脑血管意外的护理常规课件

脑血管意外的观察及护理

什么是脑血管意外脑血管意外,是指多种脑部血管病损,主要是动脉系统的破裂或闭塞造成的脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗塞,造成急骤发展的脑局部血液循环和功能障碍,称为急性脑血管病,即脑卒中或中风.中风的发病率、患病率、死亡率及致残率都较高,脑血管意外是当今世界危害人类健康的主要慢性病之一。所以,做好脑血管意外的护理工作尤其主要.脑血管意外（急性脑血管疾病）概述又称“脑血管意外”、“脑卒中”、“急性脑血管疾病”急性起病、迅速出现的脑血管性临床事件，体现为不足或弥漫性脑功能缺失征象。临床特点：发病率、患病率、死亡率、致残率高脑血管意外病因：血管病变：高血压高血脂糖尿病血液粘滞度变化——粘滞度大1、动脉粥样硬化2、血管畸形

3、动脉瘤4、脉管炎5、脱落栓子（附壁血栓、脂肪栓、细菌栓等）脑血管意外临床分类：

缺血性（痉挛、狭窄、闭塞）

出血性（破裂）短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗塞脑血栓形成脑栓塞脑出血（脑溢血）蛛网膜下腔出血血管病变高（或低）血压血液粘滞度变化(缺血性脑血管意外)临床体现1．脑梗塞:其发生率占脑血管病的70％左右，且有逐渐增长的趋势，（1）短暂性大脑缺血（TIA）:好发于中年后来，50～70岁多见，男性多于女性，发病忽然，连续时间短暂，有不足神经功能缺失症状，一般二十四小时内完全恢复，不留任何神经缺损症状，多无意识障碍，可反复发作可体现为对侧上肢和或下肢无力或不完全偏瘫，感觉减退或消失，伴有失语、失读、失算、言语了解障碍、书写障碍；同侧视力障碍（特有），偏盲少见。或体现为眩晕、语言不清、共济失调等。(缺血性脑血管意外)临床体现（2）脑血栓形成：它是中风发病率最高的类型，占全部中风病例的半数以上，多发生在50～60岁以上老年人，男性多于女性，常于平静、休息或睡眠中发病。前驱症状可有头痛、头昏、肢麻、无力、眩晕等，约1/4老人有TIA发作史。起病一般缓慢，逐渐出现半侧肢体失灵、偏瘫、感觉障碍、失语等，神志多清楚，少数重症、大面积梗塞老人意识可不清楚，但多无明显头痛、呕吐等症状。预后比脑出血为好，部分老人也会留有偏瘫等后遗症。(缺血性脑血管意外)临床体现（3）脑栓塞：脑栓塞是外来的血栓、脂肪或空气等栓子栓塞血管而引起相应供血区的脑功能障碍。它与脑血栓形成在发病年龄、临床体现等方面差别很大。临床体现为起病急、有头痛、呕吐、意识不清、偏瘫、抽搐等，发病年龄以20～40岁的中青年为多见。因动脉粥样硬化、心肌梗塞引起的多见于老年人。（出血性脑卒中）临床体现（1）脑出血：又称脑溢血，主要体现为脑内血管破裂，血液溢出，是中风中最凶险的类型，其死亡率和致残率相当高。本病约占脑血管疾病的10～20％。多见于老年人，发病年龄常在50～70岁，多数有高血压病史。于寒冷季节发病者较多，起病常忽然，少数者有前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木、不灵活、言语不清等。多在动态或精神激动时发病。起病急骤，病情常在数分钟至数小时达成高峰。急性期常见的主要症状有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时血压多升高。多伴有脑膜刺激征阳性。瞳孔可见双侧不等，眼底可见动脉硬化、出血。因出血部位不同，临床症状也各异。（出血性脑卒中）临床体现（2）蛛网膜下腔出血：由脑表面血管的破裂，血液直接流入蛛网膜下腔的出血，称原发性蛛网膜下腔出血。因为脑出血或多种原因使血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔的，属继发性蛛网膜下腔出血。原发性蛛网膜下腔出血多由先天性动脉瘤或血管畸形所致。临床体现起病急骤，可在用力、情绪激动等情况下发病，多无先兆，忽然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症，不同程度意识障碍和血性脑脊液。老年人蛛网膜下腔出血的临床体现多不经典。

