高血压新观点完整版

1、 2015 联合国与世界卫生组织倡导 全球疾病防控计划：25 X 25 25 by 25 GLOBAL TARGET 减少由心血管疾病、肿瘤、糖尿病或慢性呼吸道 疾病引起的死亡约25 有害使用酒精 减少 10 身体活动不足 减少 10 盐/钠摄入 减少 30 烟草使用 减少 30 高血压 降低 25 糖尿病/肥胖 增长 0 2025年 2015 AHA, Thomas A. Gaziano MD. Decreasing the global burden of CVD: Moving the needle 我国将“弥合裂痕，应对挑战” 完成CVD死亡降低25的全球目标 本届长城国际心脏病学会会

2、议以“弥合裂痕，应对挑战”为主题，联合国内外知名学术组织 和和广大医务人员，共同努力，弥合公共卫生、预防医学和临床医学的裂痕，应对挑战，未 来10年完成世界卫生组织将慢病所致过早死亡降低25%的防控任务。 http:/ 2015 高血压领域热点盘点 关注焦点：降压达标，挽救生命 基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？ 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标 ESH 2015：中国FEVER研究事后分析 降压达标是高血压治疗获益的根本 http:/ 通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测

3、效能 影响卒中事件的参数的重要性排序为： 1.年龄 2.终点时的收缩压（SBP） 3.终点时的舒张压（DBP） 4.SBP平均实际变异度（ARV） 5.SBP标准差（SD） 6.性别 7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM） 8.治疗 9.SBP变异系数（CV） 10.总胆固醇 不同指标的ROC曲线 1-特异度 灵敏度 FEVER研究事后分析结果再次提示“降压达标，挽救生命” 是高血压领域永恒的主题 JNC8更新将60岁以上患者收缩压 降压目标值上调10mmHg 推荐1： 对60岁的高血压患者，收缩压（SBP） 150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg即需启动 降压药物治疗，目标血

4、压150/90mmHg ； （强烈推荐-A级） 治疗目标： 抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾病的发 生率和死亡率。因为多数高血压患者，特别是年龄 50岁者，一旦收缩压达标，舒张压也会达标，所 以治疗的重点应放在收缩压达标上。收缩压和舒张 压达到治疗目标为14090 mm Hg，可使 CVD并发症下降。有糖尿病或肾病的高血压患者， 降压目标60岁的合并冠心病的高血压患 者，达到JNC 8指南所推荐的 140150 mmHg新的SBP目标值相 比140 mmHg获益更少 AHA 2015 收缩压干预试验（SPRINT）研究公布 一石激起千层浪 Paul Whelton教授 SPRINT研究的

5、临床研究委员会主席 杜兰大学公共卫生学院 指南降压目标是否需要下调？ 探索比目前降压目标值更低的强化降压疗效 SBP目标值 随机对照试验 强化治疗 目标SBP 120 mm Hg 标准治疗 目标SBP 140 mm Hg N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 随访期间SBP情况 第1年 平均SBP 136.2 mm Hg 标准治疗组 平均SBP 121.4 mm Hg 强化治疗组 收缩压（mm Hg） 年 标准 强化 标准 强化 参与人数 使用降压药 平均种类数 平均SBP （随访期） 标准治疗组： 134.6 mm Hg 强化治疗组： 121.5 mm Hg

6、N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 主要终点事件及全因死亡结果 强化降压组患者获益显著，本研究于今年9月份提前终止 强化降压 （243例事件） 标准降压 （319例事件） 风险比=0.75 (95% CI: 0.64-0.89) 试验期间（中位随访时间=3.26年） 预防1例主要终点事件， 需要治疗患者数（NNT）=61 25 累积风险 标准 4683 4437 4228 2829 721 强化 4678 4436 4256 2900 779 处于风 险人数 强化降压 （210例死亡） 试验期间（中位随访时间=3.26年） 预防1例死亡， 需要治疗患者数（NN

7、T）=90 27 死亡风险 标准 4683 4528 4383 2998 789 强化 4678 4516 4390 3016 807 处于风 险人数 年年 N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 风险比=0.73 (95% CI: 0.60-0.90) 标准降压 （155例死亡） 主要终点结果组成情况 强化标准 事件数 发生率 %/年 事件数 发生率 %/年 HR (95% CI) P值 主要终点2431.653192.190.75(0.64,0.89)0.001 所有MI970.651160.780.83(0.64,1.09 )0.19 非MI ACS400.

