精校版医疗整形美容门诊病例模板

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2、长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善,一直未予诊治，现觉上睑形态影响 美观，遂来我院要求手术治疗.既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科情况:头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按 压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm.下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑 形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见状皮肤 皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm,双眼角膜及结膜 未见炎症反应。辅助检查：血常规：正常；HBsAg：阴性。初步诊断:仁双侧单睑2.处理

3、：1,拟于今日在局麻下行“重睑术”.2,术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返.手术记录2:重睑埋线+内眦

4、横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线行 双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达 到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用70丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手 术.在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口 a、b,用7-0的尼龙线于皮肤切口 a点 进针，翻转上睑,由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b 点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结 扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好术程顺利，术中麻醉效果良好, 出血量少。术毕，安返病室.上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮

5、松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变 松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突岀，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要 求手术治疗。既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史 手术史及药物过敏史。专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm,睁闭眼时 可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称.上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为 严重，睁眼时呈“三角眼状”。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。双侧瞳孔 等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，

6、呈“袋状”，尤以中、 内侧为重,表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻额沟于额沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角 下垂;下睑沟凹陷不明显.辅助检查：血常规：正常；HBsAg：阴性；BS： 6o 6mmol/L0初步诊断：1上睑皮肤松弛2o下睑袋处理：1。局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；2术后抗炎、止血等对症治疗。医师签名：眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型;2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。 严重程度可分为轻度、中度、重度。手术分型:经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容 物轻度膨岀的下睑眼袋。术前检查；1坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻

7、、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下 垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量。下睑袋矫正术一（弓状缘释放、 眶脂肪保留的下睑袋矫正术）主诉:下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余现病史：患者于15年前无明显诱因发现下睑岀现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑 局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求 手术治疗。既往史：既往体健,否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤 松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋

8、状”，尤以中、内侧为重; 下睑沟略有凹陷。辅助检查：血常规：正常:HBsAg：阴性;血糖：5. 6mmol/Lo初步诊断：下睑袋处理：1.局麻下行“下睑袋矫正术”2o术后抗炎、止血等对症治疗。医师签名:手术记录1：外切术前拍照，于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常规 消毒铺巾。行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将 皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴 近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取50尼龙线将眶隔及框内脂 肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于 眶外缘骨

9、膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形 良好，用8-0尼龙线缝合切口。依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利， 术中出血少,安返.手术记录2：内切术前拍照.患者平卧位，常规消毒铺巾.分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行 局部麻醉。横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内, 中，外眶内脂肪，并止血。术毕，术区加压包扎。假体隆鼻术主诉:鼻梁较低，影响美观5年余现病史：患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形态 变化不明显，。一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我 院，要求手术治疗，

10、改善鼻部形态。既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大 疾病史.专科情况：鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻 面角约为20。，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可;双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未 见炎性分泌物.辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性.初步诊断:低鼻梁处理：1,拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”；2,术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：手术记录：患者取平卧位，常规消毒铺巾。取耳软骨备用于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。于 右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取岀鼻假体。于鼻部设

11、计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处.并浸泡于消毒液。沿右鼻 孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻 小柱亦行剥离将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。用6-0尼龙线间 断缝合手术切口 术毕。低鼻梁2。阔鼻3。歪鼻 （隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）主诉:鼻部形态欠佳，影响美观5年余现病史:患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于 青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自 觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗.既往史：既往体健，否

12、认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史.专科检查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mn,鼻根部较低, 位于内眦连线水平。鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20。.鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻 尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不明显。鼻翼宽 大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度; 双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物.初步诊断:仁 低鼻梁2。阔鼻3歪鼻处理：1,拟于今日局麻下行“1。假体隆鼻术2。鼻骨截骨术3。鼻尖缩窄术4鼻翼缩窄 术”；2,术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：手术

13、记录：（重睑修复术+鼻综合整复术+下亥页注射物取岀术、假体隆额术）患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。上睑局部注射局麻药 后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝 肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝 止血用70尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。 双上睑外形良好。术毕.6：全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。取耳甲腔软骨 备用。术前设计画线。鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向 鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨

