正畸治疗中患者牙釉质脱矿的发病及损度观察

正畸治疗中患者牙釉质脱矿的发病及损度观察

在口腔畸形的治疗中，使用矫正器的效率和准确性受到许多医生的青睐。在近一个世纪的使用过程中,固定矫治器及其矫治技术得到不断改进而日趋完善,矫治效果也日益提高。但在矫治中也伴有一些不良问题的出现,牙釉质脱矿便是其中之一。国外有学者曾进行临床调查,发现正畸治疗后50%～80%的患者存在牙釉质脱矿。不过,上述研究多是横断面调查,即患病率。而不能明确正畸治疗中患者牙釉质脱矿的发病率。为弥补这方面的不足,本调查采用纵向研究手段,对比观察同一患者群体正畸治疗前后的牙釉质状况的变化,以期了解在矫治中的牙釉质脱矿发病率,好发牙齿及好发部位等问题。对象和方法一、患者的年龄、性别随机选择在北京大学口腔医学院正畸科接受正畸治疗的165名恒牙期患者(共3548颗牙齿),男性82人,女性83人。治疗前患者的平均年龄是12.7±1.5岁,年龄范围在11～17岁之间。均采用方丝弓、直丝弓矫治技术,平均疗程为25.6±10.8个月。全部患者在正畸治疗前后都使用Nikon135mm照相机和Kodak彩色胶片拍摄牙幻灯片(每次3张,包括前牙和两侧后牙)。拍照时曝光条件前后一致。二、牙的形态、大小及品质对全部患者正畸治疗前后的990张幻灯片进行观察。用两部幻灯机同时放映同一患者治疗前后同一部位的幻灯片,请两名龋病专家独立对每个患者的幻灯片进行对比观察,记录治疗前和治疗后牙釉质脱矿出现的牙位、在牙齿不同区域的分布以及脱矿病损的程度。观察的牙数为24颗,即在上下颌从一侧第一恒磨牙观察至另一侧第一恒磨牙。如果为拔牙病例,则对拔除牙齿记录。牙齿以正畸托槽(或带环)为中心被分为4个区域,分别为龈方、方、近中和远中(见附图)。脱矿程度分为4级;0度:牙釉质表面光滑、透明,没有病损;1度:牙釉质表面出现轻度的白垩色斑(斑块面积小于其所在牙齿分区面积的50%);2度:牙釉质表面出现中度白垩色斑(斑块面积大于其所在牙齿分区面积的50%,但尚未达到100%);3度:牙釉质表面出现重度白垩色斑(斑块面积占有全部其所在牙齿分区的面积)或釉质表面出现龋洞(不论其面积大小)。随机选择15名患者治疗前后的幻灯片,进行调查者之间的一致性检验(Kappa检验),结果显示两名专家对牙釉质脱矿判断的一致性好(Kappa=0.78),观察结果可靠。三、釉质脱矿指数edi对患者治疗前后牙釉质脱矿分别进行统计,其中正畸治疗中釉质脱矿只记录新发生的病损或在治疗前基础上病损程度加重的牙齿。计算患者釉质脱矿发病率、上下颌牙齿以及左右侧牙齿的发病率。患者的牙釉质脱矿程度用釉质脱矿指数(EDI)来代表,计算方法如下:EDI=所有牙齿各部位脱矿程度记分的总和/全部牙齿区域数;全部牙齿区域数=全部牙齿数×4。计算男女患者的平均EDI和每个患者上下颌、左右侧牙齿的EDI。不同性别和口腔内不同部位牙齿釉质脱矿的发病率差异的比较使用卡方检验,而对于釉质脱矿程度差异的比较则使用非参数检验中的Mann-Whitney法(性别之间釉质脱矿的差异),Wilcoxon法(左右侧和上下颌牙齿釉质脱矿的差异)。结果一、牙的色度和病损情况1、正畸治疗前49人的牙齿釉质有白垩色病损,患病率为29.7%。在3548颗被观察的牙齿中有86颗(占2.4%)牙齿的釉质已有白垩色改变。全部病损中1度的占58.2%,2度的占41.8%,没有3度病损。病损主要分布在牙冠龈方和方。二、畸形修复中牙齿含矿量的发病率1、在调查患者的发病率在165名患者中有98人在正畸治疗中出现牙釉质脱矿,发病率为59.4%。男性和女性的发病率分别为59.8%和59.0%。2、下颌齿轮齿轮脱矿的发病率在3548颗被观察的牙齿中有445颗牙齿发生釉质脱矿,发病率为12.5%。上颌牙齿脱矿的发病率(14.1%)高于下颌牙齿脱矿的发病率(11.0%),两者差异有极显著的统计学意义(x2=8.13,P<0.01)。左右侧牙齿的发病率分别为11.9%和13.2%,两者差异无显著的统计学意义(x2=1.39,P>0.05)。3、表中显示了不同牙齿中含锆量的脱矿可以看出上颌切牙、上下颌尖牙和下颌前磨牙釉质脱矿的发病率较高。4、托槽方釉质区域在全部脱矿病损中有52%发生在托槽龈方釉质区域,分别有25.1%和19.3%出现在托槽的近远中方釉质区域,只有3.6%的病损发生在托槽方釉质区域。