8、27400.271.00(0.64,1.55)0.99 所有卒中620.41700.470.89(0.63,1.25)0.50 所有HF620.411000.670.62(0.45,0.84)0.002 CVD死亡370.25650.430.57(0.38,0.85)0.005 事件发生率和风险比 MI：心肌梗死；ACS：急性冠脉综合症；HF：心力衰竭；CVD：心血管疾病 N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 随访期间严重不良反应*情况 所有SAE报告 患者数目（%） 强化标准HR (P值) 1793(38.3)1736(37.1)1.04(0.25) 与关注疾

9、病相关SAE 高血压110(2.4)66(1.4)1.67(0.001) 晕厥107(2.3)80(1.7)1.33(0.05) 跌倒/坠床105(2.2)110(2.3)0.95(0.71) 心动过缓87(1.9)73(1.6)1.19(0.28) 电解质紊乱144(3.1)107(2.3)1.35(0.020) 急性肾损伤或急性肾衰竭193(4.1)117(2.5)1.66(0.001) * 致死性或危及生命的事件、导致重大或永久性残疾事件、需要住院或延长住院时间，或重要医学事件 N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. SPRINT总结与结论 与标准降压组相比

10、，强化降压组主要终点事件更低25，全因死亡更 低27 预防1例死亡需治疗数分别为61例和90例 基线有CKD的患者，在肾结果没有区别；基线无CKD的患者，eGFR 降低30情况在强化降压组更多 两组严重不良反应发生没有区别；强化组发生低血压、晕厥、电解质 异常和急性肾损伤或急性肾衰竭情况更多 总体上看，强化降压组的获益多于潜在的损害 N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 研究社论： What Remains unanswered and where do we go from here? 1. 研究结果是否具有普适性? 血压与心血管危险之间具有J形曲线关系 血压

11、J形曲线如何受慢性高血压、年龄、糖尿病、慢性肾病和动 脉粥样硬化疾病影响？ 2. SPRINT研究和ACCORD研究结果的不同来 自于糖尿病对血管的影响？ 需要更多研究来探讨，糖尿病患者的最佳SBP目标是多少？ 3. 接下来我们该怎么做? 新ACC/AHA血压管理指南考虑SPRINT研究结果 继续更多的抗高血压研究 继续更多相关研究：肥胖、精准医学 已知有效手段继续执行：生活改善、早期预防、改善环境 Hypertension.2015 Nov 9. pii: HYPERTENSIONAHA.115.06723. 2015 高血压领域热点盘点 关注焦点：降压达标，挽救生命 基于新证据的新指南发布

12、：降压达标，赢在早期 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？ 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标 2级及以上高血压患者 2-4周血压不达标应调 整方案 2003ESC/ESH高血 压管理指南1 未提及达标时间，只 推荐6个月血压不达标 需咨询专家 2005中国高血压 防治指南2 大多数高血压患者需 要在几周内逐渐降低 血压至目标值 2005年2007年2009年2013年 2007ESC/ESH 高血压管理指南3 高危患者达标应 更加迅速 2014JNC8指南9 开始治疗后一个月 内不达标需调整治疗 方案 2013 ACC/AHA/C

13、DC 血压控制联合声明7 2009中国高血压防 治指南（基层版）4 1、2级高血压患者 争取4-12周内使血 压达标 2009日本高血 压指南5 高危患者应在数 周内使血压达标 纵观国内外指南，早期达标理念日渐明晰 2010中国高血压 防治指南6 2010年2014年 2014中国高血压 基层管理指南8 治疗中的患者需在 2-4周内复查 2003年 高危患者血压未达标者， 至少每2周随访1次；血 压达标且稳定者，每1 个月随访1次 J Hypertens.2003 Jun;21(6):1011-53. 2005年中国高血压防治指南 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):14

14、62-536. 中华高血压杂志.2010;18(1):11-30. Hypertens Res.2009 Jan;32(1):3-107. 中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93. Hypertension.2014 Apr;63(4):878-85. 中华高血压杂志.2015;23(1):24-43. JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20. 2015版台湾高血压管理指南颁布 台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS）联合 发布“2015 年高血压管理指南”，全文发表于 Journal of the Chinese Medical Association。

15、 新指南是对2010 年高血压指南的修订。 Guidelines 2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension J Chin Med Assoc.2015 Jan;78(1):1-47. 2015台湾高血压管理指南重要更新之一 “Early to Goal” Another important issue is how soon we should control BP to targets. I

