老年病科工作手册

1、老年病科工作手册工作手册目录第一章科室质量与安全管理小组制度及职责一、老年病科科室质量与安全管理小组成员二、科室质量与安全管理小组工作职责三、科室质量与安全管理小组工作制度第二章临床各级医师岗位职责 一、临床科主任岗位职责二、临床副主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师职责第三章 科室管理制度目录 一、工作制度二、医疗安全管理制度三、病历质量管理制度四、教学管理制度五、病房管理制度六、“危急值”报告及登记制度 七、医疗差错、事故登记报告、处理制度八、抗菌药物分级管理制度九、抢救工作制度十、急危重病人抢救制度第四章应急预案及流程一、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及流程二、封存患者病历前的

2、应急预案及流程 三、关于封存发不良反应标本的应急预案及流程四、患者失窃应急预案及流程五、住院患者发生坠床的应急预案及流程 六、住院患者跌倒的应急预案及流程七、患者外出或外出不归时的应急预案及流程八、药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与流程九、患者发生误吸时应急预案及流程 十、患者发生精神症状时应急预案及流程 十一、患者自杀后应急预案及流程 十二、发生输液反应时的应急预案及流程 十三、停电和突然停电的应急预案及流程 十四、消防紧急疏散患者应急预案及流程 十五、停水和突然停水的应急预案及流程 第五章、老年病科临床诊疗规范 一、老年糖尿病 二、上消化道出血 三、消化性溃疡 四、脑梗塞 五、短暂性脑缺

3、血发作六、社区获得性肺炎 七、慢性阻塞性肺疾病 八、原发性高血压 九、慢性心力衰竭 十、不稳定型心绞痛 第六章、常用仪器与设备操作规程 一、心电监护仪操作规程 二、无创呼吸机操作规程 第一章科室质量与安全管理小组制度及职责（一）、老年病科科室质量与安全管理小组成员1、组长：李正初主任医师（科主任）2、副组长：张晓红护士长3、成员：易晴松副主任医师熊迪主治医师龙进主管护师（二）、科室质量与安全管理小组工作职责1、科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主

4、任是科室 质量管理的第一责任人。2、具体职责分工：李正初科主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。易晴松副主任医师和熊迪主治医师： 负责对科室的医疗质量进行 检查和考核。负责记录。张晓红护士长：负责对护理质量进行检查和考核。龙进主管护师：对在架及出院病历的护理内容进行质控。（三）、科室质量与安全管理小组工作制度1、科主任负责医疗质量与安全管理工作。2、每月召开1次科室质量与安全工作会议， 制定目标，进行统计、 分析、总结，制定增改措施。3、有老年病科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。4、规定抗生素三级使用权限。5、对住院大于30天患者、2周内再入院患者登记等表格填写、收 集，组织分析

5、。6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由住院 医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释病情、 诊疗方案及可能预后等告知内容，并记录在同意书中。7、落实三级医师查房制度、疑难、危重症、死亡病例讨论制度实行缺陷管理。病历缺陷扣款，科主任承担全科扣款的20%每组二级医师负担本组的30%各管床医生负担扣款的50%第二章临床各级医师、护士岗位职责（一）、临床科主任岗位职责1、科主任全面负责科室工作，科副主任协助科主任做好分管工 作及委托办理的临时性工作，同时应履行相应技术职务的岗位职 责。2、规范医疗行为，认真抓好基础、培训，特别是青年医师的培养，督促本科室人员认真执行各级医生职

6、责及技术操作常规，组织总查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的重 大抢救，不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故， 减少医疗纠纷，一旦有纠纷时，及时做好纠纷接待工作。3、领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科的医疗特色。4、合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊及其他院外活动， 保证完成本科室的业务工作。5、负责对大学生、住院医生、轮转医生、进修医生的培养，督促和检查下级医师的带教工作，并定期考核。6、及时完成院部各项指令性任务。7、加强对本科室人员的外出管理，科主任外出必须到有关职能 处室请假。&根据“总量控制，结构调整”

7、的要求，认真执行“合理诊断、 合理检查、合理用药”的原则，严格掌握药物使用范围，杜绝在 科内进行未经医院许可的药物、 一次性用品的购销和使用， 上班 时间不接待医药代表，集中精力搞好科内业务工作。（二）、临床副主任医师职责1、在科主任领导下，负责分管病区医疗、教学、科研等业务工作。具有良好的医德医风和服务态度，为下级医师起到模范带头作用。2、 定期组织查房，每周至少二次（医疗查房、教学查房各一次）； 认真执行“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则； 主持疑难病例和死亡病例讨论，亲自参加重、危、疑、难病例的 诊治，认真把握重、危、疑、难病人及其他特殊情况病人的诊断 质量和治疗质量，按需

8、要撰写有关记录，遇到重大抢救应随叫随 到，并决定院外会诊。3、负责病区病案质量，注重病史缮写的及时性、真实性、完整 性和规范性。并据情给予具体指导和督促。检查每份出院病案， 并在病案首页上签署全名，以示承担最后责任。4、运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平。5、指导下级医师做好各项医疗工作，主动关心主治医师、住院医师、进修医师及实习医师的业务学习和技能提高。有计划地开展基本功训练，召开业务讲座，参加授课（至少每半年一次）， 介绍有关专业进展情况，督促和检查下级医师的带教工作和临床 科研工作。6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，