14、和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至 鼻尖，鼻小柱亦行剥离用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截 取所需的中隔软骨。根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。将取下的中隔软骨及 部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕 刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。逐层缝合皮肤双侧鼻孔填塞 膨胀海绵，取耳软骨处打包。在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜，肌肉组织,至颌骨亥页突 骨膜上，然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至须部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注 射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙

15、，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好 的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置至外形满意行肌层，黏膜层间断缝合，外固定防 止假体移位。术毕，术程顺利，术中岀血少，麻醉效果满意.自体脂肪颖部填充+隆鼻+隆下颌 主诉:面部形态欠佳，影响美观15年现病史:患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴” 处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颍 部形态未见较大变化。无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦,一直未到外院 就诊。现自觉面部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1。颍部凹陷2. 鞍鼻3.下颌后缩

16、”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史;平日生活起居规律，无 烟酒嗜好，无性病冶游史.月经史：13岁，36/2630, 2011-6-20,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异 味。婚育史：未曾婚育.家族史:否认家族遗传病史及相关病史。专科情况：头颅呈菱形，额部稍窄，颍部较平，颍肌欠发达，咬牙时颍部隆起不明显。鼻 梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内 无脓性分泌物。下颌部前凸但亥页部发育不足，亥页部后缩。辅助检

17、查：WBC： 5.8X107L； N:4o 0X107L； L： 26.4%； HBsAg：阴性。入院诊断：1。颍部凹陷2O鞍鼻3.下颌后缩医师签名：假体隆亥页术主诉：下巴较短25年，隆下巴术后不满意，影响美观3年现病史：患者于25年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改变， 但下巴较宽较短，于2009年到我院就诊，在局麻下行“隆亥页术”，术后自觉下巴形态明显改善, 但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗.既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史.专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，亥页部形态短小、后缩，微笑时，亥页下 肌肉略向左偏斜，下

18、颌骨亥页部大致对称，触摸下颌骨连续，未明显触及假体外缘.辅助检查：血常规:正常；HBsAg:阴性。初步诊断：1下亥页后缩2.隆亥页术后不满意处理：1,拟于今日局麻下行“隆亥页术”；2,术后抗炎、消肿等治疗.医师签名：手术记录：患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计画线，根据患者下须部情况雕刻假体,并浸泡于消毒 液。亥页部局部注射局麻药后，在龈齿沟的唇侧0。5cm处横行切开黏膜，肌肉组织，至颌骨亥页突 骨膜上，然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至亥页部，按预先设计的范围分离岀骨膜下腔隙，将雕 刻好的假体置入剥离的腔内，调整假体，至外形满意。行骨膜层、肌层、黏膜层间断缝合，外 固定防止假体移位.术毕，安返

19、病房。自体脂肪丰颖主诉：太阳穴凹陷，影响美观20年余现病史：患者于20年前无明显诱因发现太阳穴处较平，额头较窄，随年龄增长，面部骨骼 逐渐发育，太阳穴处略有凹陷，一直未予以诊治，现因太阳穴处凹陷，影响美观，遂来我院要求 手术治疗。既往史：曾患有“病毒性心肌炎，现已治愈，曾于3年前在当地医院行“上睑皮肤松弛矫 正+眼袋祛除术”否认肝病史，否认高血压史及药物过敏史.专科情况:头颅呈菱形，额部稍窄，额颍角明显，颍区局部凹陷，上至额颍角，前至眶外 缘，下至额弓上缘，后至发际缘，头发内颍区凹陷不明显，颍肌欠发达,咬牙时颍部未见明显 隆起。辅助检查:WBC： 5.5X107L； N:3.7X107L； L

