头晕诊断流程建议完整版

1、背背 景景 欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的的普通人群中有过中重度的头晕，其中头晕，其中25%为眩晕为眩晕 人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%，年发病率为，年发病率为1.5% 我国的研究报道我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率岁以上人群的眩晕总体患病率为为4.1% 6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动因头晕而活动减少减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestib

2、ular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学中华耳科学杂志，杂志，2006，4：250-253.头晕的概念头晕的概念眩晕眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头重脚轻头或

3、环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334头晕的诊断头晕的诊断 病史最重要病史最重要 history is king 结构性问询结构性问询 适当引导适当引导 区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的

4、情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点眩晕病史要点 症状特点症状特点 耳科症状耳科症状 神经系统症状神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?” 晕厥前晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?” 失衡失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?” 精神性精神性 “你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?” 眩晕眩晕诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕/ /眩晕到底是什么感觉或异常，真

5、是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗? ?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpik

6、e 前庭功能前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规。），不推荐作为常规。Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478头晕的常见误诊原因头晕的常见误诊原因 病史了解

7、不够病史了解不够 基本检查（如基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做检查）未做 诊断思路问题诊断思路问题 对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识 对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉 对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够 过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查） 不了解这些检查的局限性（不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表

8、现、再结合患者的各种特点进行综合评全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，有关专科予以明确诊断和随访，不

9、能随意地予以病因性诊不能随意地予以病因性诊断断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因头晕的主要病因了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者庭中枢性者，是后

10、者的，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃）和梅尼埃病（病（10-15%10-15%）是最主要病因）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。的绝大部分。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neur

11、ol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕的主要病因头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现一表现Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134

12、:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160非眩晕性头晕的病因非眩晕性头晕的病因 慢性、持续性：慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）体化障碍） 多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症 发作性、短暂的头晕：发作性、短暂

13、的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）、感染、发热、糖尿病、药物副作用）加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学神经神经- -耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验 812812例中例中, ,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁; ;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁 病因病因: : 周围性周围性64.7%,64.7%, 中枢性中枢性8.2%,8.2%, 精神精神9.0%,9.0%, 不明原因不明原因13.3%,13.3%, 混合性混合性4.9%4.9%Ho

14、w Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackgroundBackground 虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状, , 但不同病因所导致头但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究晕的频率却无很好的研究. .MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研研究人群来自全科门诊究人群来自全科门诊 (n = 2), (n = 2), 急诊急诊 (n = 4) (n = 4) 和专科门

15、诊和专科门诊 (n = 6). (n = 6). 用用9 9个标准评估研究的质量个标准评估研究的质量. .ResultsResults 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%. 13%. 严严重病因相对少见，如脑卒中重病因相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70% 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断

16、性检查者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. . South Med J 2000，93(2) 病因病因范围范围% %平均平均% %前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0

17、-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛: :儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕 200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏

18、头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24% 7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科骨科对照患者中只为对照患者中只为10%10% 偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕 45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,对照人群只为对照人群只为5%5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型远高于紧张型头痛头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. N

19、eurology2001;56:43641.头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛: :儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病

20、？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规. Age & Ageing, 19

21、86; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查, ,发现发现: : 只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压； 其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压； 28 28例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物视物不清不清4), ECVA4), ECVA受压表现有受压

22、表现有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的例没有转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深

23、感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性周围性周围性“一致性一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受

24、凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生可有潜伏期眼震发生可有潜伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重症状头位活动加重症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降中枢性中枢性“不一致性不一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无自主神经症状少

25、或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调木、无力、共济失调区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性眩晕常见病因眩晕常见病因周围性周围性生理性（晕动症生理性（晕动症)BPPV前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎Menire 病病迷路瘘迷路瘘中枢性中枢性脑干脑干 TIA/梗死梗死肿瘤肿瘤MS空洞症空洞症Arnold - Chiari 畸形畸形颞叶癫痫颞叶癫痫偏头痛偏头痛其他其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压眩晕：老年综合症眩晕：老年综合症24% 社区老年人有超过社区老年人有超

26、过1月的头晕月的头晕危险因素危险因素相对危险相对危险焦虑焦虑1.69抑郁抑郁1.36听力下降听力下降1.27平衡障碍平衡障碍1.34 4 药物药物1.30体位低血压体位低血压1.31MI史史1.31眩晕时程眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA, VB-TIA, 癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA, VB-TIA, 偏头痛先偏头痛先兆兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性区别中枢性或周围性：区别中枢性或周

27、围性：SPINNEDSPINNED S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重严重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出汗出汗频繁频繁少见少见N Nystagmusystagmus眼震眼震旋转旋转/ /水平水平垂直垂直E Ear (hearing loss)ar (hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性发作性持续性持续性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al. CTU , 2004重要的临床经验重要的临床经验 症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性 前前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病和系统疾病头晕诊断流程的目的头晕诊断