椎体成形术后疼痛缓解不佳的原因分析及治疗

椎体成形术后疼痛缓解不佳的原因分析及治疗

脊柱成形术广泛应用于长骨骨质疏松症、压缩骨折和股关节骨肿瘤的治疗。由于其微创、安全、疗效显著，它已成为主要的治疗手段之一，其治疗效果也得到了患者的认可。但是由于适应症选择和手术技术等诸多因素影响,仍然有些病例效果不佳。我院自2002年12月～2007年12月开展此项技术共治疗骨质疏松压缩骨折病例298例,手术后效果不佳,只轻微缓解疼痛26例,溶骨性骨肿瘤38例,无效或者轻微缓解6例,现将产生原因及治疗对策分析报告如下:数据和方法1.骨髓炎成形术病例对照选择选择合适的病例对照表1.椎体成形术后效果评价是参照WHO标准,将疼痛缓解程度分为4级,属于MR(部分缓解)和NR(无效),而且疼痛时间超过2周的病例。骨质疏松压缩骨折椎体成形术后效果不佳26例,男8例,女18例,年龄62～86岁,平均72岁。溶骨性骨肿瘤椎体成形术后效果不佳6例,男4例,女2例。椎体发生部位(见表1),效果不佳原因(见表2)。疼痛不缓解持续时间14～20天,平均16.5天。2.骨桥骨折病例骨水泥没有完全充填到骨折碎块之间12例,相临椎体再骨折3例,采用再次椎体成形术补充注射骨水泥,使用骨水泥量2～4ml,平均2.5ml。合并椎弓根骨折、椎板骨折、横突骨折、骨桥骨折病例采用延长卧床时间,佩带护腰或者腰背支具,局部物理治疗,并由正规康复师指导进行正规康复练习,全身抗骨质疏松药物治疗。肿瘤病灶骨水泥充填或者合并周围软组织转移病例,手术后一周局部进行辅助放射治疗并全身化疗。结果本组经过2个月～5年随访,平均2年9个月。治疗效果(见表3)。讨论1.腰椎骨折的治疗PVP治疗骨质疏松压缩骨折机制:(1)恢复椎体强度,减轻塌陷椎体的压力;(2)加固和稳定了椎体内部的骨折碎片;(3)骨水泥承担了相当部分的轴向应力,减少了对椎体内的神经的刺激;(4)骨水泥的热效应致椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死,使神经对疼痛的敏感性降低或者消失。一般资料报告PVP治疗骨质疏松椎体压缩骨折的部分缓解和无效率在10%左右,本组病例为8.7%。本组病例出现效果不佳主要原因为:(1)多发椎体骨折或者是椎体无压缩骨折漏诊骨折椎体。无变形椎体骨折是老年人的特殊骨折,在做普通平片检查中不容易发现,导致漏诊;(2)骨水泥注射不到位,没有完全固定骨折碎片,微骨折没有得到加固和稳定(见图1)。椎体作为脊柱前中柱,承担80%的应力,因此一旦出现骨折,椎体的稳定性势必受到影响而导致疼痛,影响功能。理想的治疗是将所有微骨折全部锚定,使骨折稳定。如果在治疗过程中病例选择不当,或者是技术问题不能够使得骨水泥到达骨折位置,椎体达到预期的稳定程度,治疗效果就会受到影响;(3)合并椎弓根、椎体附件、骨桥骨折,骨水泥不能够到达骨折部位,骨水泥不能够稳定这些骨折区域,因此仍然残留疼痛症状;(4)椎体成形术后短期内相临椎体骨折,再次出现腰背疼痛症状,导致症状不缓解。再次骨折与骨水泥应用剂量过大,分布不均匀和后凸畸形矫正不满意,手术后过早活动等综合因素有关。对于疼痛缓解不佳病例,应该根据原因采取相应措施:(1)对于多发椎体骨折漏诊病例,除了临床医生认真进行物理检查,最重要的是进行MR检查,包括椎体范围足够大,及时进行骨折椎体成形术使症状消失;(2)对于椎体骨折骨水泥充填不完全病例如果经过一周的治疗不见好转,作者主张再次椎体成形术补充骨水泥,但手术前要明确需要补充骨水泥的部位和估计骨水泥用量,作者强调应用CT确定需要注射的部位,透视下注射,适当加大钡粉用量,在侧位重点监测椎体后缘,只要椎体后缘没有泄漏即可,根据首次骨水泥的充填情况,用量一般在2～4ml;(3)椎体成形术后出现相临椎体骨折,经过MR、CT检查确定上位或者下位椎体骨折,作者主张再次做椎体成形手术,症状可以立即消失;(4)合并椎体周围骨折的病例手术后一般遗留有程度不同的疼痛症状,一般应用综合措施,适当延长卧床时间,佩带护腰或者腰背支具,局部物理治疗,并由正规康复师指导进行正规康复练习,还要重视全身抗骨质疏松治疗,只要措施得当,残留疼痛症状都可以得到满意治疗。为提高治疗效果,在行椎体成形时需要注意以下几点:(1)手术前应用CT准确定位,确定好骨折部位、范围,并确定穿刺点和路径;(2)根据手术前确定的参数应用三维穿刺导向器导引穿刺可以准确到达穿刺目标;(3)应用退针法注射骨水泥,可以使得骨水泥分布更加均匀,到位;(4)注射时密切观察骨水泥流动,避免骨水泥泄漏。2.治疗影响治疗PVP治疗溶骨性骨肿瘤引起的疼痛的主要机制是:(1)恢复受破坏椎体的机械强度,减少了关节面的负担,减轻了塌陷椎体的压力;(2)局部骨水泥的化学效应、热效应破坏了神经末梢;(3)骨水泥的化学效应、热效应破坏杀灭肿瘤细胞。骨水泥在肿瘤病灶充填对疗效有一定影响。在临床引起肿瘤患者疼痛的原因很复杂,受到很多因素影响如肿瘤的发生部位、破坏程度、病人的身体状况、软组织侵犯程度等,施术者不能够为了追求完美而不顾骨水泥椎管内泄漏等严重并发症的发生,因此容易出现骨水泥充填不完全而造成病人治疗效果不佳。作者不主张对充填不完全的病灶进行补充充填骨水泥治疗。主张对效果不佳的患者采用综合治疗。作者同意Murphy观点,在PVP后一周进行局部放射治疗,全身化疗,以进一步缓解症状,对延长患者的生命也有好处。作者在行PVP时根据病灶大小,放入一定