20、%： 27.4%；BS： 6. 6mmo I/L； HBsAg：阴性.初步诊断：颍部凹陷处理：1,拟于今日局麻下行“颍部填充术”；2,术后抗炎、消肿等治疗。医师签名：手术记录：（自体脂肪丰全面部）患者取卧位,常规消毒铺单于肚脐旁行利多卡因局麻，切开一个0.5cm长小切口, 于切口处进针，注入肿胀液500ml.抽取脂肪220ml,离心机分离后脂肪130ml o静脉 抽取30ml新鲜血液，离心机分离后将血清与分离后的脂肪混合。于面部标画设计线。 于额部注入38ml脂肪，以手指按压塑形于颍部处注入脂肪，左边15ml,右边Wml, 以手指按压塑形。双侧基本一致。于泪沟处注入脂肪，左右各伽1,以手指按压

21、塑形。 于鼻部处注入2o7ml脂肪，以手指按压塑形.于左右苹果肌左右各注入脂肪5m1.4ml, 以手指按压塑形,双侧基本一致于双侧面颊左右注入脂肪8ml、8.5ml,以手指按压 塑形。于鼻唇沟处注入脂肪左右各3ml,以手指按压塑形。于唇部注入2。5mI脂肪, 以手指按压塑形。于下巴处注入10ml脂肪，以手指按压塑形。术毕，安返病房.哺乳后乳腺萎缩（假体）主诉：哺乳后乳房形态欠佳，影响美观20年现病史：患者自诉于20年前生育、哺乳12个月后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛, 随时间推移,乳房体积不断减少，并于哺乳后1年左右，乳房大小、形态固定，7年后再次生育. 未哺乳，随年龄增长，乳房形态又略减小

22、，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显 消瘦。一直未曾到外院就诊，近年来自觉乳房形态欠佳，彩响美观,并逐渐彩响其自信，今来 我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及 饮食正常，大小便正常。既往史：既往体质一般，有“甲状腺“手术史（具体诊疗不详），否认肝炎、结核等传染病 史，否认外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。专科情况：双侧乳房扁平，大小、形态大致对称，乳房底盘半径约4cm,突度约2。5cm, 大小约110ml；乳房皮肤柔软、弹性较差，乳房皮肤无瘢痕，皮下及乳腺组织主要分布内、外 下象限，较少；孚L房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形

23、，乳房活动度尚可，腋窝淋巴 无肿大；胸围约78cm,双乳头间距约17cm,胸乳线左侧约:18cm,右侧约:18cm.辅助检查:血常规：WBC： 5O 5X107L;N：3.8X107L； L%:22。6%； N%:69。0%；凝血四项：PT： 11o 7s； TT： 12.5s； APTT:33s； FIB： 3. 185 g/l ；肝肾尿常规正常；输血前四项：均阴性；ECG：正常心电图；乳腺B超：双侧乳腺小叶增生。入院诊断：哺乳后乳腺萎缩医师签名：手术记录患者取平卧位，外展双上肢。常规消毒铺巾。 待全麻生效后，先行右侧手术，局麻乳晕, 继于胸大肌后间隙注射肿胀液（肿胀液配比：500生理盐水+

24、肾上腺素0。75ml） 80ml.沿标记线 切开皮肤及皮下组织，放射状切开乳腺组织，剥离胸肌筋膜后间隙，向下分离岀新的乳房下皱 裳。同法分离左侧腔隙，双侧腔隙以冲洗液冲洗，双侧分别曼托硅胶假体左侧235ml,右侧235ml,调整假体形态至满意，通过腋下切口于双侧腔隙留置负压引流管逐层缝合切口，固定 引流管，并抽吸引流管至负压。术毕，麻醉清醒后安返.哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳）主诉:产后乳房形态欠佳3年现病史：患者自诉于3年前生育、哺乳后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随年龄增 长，乳房体积不断减少，哺乳后半年左右，乳房大小、形态基本稳定，无伴恶心、乏力、头晕 头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。未