三、畸形修复后的牙珐琅质分离1、釉质脱矿人群98名发生釉质脱矿的患者中只有1度脱矿的为28人,占28.6%;脱矿程度在1～2度者有48人,占49%;脱矿程度达到3度的有22人,占22.4%。脱矿人群中男性的平均釉质脱矿指数(EDI)为0.1229,女性EDI为0.1233。两者差异没有明显的统计学意义(P>0.05)。2、观察牙齿中珐琅质脱矿的程度在445颗发生釉质脱矿的牙齿中有1度釉质脱矿的牙齿占54.8%;有2度釉质脱矿的牙齿占34.6%;有3度釉质脱矿的牙齿占10.6%。3、平均edi0.犯罪釉质脱矿人群中上颌牙齿的平均EDI(0.1499)明显大于下颌牙齿的平均EDI(0.0973),两者差异有极显著的统计学意义(P=0.001)。但左侧牙齿的平均EDI为0.1348,稍大于右侧牙齿的平均EDI值(0.1163),两者差异无明显的统计学意义(P>0.05)。讨论一、正畸患者牙釉质脱矿的调查结果以往许多文献报道进行的是横向研究,分别调查正畸治疗后患者和未进行正畸治疗人群牙釉质脱矿的流行情况,并将两组资料进行对比。这种调查资料容易收集,便于在一个时间同时进行调查工作,它能反映正畸患者牙釉质脱矿的一种趋势,统计出的结果是两组人群在某个时间点上釉质脱矿的患病率,但是这个调查结果并不精确。因为两组人群个体间会有一定差异,而牙釉质脱矿的确同个体的特殊性有关。本调查是一个纵向观察研究,对比观察进行正畸治疗的同一人群治疗前后的牙釉质情况。由于是同一患者自身前后对比,只统计在正畸治疗中牙釉质脱矿的发病率,调查结果相对较精确,但这种研究资料收集的时间也较长,所以国外研究中进行纵向观察的也很少,国内有关这方面的研究尚未见报道。二、结果分析1、釉质脱矿的发病率本调查中患者的平均治疗时间在2年左右,这同常规的正畸治疗时间接近。调查结果显示,在此期间使用固定矫治器进行正畸治疗的患者牙釉质脱矿的发病率接近60%,在全体观察牙齿中的发病率也达到12.5%,这同以往国外学者的调查研究结果相近。结果还表明,多数患得发生了轻度或中度的釉质脱矿。但也有少数患者发生釉质脱矿的牙齿数目较多,而且脱矿程度较重,甚至出现了龋洞。这种集中性说明某些患者具有一定的易感性。2、正畸形患者带珐琅脱矿因素分析(1)性别调查表明男女性别间牙釉质脱矿的发病率和脱矿程度类似,所以性别差异不是主要的影响因素。(2)牙冠和牙冠的牙的黏合剂无论在发生牙釉质脱矿的数量和程度上,上颌牙齿均明显高于下颌牙齿,而且在上颌前牙区域更加突出。这同几个因素有关,其一、上颌前牙区远离唾液腺的开口处,菌斑中的酸性物质不易被唾液缓冲;其二、上颌侧切牙牙冠较小,粘接正畸托槽后,托槽周围暴露的釉质面积较小,不易清洁;其三、拔牙病例中,在上颌侧切牙和尖牙之间要放置关闭曲或牵引钩,这些装置的存在,不利于该部位牙面的清洁,容易造成菌斑堆积。上下颌第一磨牙釉质脱矿的发病率最低,这与国外研究结果不同。这是因为本调查人群的正畸带环均使用玻璃离子粘固剂粘着,而国外调查中多使用磷酸锌水门汀粘固正畸带环。由于玻璃离子粘固剂可以在一定时间内释放有效的氟离子来增强牙釉质的抗酸能力,而且其粘接带环的脱落率较低,所以许多研究表明使用玻璃离子粘固剂粘接带环的牙齿釉质脱矿发病率明显降低。(3)槽近远中的釉质上最多出现牙釉质脱矿的区域位于正畸托槽龈方的釉质,其次是托槽近远中的釉质上。这是由于牙齿的面及托槽方的釉质在进食等过程中有自洁作用,而托槽龈方和近远中的釉质则处于不能自洁的区域,容易有食物残渣的菌斑存留,长期作用就可能导致釉质脱矿。三、临床意义1、牙釉质病损的防治调查结果反映在使用固定矫治器的正畸治疗中釉质脱矿的发病率相当高,这是一个不容忽视的临床问题,应采取相应的措施来防治。因为研究表明牙釉质一旦出现较严重的脱矿病损,仅通过唾液系统的再矿化作用不能完全修复病损。因此预防正畸治疗中的牙釉质脱矿的发生就成为正畸医师首先要考虑的问题。2、釉质酸蚀的正畸矫治的免疫预防技术应加强对患者进行口腔卫生宣教,在矫治中使用各种氟化物制剂可以有效地预防和减少牙釉质脱矿的发生。例如用玻璃离子粘固剂粘接正畸带环和推荐患者使用含氟牙膏刷牙等。正畸治疗中应尽可能规范各种操作,减少菌斑在牙釉质上滞留的可能性:例如严格控制釉质酸蚀的面积,粘接时应将托槽周围被挤出的多余粘接剂清除干净。另外应注意改进一些临床治疗方法,减少牙面不易清洁的区域。例如,尽可能少使用链状皮圈的连续结扎来关闭间隙;改用唇弓的末端结扎或末端回弯来维持牙弓长度;尽