现场急救处理：

一旦怀疑老人中风，不要随便搬动老人，及时报告值班医生、告知家眷及有关人员或直接拨打120急救。（1）让老人仰卧，头肩部稍垫高，床头抬高15.～30°;头偏向一侧，预防痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息，注意保暖。（2）解开老人领口纽扣、裤带、胸罩，如有假牙也应取出。（3）假如老人清醒，要注意抚慰，缓解其紧张情绪，宜保持镇定，切勿慌乱，防止造成老人心理压力。（4）亲密观察病情定时观察神志、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、瞳孔变化并做好统计,如有意识障碍加重、头痛剧烈、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸、脉搏慢,及时告知医生,并做好急救工作.（5）护送措施：病人需要保持平静，卧位者切忌坐起或站立；搬动病人时要轻柔，住楼房的病人在搬运途中应注意头部向上，以降低脑部充血。（6）应在小心谨慎的护送下尽早去医院治疗。搬动老人时应听从急救医生的指挥，动作轻柔。

现场急救处理：

主要护理问题1．潜在并发症：脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质造成颅内压升高有关。

2．生活自理能力缺陷与脑血管破裂形成血肿草成锥体束受损肢体出现运动和感觉障碍有关

3．有皮肤完整性受损的危险与肢体瘫痪，患者长久卧床皮肤受压，皮肤感觉减退有关。

主要护理问题4．有感染的危险与出现意识障碍机体抵抗力下降，呼吸道分泌物排出不畅，尿潴留留置导尿管有关。5．焦急与起病忽然、头痛剧烈、肢体瘫痪而痛苦有关。6．排便形态变化便秘与植物神经功能紊乱、长久卧床有关7．有废用综合征的危险与肢体瘫痪不能活动有关。

护理措施

1．维持或稳定患者生命功能、预防颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血管疾病）或进一步改善脑部缺血区的血液供给（缺血性脑血管疾病）。早期应2～3小时变换一次体位,急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。2．亲密观察生命体征、意识及瞳孔的变化，观察脑出血患者是否有颅内压增高现象，或脑血栓形成患者是否因缺血、缺氧致脑水肿，进而颅内压增高症状。如发觉颅内压增高，遵医嘱静脉迅速滴入甘露醇等脱水剂。护理措施3．保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱予以氧气吸人。4．脑出血病人应绝对卧床休息，发病24-48小时内防止搬动，患者侧卧，头部稍抬高，以免静脉回流，减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。头部可置冰袋，可预防继续脑出血。脑血栓患者采用平卧位，以便使更多的血液供给脑部，头部禁止冰袋或冰敷，以免脑血管收缩、血流缓慢而使脑血流降低。护理措施5．精确统计出入量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。6．补充营养，遵医嘱予以静脉营养或鼻饲饮食。7．病人抽搐时注意确保病人的安全。8．应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。护理措施9．静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。10．观察下肢皮肤颜色。温度及足背动脉搏动等情况。11．瘫痪病人注意保持肢体功能位置，急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以防止局部皮肤受压。12．康复护理：早期进行语言、肢体功能训练。恢复期护理：（1）心理护理：与老人交流，进行开导，使老人感受温暖，树立信心。（2）呼吸道护理：如病情允许可采用半坐卧位，拍打胸背部。（3）口腔护理：每天2次用冷开水清洁口腔。（4）眼睛护理：眼睛不能闭合的老人，应每天用1％硼酸水或生理盐水冲洗眼睛，并用无菌油纱布覆盖保护眼睛。（5）褥疮护理：定时翻身，变换体位，预防褥疮。（6）康复护理：在医务人员指导下进行康复护理。（7）饮食护理：限制总热量，低盐、低脂、清淡饮食，戒烟忌酒，多吃蔬菜水果。肢体康复指导：脑血管意外患者康复护理目的不但仅是最大程度的恢复肢体功能，而且是预防运动残疾的发生和减轻残疾程度，同步也要从心理上主动地克服疾病带来的一系列问题，能正确地面对由疾病造成残障的现实，主动参加、坚持肢体康复训练，保持乐观向上的生活态度，以最大程度地提升病人的生活能力和生存质量为最终目的。心理康复经过对病人心理及家庭等综合情况的分