25、曾到外院就诊现自觉乳房形态欠佳，影响美观及自信，遂 来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科近日来，患者精神状态良好，睡眠 及饮食正常，大小便正常。既往史：既往体健，自诉于十多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术（具体不详）, 否认药物过敏史，否认外伤及输血史。个人史:生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规 律，否认烟酒嗜好，否认性病冶游史。月经史：12岁，3-6/24-28, 201182,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异 味。婚育史:适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及相关病史.专科情况：双侧乳房扁平，大小、形态不对称，乳房半

26、径左侧约5cm,右侧约6cm,突 度约2。5cm,大小约左侧约180ml,右侧约200ml o皮肤柔软光滑，乳房皮肤无瘢痕双侧乳头 大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，较少。乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形, 乳房活动度尚可，腋窝淋巴无肿大。胸围约84cm,双乳头间距约21cm,锁骨中点至乳头距离 约15cm,胸乳线约16cm,乳头至乳房下皱裳距离左侧约7cm,右侧约8cm.辅助检查：血常规：WBC: 3O 9X107L;N：2.5X107L； L%: 28.8%;BS： 5。3mmoI/L；凝血四项：PT： 12. 6s； TT： 10. 2s； APTT:25. 4s； FlB:2

27、78mg/dI ；肝肾尿常规正常；ECG:正常心电图;输血前四项：阴性；乳腺B超:双侧乳腺未探到明显肿块。入院诊断：1 产后乳腺萎缩2o鼻唇沟凹陷医师签名：哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳第二次）主诉:丰胸术后形态不满意3个月现病史：患者因“产后乳房形态欠佳3年”，于20门年8月17日来我院就诊，诊断为“产后乳腺萎缩”，于当日在全麻下行“自体脂肪细胞丰乳术”，于术后第7天拆除吸脂孔及脂 肪注射孔缝线，当时胸部较肿，随时间推移，乳房肿胀逐渐消退，于术后1个月时自觉乳房形 态满意，近2个月来乳房大小略有减小。自觉乳房形态没有达到自己理想形态,影响美观及自 信，遂来我院要求再次矫正，门诊以“1.产后乳腺

28、萎缩2.自体脂肪丰乳术后”收住入我科近 日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常,大小便正常。既往史：既往体健，自诉于10多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详）, 否认药物过敏史，否认外伤及输血史。个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规 律，否认烟酒嗜好，否认性病冶游史。月经史：12岁，3-6/24-28, 2011-1-22,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健.家族史：否认家族遗传病史及相关病史。专科情况:双侧乳房呈“袋状“，大小、形态大致对称，乳房半径约6cm,突度约3cm,大小约约270ml o皮

29、肤柔软光滑，乳房下皱裳内侧可见长约3mm切口瘢痕，呈淡褐色，局部平 整。双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，乳房上极组织量较少。乳房未触及包块及 结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可，腋窝淋巴无肿大.辅助检查：血常规：WBC： 5o 8X107L; N： 4o 5X107L;L%：18。1 %；凝血四项：PT: 14. 3s； TT: 11. 1s; APTT： 30。4s； FIB： 458mg/dI ;肝肾尿常规正常；ECG：正常心电图；输血前四项：阴性；乳腺B超：双侧乳腺未探到明显肿块。入院诊断：1 产后乳腺萎缩2.自体脂肪丰胸术后医师签名:鼻整形术后二次修复术+植眉术主诉：

30、鼻部、眉部整形术后形态欠佳，影响美观半年现病史:患者于20门年9月份因“隆鼻术后形态欠佳、眉形不佳”，到岳阳市亚美整形 医院就诊，行“鼻假体取岀+隆鼻术+切眉术”（具体不详），术后恢复可岀院时鼻部及眉部较肿 胀,切口如期愈合拆线，术后三个月左右鼻部完全恢复，自觉鼻部形态不自然，鼻子长度不足, 眉毛稀少，眉形丑陋，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸。随年龄增长，鼻部外观无明显 改变。其间未予再次诊治，今来我院，强烈要求手术修复鼻部及眉部，门诊拟u1o隆鼻术后 形态不良2O切眉术后”收住入我科。近日来.患者精神较为偏执，睡眠及饮食正常，大小便 正常。既往史：既往体健，于10余年前在外院行“隆鼻术

