刺的原则，分别向几个方向注射，一般每穴510ml,每次23 穴， 3 4 天注射一次， 10 次为一疗程。 （六）针灸、理疗疗法根据“经络所过，主治所及”的原则，重点针刺肾俞、大肠俞、次髎、华佗 夹脊、环跳、委中等穴位。还可结合电针、 药饼灸等。理疗常用方法有中药外敷， 中药配方湿热敷，熏蒸，中药离子导入，调制中频电离子导入，超短波干扰治疗 等，可根据证型选择性应用。（七） 腰椎牵引一般认为牵引是腰突症保守治疗的重要方法， 在骨盆带平衡滑动牵引基础上派生出：自身悬吊牵引；腰椎间盘突出症

15、牵引推拿床及同类产品， 如多功能的熏蒸、理疗、磁疗的推拿床；便携可调式腰椎牵引器。床边骨盆牵引，牵引 重量15-20KG,每日1-3次。电动机械床牵引，重量小于患者体重的2/3，每日 1-2 次。当患者在牵引后出现腰腿痛症状加重时，应停止牵引治疗。八）火龙灸疗法火龙疗法是以中医经络学说和现代生物全息理论作指导， 集预防、 保健、诊 断、治疗于一体的自然透皮给药法。用特制的工具、特制的药物通过火的性质，达到疏通经络、温经散寒、调整脏腑、活化细胞、排毒解毒，改善微循环的作用， 恢复和提高人体自身抗病能力， 增强体质，此疗法广泛适用于各种常见病的防治。中医火疗功能：调动全身气血，疏通全身经络，活化全

16、身细胞，激活全身功能。主要特点示科学、卫生、效果明显、普及方便、有疾治疾、无疾强身，自然疗法 无副作用。九）西药应用镇痛：可选用非甾体类药物， 如布洛芬、扶他林、莫比可等，对疼痛明显者， 能起到消炎镇痛的作用。扩张血管：可选用血栓通注射液、香丹注射液、川芎嗪注射夜等，可起到一定的扩张血管，增加血供的作用。营养神经：可选用维生素B1、维生素B12、弥可保等，对神经性痛麻，能起 到一定的改善作用。十）手术疗法：手术适应症为：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗 6个月无效，反复发作、 症状严重者； 有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害者； 有部分或 部分截瘫者； 突发性腰椎间盘突出症急性痛剧烈

17、无法缓解， 并持续加重者。 合并 有其他疾病如腰椎管狭窄症、 腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。 手术方式分开放手术 和经皮手术。后路手术有椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术；髓核 摘除加椎间融合术。前路有人工腰椎间盘置换术。经皮手术有吸除、激光气化。康复疗法】核心稳定性训练 背部核心肌群训练： 桥式运动：双桥：早期训练方式， 具体方法，取仰卧位，双膝关节屈曲 90 度，抬高臀部，至最高点后保持 5-8S ，完成后休息10S，完成1次运动，早期4次为1组，逐渐增至8次1组。单桥：10s ，完成 1 次运动，早期 4 次为 1屈曲患侧膝关节至 90 度，健侧下肢放置于患侧膝关节上，做二郎腿动作，

18、抬高 臀部，至最高点后保持5-8s，完成后休息组，逐渐增至 8 次 1 组。 直腿抬高运动： 抬离床面至咼点，保持5-8s，完成后停留取仰卧位，先使一侧下肢伸直状态下5S,再将另一侧下肢做同样动作，完成 1 次动作，早期 4 次为 1 组，逐渐增至8 次 1 组。 飞燕式运动：取俯卧位，双手放置于腰骶部，膝关节保持伸直位， 背部用力收缩使头胸部、 双足抬离床面，至高点后保持5-8S，完成后休息10S，完成1次运动，早期4次为1组，逐渐增 至 8 次 1 组。腹部核心肌群训练： 仰卧起坐训练：取仰卧位，足部或下肢可压重物，做起做动作，使头背部抬离床面即可，至高点后保持3-5S，完成后休息 10S，完成1次运动，早期4次为1组，逐渐