社区居民大肠癌筛查（完整版）

上海市重大公共卫生服务项目社区居民大肠癌筛查上海市疾病预防控制中心一、大肠癌流行特征二、项目背景三、实施方案和执行情况四、第一轮筛查评估结果五、成果和建议主要内容一、大肠癌流行特征大肠癌流行特征1973-2012年上海市区结直肠癌发病死亡趋势大肠癌流行特征部位性别EAPC1973-2012阶段1阶段2阶段3年份估计APC（95%CI）年份估计APC（95%CI）年份估计APC（95%CI）近端结肠男3.5*1973～20123.5*(2.8,

4.3)女3.6*1973～20014.7*(4.2,

5.1)2001-2012-0.4*(-2.2,1.3)远端结肠男4.8*1973～20124.8*(3.8,

5.8)女3.8*1973～197911.2*(6.7,

16.0)1979-20043.7*(3.2,

4.3)2004-2012-0.2(-2.9,

2.5)直肠男1.6*1973～20121.6*

(1.2,1.9)女0.9*1973～19940.3

(0.0,

0.7)1994-20023.6*(1.6,

5.6)2002-2012-1.3*(-2.4,

-0.2)合计男2.4*1973～20122.4*(2.0,

2.7)女2.1*1973～20042.5*(2.3,

2.7)2004-2012-0.9(-2.6,

0..8)1973-2012年上海市区结直肠癌发病趋势APC分析3451974

1979

1990

2002上海市区结肠直肠癌顺位变化2大肠癌流行特征大肠癌流行特征2008-2012年上海市结直肠癌发病死亡年龄特征二、项目背景严重影响公众健康筛查可以降低死亡率筛查方法有高度敏感性、特异性和可接受性诊断方法切实可行，有后续治疗措施费用合理获益大于风险项目背景WHO对于疾病筛查的要求欧盟1995年颁布《theCancerScreeningRecommendations

of

theEuropeanCouncil》加拿大1996年开始全国性的大肠癌筛查美国ACS

2000年起颁布《癌症早期筛查指南》澳大利亚2003年启动全国性的大肠癌筛查新加坡2006年开展全国性的大肠癌筛查WHO

2007年颁布《Cancercontrol:Knowledgeinto

action.Earlydetection》项目背景美国性者建议结肠镜；每5年一次的乙状结每10年一次的结肠镜欧盟英国澳每年1次免疫法FOBT检查，阳性者建议结肠镜每建免疫法FOBT检查，阳性者镜每1-2年进行免疫法FOBT检查，阳性者建议结肠镜世界各国的筛查建议项目1.背每年景1次免疫法FOBT国家目标人群国家目标人群国家目标人群日本>40岁比利时50-74岁意大利50-69岁韩国>50岁法国50-74岁冰岛55-70岁卢森堡>50岁以色列50-74岁澳大利亚55-65岁德国>50岁丹麦50-74岁英格兰60-69岁瑞士50-80岁美国50-74岁瑞典60-69岁苏格兰威尔士50-74岁50-74岁匈牙利乌拉圭45-65岁50-70岁芬兰60-69岁数据来源：International

Cancer

Screening

Network世界各国大肠癌筛查起止年龄大肠癌筛查的起止年龄英国：参与筛查人群的大肠癌死亡率降低了27%

J

Lancet

1996;348(9040):1472-1477.全球：新的大肠癌早诊分子标志物研究报道很多，但至今没有一个能真正用于人群筛查。Clin

Colorectal

Cancer.

2011;

10(1):

8-23.2003年发病率52.3/10万死亡率19.0/10万2007年发病率45.5/10万（APC

3.4%）死亡率16.7/10万（APC

3.0%）项目背景美国大肠癌筛查现状21.111.852.365.4项目背景美国大肠癌筛查现状-各种筛查方式的使用情况美国CDC评估结果35个州的发病率有显著性下降；49个州的死亡率有显著性下降；下降程度最大的州大肠癌参与程度最高；大肠癌死亡率的下降50％归因于筛查参与率的提升，35％归因于危险因素的减少（吸烟和肥胖），12％归因于治疗手段。项目背景美国大肠癌筛查现状Healthy