31、”（具体不详），否认外伤、输血史, 否认药物过敏史。个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规 律，否认烟酒嗜好，否认冶游史。月经史：13岁，3-6/26-30, 2012-3-22,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异 味。婚育史：尚未婚育。家族史：否认家族遗传病史及相关病史。专科情况：鼻梁居中，鼻根部较宽，鼻背挺直，鼻根部大致位于“黄金点”，鼻尖部较低, 较圆、上翘,鼻尖表现点不明显，鼻翼 鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱、鼻中隔未见偏 斜，鼻道内无脓性分泌物。触摸鼻背可及假体外形，稍用力可推动假体移动。亥页部形态短小、 后缩，下颌骨亥页部大致不对称，触

32、摸下颌骨连续，未明显触及须角骨性隆突。眉毛稀疏，眉形 短小，眉上缘中外2/3处见线形瘢痕，局部平整.辅助检查：血常规：WBC: 5. 7X107L； N: 3. 2X107L； L%： 33。7%； N%： 55.2%;凝血四项：PT： 15o 8s； TT： 12o Os； APTT： 32O 8s； FIB： 322mg/dI ；肝肾尿常规正常；ECG：正常心电图；输血前四项：阴性。入院诊断:1 假体隆鼻术后形态不良2o鼻尖圆钝3.亥页后缩4切眉术后医师签名：注射丰乳术后感染主诉：注射丰胸术后11年，右乳房胀痛1个月现病史：患者本人诉于2001年在湖南省中医附二医院行“注射丰乳术”，术后自

33、觉形态 及手感尚可，随时间推移，双侧乳房形态未见明显变化，1个月前在公园运动后，右侧乳房岀 现肿胀、疼痛，无伴黄疸，无消瘦，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症，到当地诊所打消炎针治 疗10天左右，乳房肿胀加重，伴痒痛等症，又到湖南省肿瘤医院检查,其建议来我院就诊，今 来我院要求手术治疗，门诊以“注射丰乳术后”收住入我科，近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常.既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，预防接触史不详，否认外伤及输血史, 否认药物、食物过敏史.个人史:生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规 律,否认烟酒等不良嗜好，否认性病冶游史，否认重大精

34、神创伤史。月经史：13岁，3-6/26-30, 2012-9-25,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味, 无痛经史。婚育史：22岁结婚，婚后顺产1子（20岁），配偶及子体健。家族史：父母、兄弟姐妹均体健，否认家族遗传病史.专科情况：双侧乳房大小、形态不对称，右大左小，右侧乳房高度肿胀，表面皮肤发红， 表皮发亮，乳房底盘直径左侧约12cm,右侧约13cm,左侧突度约4cm,右侧突度约7cm,大小 左侧约200ml.右侧约500ml,右侧乳头较左侧高约3. 5cm.右乳房明显触痛，触之较韧，左侧乳 房触软，挤压可及深部注射物流动，乳腺组织分布欠均匀，挤压乳房深部可及较软的注射物。 乳房活动度

35、尚可，乳房下皱裳距乳头垂直距离左侧约6cm,右侧约8cm.双侧乳房下皱嬖近中性处见点状针刺瘢痕，左侧直径约2mm,右侧直径约3mm,局部发红、表皮破溃、有少许渗液,液有臭味。辅助检查：血常规:WBC：7. 3X107L;N：4.9X107L； L%: 27o6%；N%： 67.0%；凝血四项:PT：12o 2s； TT：12.0s； APTT： 34. 1sFIB:5. 140g/l；肝肾尿常规正常；ECG:正常范围心电图；胸片：未见异常；HBsAg:阴性;HIV：阴性；HCV:阴性；TP：阳性；湖南省肿瘤医院乳腺B超：仁双乳腺未见明显肿块；双腋下未见明显增大淋巴结；2.双侧乳腺隆乳术后右侧乳