9、并负责对主治医师、住院医师的工作业绩的量化与考核。7、重视医德医风建设，对本组病人满意度负责，及时处理所分 管病人的投诉。&对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。（三）、临床主治医师职责1、在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责完成本专业 规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识 和服务态度，能正确对待病人的合理要求。2、主持病房的日常临床工作， 全面负责病区病人的诊断和治疗，参加交接班晨会，及时检查新病人，在24小时内作出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，对于危重病人至少上、下 午各查一次，随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其他重要问题时，应能及时处

10、理，并主动向上级汇报；具体参加 和指导住院医师进行特殊诊疗操作；组织好科主任查房和病例讨 论的准备工作。3、及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量 标准；决定病人出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪 同院外医师的会诊。4、在主任医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本科室 的医疗技术水平。5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医 师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转 考核），做好记录。协助护士长抓好病区、门（急）诊室的管理 及病人的思想工作，保证医疗工作的正常运转， 不断提高服务质 量和医疗质量，严防差错事故。6、参加值班、会诊、出诊工

11、作，严格执行值班、交接班制度； 定期参加门（急）诊工作。7、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。（四）、临床住院医师职责1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房 前的准备，查房时详细汇报病员的病情，提出诊治意见；严格执 行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；每日至少上、下午 各查房一次并作好病程记录；请其他科室会诊时，应陪同诊视； 下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重病人应当面交班或 床边交班；严格执行值班制度。3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好 病程录，一般病

12、人二三天一次，危重病人随时记录；认真记 录主任查房内容及家属谈话记录； 每月撰写依次阶段小结；及时 完成出院病人的出院小结， 填好病史首页；检查和修改实习医师 的病史记录及有关记录，第一年的医师要撰写大病史，不少于10例。4、向上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变 化，提出需要转科或出院的意见， 遇有疑难病例及时请示上级医 师，不得推诿病人甚至贻误病情。5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导 护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质 量，严防医疗差错事故的发生。6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教 学和科研工作的基本方法和技能，

13、 积极参加院内、科内举办的各 种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位， 及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。&住院总的医师，除完成住院医师岗位职责外，科间会诊及时， 尚要协助科主任做好各项行政管理工作。9、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。第三章 科室管理制度目录（一）、工作制度1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检 查，力求正确诊断，治疗措施得力。2、急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治， 疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。3、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗

14、常规，因病施治， 合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。4、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断。5、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗 原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申 请单。6、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有 记录。做好科内安全、防火、防盗工作。7、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理 工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采 取隔离等相关措施。（二）、医疗安全管理制度1、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制 度。2、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为

15、主，以制度为保障， 以日常监督检查为手段。3、不断完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并 加强监督力度。4、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制； 严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗 常规和技术操作规范，保障医疗安全。5、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。科室主任要不断加强监督和 检查力度，保障医疗安全。6、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话 制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减 少医疗投诉和纠纷。7、 各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量， 保

16、障医疗安全。（1）、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基 础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。（2） 、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查 对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。（3）、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、 大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测 和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病 例报告和传染病疫情报告制度。（4）、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工 作。严格执行抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定

17、。（5）、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历 书写质量。&加强重点医疗环节的医疗安全管理工作（1）、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批 扌报告程序。（2）、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理 和药品发放、保管工作。（3）、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。（4）、严格执行创伤性检查告知制度，加强患者身份核对工作， 防止发生有创、高危操作患者、部位发生差错；加强风险评估， 并制定处理预案，保证检查患者安全。（5）、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、 报告制

18、度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保 证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。（6）、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患 者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。（7）、加强医院感染的管理，防止院内感染，保障医疗安全。（三）、病历质量管理制度1、建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系并定期 开展工作。老年病科科室质量与安全管理小组成员组长：李正初主任医师（科主任）副组长：张晓红护士长成员：易晴松副主任医师、熊迪主治医师龙进主管护师2、贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师

19、及进修医师的有关病历书写知识及技能培 训。3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。（1）、病历中的首次病程记录、重要抢救记录、特殊有创检查、 输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师 书写或审查签名。（2）、门诊患者入院后，医师应在 8小时内查看患者、询问病 史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在5分钟内查看 并处理患者，首次病程记录原则上应在 8小时内完成，因抢救患 者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6小时内据实 补记，并加以注明。（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房 记录，一般患者每周应有 2次主任医师（或副主任医师）查房记

20、录，并加以注明。（4）、重危患者的病程记录每天至少 1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3天记录一次病程记录。（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病 程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病 理资料，如需作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会 诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4、出院病历一般应在 2天内归档，特殊病历（如死亡病历、典 型教学病历）归档时间不超过 1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管

21、，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时， 应由医护人员护送或在病案室专人复印。（四）、教学管理制度1、科主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计 划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的 问题，定期检查、总结、上报。2、 医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教 计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍 科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导 并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研 究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关 人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。3、正、副主任医师负责指导并

22、担任实习教学及进修人员培训工作4、主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住 院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。5、护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护 理知识讲解和有关护理技术操作指导。6、有带教资格的住院医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名， 对不符合要求的病历，要求实习医生重 写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意 见，并向上级反映。（五）、病房管理制度1、医务人员必须遵守医院感染管理规章制度，遵守消毒灭菌原则，严格执行消毒、灭菌、隔离措施。2、接触病人时，应实行“标准预防”的原则，做好个人防护，减少因职业