People

2020(HP

2020)目标大肠癌发病率38.6/10万；大肠癌死亡率14.5/10万；大肠癌筛查参与率达70.5项目背景美国大肠癌筛查现状国外筛查方案国内试点大规模应用项目背景建立公共卫生服务，需要从技术到人群的实践七宝社区大肠癌筛查试点筛查技术：FIT+危险度评估全结肠镜基于无症状人群：45岁以上居民有效提高早期比例：53%

vs

12%成本、工作量、风险和收益的测算项目背景三、实施方案和执行情况2010年医药体制改革的大背景2011年列入上海市重大公共卫生服务项目2016年列入市政府实事项目综合考虑，推荐50-74岁年龄段人群接受筛查发病率随年龄增长而增高50-74岁年龄段发病率为81/10万，占58%平均发病

年龄66岁，中位年龄

71岁50-54岁年龄段发病率为45-49岁年龄段的2.3倍目标人群的界定肿瘤引起的肠道出血通常是间断的微量出血国外通常推荐2次或2次以上检测上海地区采用2次检测以提高检出率便隐血的检测次数实施方案和执行情况提高市民大肠癌防治知识知晓率提高新诊断大肠癌的早期率降低大肠癌死亡率和未来发病率提高社区疾病筛查服务能力和医疗机构规范化诊治能力加强社区卫生服务中心与二三级医院的技术支持和协作逐步形成规范化、长效化的社区大肠癌筛查工作机制项目目标实施方案和执行情况目标人群目标人群常住人口（户籍和居住满6个月非户籍居民）退休年龄段参加各类基本医疗保险和保障筛查流程筛查进度2013第一轮筛查筛查人数：955237人2014-2016第二轮筛查筛查人数：1160787人2016市政府实事项目

筛查人数：522890人四、第一轮筛查评估结果-----会议笔记(15-1-21

10:45)-----数据截止日期评估范围第一轮筛查评估结果初筛时间：随访时间：所有信息截止2013年5月1日2013年5月1日日期：-2013-20142014年年12月年12月12月3131日31日日评估内容项目结果评价Program

Result

and

Effect筛查完成情况初筛阳性情况

疾病检出情况

大肠癌早期比例筛查方法评价投入评价Input

evaluation工作机制、资源投入Working

mechanism,

Resource

inputs内部评估评估内容活动评价Activity

evaluation疾控中心、社区和卫生服务中心、医疗机构、卫计委、其它委办局CDCs,

Community

Government,

Health

service

center,

Network

hospital,

Healthbureau,

Social

security

bureau,

etc.业务培训、信息系统建设、筛查流程评价、质量控制、经济补偿、医疗救助、机构设置Staff

training,

Information

management

system,

Process

evaluation,

Quality

control,Subsidy,

Medical

assistance,

Network

modification内部评估评估内容awareness筛查对象知识知晓度

Screening

knowledge筛查对象满意度Participator

satisfaction筛查项目的成本效果

Economic

evaluation运行环境评价

Environment

evaluation政策、经济、社会文化、卫生、技术Policy,

Economic,

Social

culture,

Health,

Cancer

prevention外部评估（委托复旦大学公共卫生学院实施）评估数据来源项目数据库、肿瘤登记报告系统、卫计委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

to

Hospitalized

Medical

Recordsdataset

and

Shanghai

Resident

Health

Information

System筛查项目数据管理系统定点医院系统上报社区卫生服务中心随访管理数据外部数据链接-肿瘤登记报告2013-2014年数据链接，补充管理系统未掌握的大肠癌病例评估数据来源项目数据库、肿瘤登记报告系统、卫计委信息中心Program

dataset,

Link

to

Cancer

Registry,

Link

toHospitalized

Medical

Records

dataset

andShanghai

ResidentHealthInformation

System外部数据链接-卫计委信息统计中心住院病案首页2013-2014年数据库900多例病例核实诊断、取得住院号信息区县疾控人员摘录住院病案，获取肿瘤分期等信息健康信息平台2013-2014年数据库90多万筛查对象链接肠镜检查信息初筛阳性人数镜人数