36、腺组织后方无回声区较左乳增厚。入院诊断：注射丰乳术后右乳房感染医师签名:吸脂主诉:腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年现病史：患者自诉近5年来，进食较多及好食高热量零食，较少运动，体重逐渐增加， 全身多处脂肪开始沉积,尤其在腰部、腹部、手臂、臀上部最为明显，无发热，无畏寒及其他 伴随症状，亦未到其他医疗机构进行诊疗。现因腰腹部、手臂及臀上部赘肉较多，影响体形及 心理，来我院就诊要求手术治疗，以“局部肥胖”收入我科住院。近期患者精神、饮食、睡眠 可,大小便正常。既往史:既往体健，有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史，否认 输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.个人史：

37、生于原籍，否认外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史;平日生活起居规律. 无烟酒嗜好，无性病冶游史。月经史：13岁，45/2630, 2012-10-23,量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异 味。婚育史：23岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健。家族史：无特殊遗传病及相关病史可询，无家族性肥胖史。专科情况：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波， 腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm,腰腹部及骼腰部、 臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm.腰围约79cm,臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂, 皮下脂肪厚约1.5cm,双手臂皮肤光滑

38、，未见红肿、破溃;双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm, 上臂围左侧约31cm,右侧约30cm,腋窝淋巴结未扪及肿大.辅助检查血常规：WBC： 5o 3X107L； N： 3.8X1O7L;L%： 20。5%； N%： 72.6%；凝血四项：PT: 12.3s； TT： 11.9s;APTT:27o 7s;FIB： 3.529g/l ；尿常规：正常;肝肾功能血糖:正常ECG:正常心电图; 输血前常规：HBsAg:阴性；HIV:阴性；HCV：阴性；TP：阴性。初步诊断：局部肥胖(腰腹、臀上、上臂)医师签名：手术记录：1：待麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾.于设计画线切口线行局部浸润麻醉。通

39、过小 切口，向腰背部注射肿胀麻醉液(肿胀液配置：每1000ml 0. 9%NS+1 0 ml 0.谯肾上腺素+20ml 利多卡因)均匀呈扇形将肿胀液注入到腰背部深浅层脂肪内，在连接负压吸脂机，均匀呈扇形 抽出深浅层脂肪。外形满意，小敷贴覆盖切口皮肤俯卧变平卧，常规消毒铺巾。于肚脐取两 个小切口及骼前上棘的连线中点取一小切口，均匀呈扇形将肿胀液注射到腹部深浅层脂肪内， 在连接负压吸脂机，均匀呈扇形抽吸腹部深浅层脂肪.外形满意，67-0尼龙线缝合切口皮肤。腰 腹部共注入肿胀液约1500ml,共抽岀混合液约2500mI,纯脂肪约1900ml o术毕，术区加压包 扎。麻醉满意，手术顺利，少量岀血，安返

40、病房。病程记录首次病程记录2012-1119, 12:10、病历特点：(1) 中年女性，46岁，病程5年(2) 临床表现：腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年(3) 既往史：既往体健，有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认 输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。(4) 查体：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部 无压痛及反跳痛.腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm,腰腹部及骼腰部、臀上部 可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm,腰围约79cm,臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下 脂肪厚约1.5cm,双手臂皮肤光滑

41、，未见红肿、破溃；双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm, 上臂围左侧约31cm,右侧约30cm,腋窝淋巴结未扪及肿大.（5）辅助检查：血常规：正常；凝血四项：正常；尿常规：正常；肝肾功能血糖：正常ECG: 正常心电图；输血前常规：均阴性。二、拟诊讨论：患者中年女性，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳2年”入院，经详细询问病史 及体查后，目前拟诊为:局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）。诊断明确，无需鉴别.三、病例分型：A型四、诊疗计划：（1）完善相关检查；（2）择期行手术治疗。20121119, 12:20xxx主治医师查房，患者，女，46岁，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年” 入院，入院后体查:腹