75,666（37.Cancer1960（210.1/十万）癌前期病变7911（847.9/十万）计划登记人数

1,000,000(25%)计划完成初筛人数

800,000（80%）计划初筛阳性人数

120,000（15%）计划肠镜人数

60000（50%）内部评估结果-筛查总体完成情况-----会议笔记(15-1-21

11:11)-----有分期比例项目全市≥50岁0-IIIIIIIV病例数构成比（%）病例数构成比（%）72452.931612.133824.786133.124517.980130.8614.562724.1大肠癌早期比例筛查项目2004-2005年浙江杭州下城区筛查2007-2008年浙江海宁市筛查2008-2010年福建厦门海沧地区筛查2010-2011年北京云岗社区筛查2012-2014年天津市大肠癌筛查2013年上海第一轮筛查大肠癌癌前期大肠癌及癌前期大肠癌检出率a（1/100,000）病变检出率（1/100,000）病变检出率（1/100,000）早期比例（%）82.12131.38213.50--80.05733.79813.8472.22219.441003.131222.5728.57113.93560.14674.078.3321.1664.7085.8625.00210.07847.911057.9852.92每延长一个生命年所需经费筛查的增量成本效果分析Markov模型WHO推荐ICER接受范围为项目所在地区1-3倍人均GDP2013年我国人均GDP为43320元筛查参与率直接医疗费用(元)筛查费用(元)平均存活时间(年)ICER（元/生命年）100%544.98263.9016.957359.1880%475.98328.3216.939129.7860%406.98543.0616.9115108.6840%337.981348.3216.9044909.2720%268.986716.7316.88410063.32初筛检查由危险度评估和大便隐血试验组成，最终初筛阳性的病例中，通过危险度评估检出了52.16%的阳性对象，大便隐血试验检出了57.32%的阳性对象，两项检查均阳性的对象只占9.48%，也就是说初筛阳性对象中两项初筛检查同时阳性的比例不高，因此以下的分析大多分危险度评估和大便隐血试验来统计，以更好地分析不同初筛方法取得的效果。女性参与率高于男性男性检出率高于女性Participants

complete

initial

screeningMale：353,386

Female：538,917 Sex

ratio：0.66初筛检查由危险度评估和大便隐血试验组成，最终初筛阳性的病例中，通过危险度评估检出了52.16%的阳性对象，大便隐血试验检出了57.32%的阳性对象，两项检查均阳性的对象只占9.48%，也就是说初筛阳性对象中两项初筛检查同时阳性的比例不高，因此以下的分析大多分危险度评估和大便隐血试验来统计，以更好地分析不同初筛方法取得的效果。不同初筛途径的疾病检出初筛肠镜参加肠镜检出阳性（%）人数（%）肠癌（%）腺瘤（%）危险度阳性837819.42358328.11340.611855.0FOBT阳性9708710.94248643.813563.2475511.2双阳191912.2959750.03783.9104710.9Total20005922.47566637.818682.569879.2危险度评估：7.2%的肠癌，17.0%的腺瘤FOBT阳性：92.8%的肠癌，83%的腺瘤分年龄段的肠镜完成情况分析表明，全市范围（除闵行区外）本轮初筛检查共筛查出211366例阳性对象，接受进一步肠镜检查共58291人，肠镜检查比例为26.92%。除50岁以下和75岁（含）以上年龄段肠镜检查比例低于20%以外，其余年龄段肠镜检查比例均在25%以上，总人数占所有接受肠镜检查对象的92.48%。在所有接受肠镜检查的58291位居民中，有38218位居民是在我们设立的定点医疗机构接受的检查，占65.56%。肠镜完成情况分析年龄应查人数实查人数肠镜检查比例（%）定点医院检查人数定点医院检查比例（%）~50183432817.2013741.7750~5415094460530.08315968.6055~59348301037129.62688466.3860~64518611592429.541063866.8065~69494051447528.44966166.7470~7431783853025.70562265.9175~26559405813.72211752.17合计2113665829126.923821865.56定点非定点医院肠镜检出率差异定点非定点医院大肠癌早期比例差异不大定点医院非定点医院病例数早期比例（%）病例数早期比例（%）1744.743149.219654.558150.949954.108750.00危险度评估大便隐血合计运行环境评估组织保障卫计委：组织领导、协调管理、拟定专家组推荐名单

疾控中心:项目管理、技术支持、质量控制、技术评估建立筛查项目管理系统和数据库社区卫生服务中心：健康教育、宣传发动、筛查服务、对象随访、数据收集录入医疗机构：全市44家定点医院和其它有条件的医院，肠镜检查、诊疗服务12320公共卫生公益热线：建立筛查项目知识库、咨询服务1083人次执行过程评估宣传动员制作《大肠癌的预防与早期发现》标准课程编写健康教育宣传材料11种，955.4万份开展各类宣传咨询和社区讲座1046次，参与7.1万人次，覆盖2.4%目标人群社区讲座满意度测评达到96.7%执行过程评估工作人员培训内容：实施方案、健康教育标准课程、全结肠镜检查要求，大肠癌诊疗规范及大肠癌筛查登记管理系统操作对象：卫计委、疾控中心、社区卫生服务中心、定点医疗机构数量：17个区县，分6场培训，733人执行过程评估质量控制区县疾控和社区卫生服务中心：知情同意书签署率达100%筛查登记录入合格率达100%危险度评估表填写合格率达100%危险度评估表录入与纸面内容符合率达100%筛查对象结案率98.9%执行过程评估质量控制----定点医疗机构：肠镜检查：938份，总体规范率98.3%病变描述规范率91.5%病变处理规范率96.6%并发症处理规范率99.8%病理检查：切片807份，报告807份阅片准确率99.5%，报告规范性86.9%规范诊疗：病史173份，总体规范性99.4%外部评估结果对于社区卫生服务的服务满意度达到92.6%；对于健康教育的总体满意度达到92.8%；对大肠癌筛查总体满意度达到87.3%

。外部评估结果采用2010年和2013年上海市慢性病及其危险因素监测数据，作为前后对照：被调查者对大肠癌早发现知识大便异常改变知晓率、肛肠指检知晓率、大便隐血知晓率、肠镜知晓率、每年主动一次肛指检查知晓率、每年主动一次大便隐血试验检查知晓率，以及50岁及以上每5年主动做一次肠镜检查知晓率均有所上升，表明健康教育有一定的促进效果大肠癌筛查Markov模型构建·模型假设为使构建的Markov模型符合临床实际，本研究建立模型的假设包括：□筛查组和对照组差异仅表现为①大肠癌（CRC）在不同临床分期被诊断治疗的分布差异，由此治疗费用和预后存在差异②

部分筛查阳性的患者被发现是腺瘤（Adenoma）和进展期腺瘤（Advancedadenoma），可以尽 治疗③是否筛查对其他疾病状态影响相同，即其他不同状态之间的转换概率两组相同□模型模拟时间以20年为限，即循环周期数Stage=20□贴现率：对所有未来发生的医疗费用按3%进行贴现大肠癌筛查经济学评价·转换率指标第一轮数据来源第二轮数据来源成本筛查费用调查问卷估算调查问卷测算知情人访谈大肠癌直接医疗费用中文文献（肿瘤医院）专家咨询法1：数据库人群匹配法2：医院抽样数据效果生命年中、英文文献中、英文文献效用质量调整生命年无中英文文献其他研究增量比较增量成本效果（元/生命年）增量成本效用（元/QALY）自到筛查组年转换概率对照组年转换概率资料来源NormalNormal0.96250.9625*Adenoma0.01830.0183七宝筛查项目报告[12]Death（competing）0.01920.01922010第六次全国人口普查[13]AdenomaNormal0.1800Nakama,等.Hepato-0.2460gastroenterology

2004[14]Liu,等.Hepato-gastroenterology2003[15]Adenoma0.78080.9608#Advanced

adenoma0.02000.0200Stryker.

1987[16]Death0.01920.01922010第六次全国人口普查AdvancedadenomaNormal0.2800Medical

Advisory

Secretariat，2009[17]Advanced

adenoma0.69230.9723#CRC0.00850.0085Stryker.

1987Death0.01920.01922010第六次全国人口普查注：#表示此处“年转换概率=100%-减去其他项目”每延长一个生命年所需经费筛查的增量成本效果分析Markov模型WHO推荐ICER接受范围为项目所