16、mportant information came from the VALUE trial. Similar findings were reported from the SCOPE trial We therefore suggest it appropriate to control BP to targets at 3 months, and preferably within 1 month, for high-risk patients The effect of antihypertensive drugs reached to 50% and 80% of their max

17、imal effects in 1 week and 2 weeks, respectively Therefore, a period of 2 to 4 weeks of treatment is allowed before adjustment of management. If BPs are not at goals after 4 weeks of treatment, adjustment of management is suggested. 另一重要问题是如何使血压快速达标。VALUE试验提供了重要信息， SCOPE试验也提供了类似信息 因此，建议3个月内达标，对高危患者，

18、优选一个月内达标 使用降压药1周和2周时，分别达到最大药效的50%和80% 因此，调整降压目标前可先治疗2-4周，治疗4周后，若血压未达标， 建议调整降压目标 J Chin Med Assoc.2015 Jan;78(1):1-47. 所有CV事件所有卒中所有死亡心肌梗死心衰住院 1个月内有效降压，显著降低各类心脑血管事件 Lancet 2004; 363: 204951 *早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的 患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅10mmHg *P 0.05; P 0.01. 一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入

19、组。随机分为 CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。 * * * 数周内达标，患者依从性更高 AJH 2001; 14:286292. 如果服药后疗效不佳，患者可能会怀 疑药物是不是真的有效，并自行停药。 数周内达标比数月内达标，患者依从 性更高。当在治疗初期，血压有明显 下降，最好是达标时，表明治疗的效 果和服药的重要性得到肯定，这会对 患者产生积极的心理影响。 硝苯地平控释片单药或联合治疗24周达标 拜新同治疗1/2级高血压患者， 4周平均血压即可达标1 TALENT研究：拜新同联合替米沙坦治疗高危高 血压患者，2周降至140/90mmHg

20、以下2 血压值(mmHg) 一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患 者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg 起 始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释 片治疗4周平均血压即可达标 血压值(mmHg) TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327 例SBP 135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组： 硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg 联合治疗组(n=164)；硝 苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)， 研究显示，联合治疗组2周降至140/90

21、mmHg以下 1.J Hum Hypertens. 2002, Suppl 1:S156-60. 2.J Hypertens. 2011, 29(3):600-9. 硝苯地平控释片无论单药或联合治疗达标率高 拜新同治疗1/2级高血压 单药达标率高达63.3%1 纳入409例平均日间动态舒张压在90114mmHg的高血压患者 ，起始硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 单药，治疗2个 月后不达标患者加量。随访13个月。2个月时硝苯地平控释片单 药治疗患者达标率为63.3。 一项持续16周、随机双盲临床研究，入组505例日本未经过治疗 的原发性高血压患者，或经抗高血压治疗未达标的高血压患者。

22、比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙 坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为 162mmHg。 2月达标率月达标率 ADVANVE-Combi： 联合拜新同治疗达标率显著更高2 69.8 48.5 硝苯地平控释片组 (n=245) 氨氯地平组(n=260) SBP达标率（%） 1.Arch Intern Med. 2001; 161:965-971. 2.Hypertension Research. 2006.29: 789-796. P0.03P0.001 硝苯地平控释片降压同时还能全面保护血管 保护内皮细胞 ENCORE II2: 硝苯地

23、平控释片长期治疗可明 显改善CAD患者的管腔直径 ENCORE I1: 硝苯地平控释片明显改善 CAD患者的管腔直径 抑制血管平滑肌增生 INSIGHT3： 硝苯地平控释片有效抑制颈动脉内 中膜厚度（IMT）的增厚 抗动脉粥样硬化 INTACT4： 硝苯地平显著减少冠状动脉 粥样硬化病灶 JMIC-B研究5： 硝苯地平控释片显著延缓动 脉粥硬化进展 1.Circulation. 2003; 107(3): 422-8. 2.Eur Heart J. 2009; 30(13): 1590-7. 3. Circulation. 2001;103:2949-2954. 4. Cardiovasc D

24、rugs Ther.1990; 4 Suppl 5:1047-68. 5. Hypertension. 2005; 45: 1153-8. AHA 2015：NOVEL研究 长效硝苯地平可抑制DES所致冠状动脉舒缩异常 NOVEL研究为一项前瞻性、随机、多中心临床试验，共入选146例行择期左冠状动脉植入EES的稳定性心绞痛患者。将 其随机分为两组，一组仅接受传统治疗（阿司匹林、氯吡格雷、肾素-血管紧张素系统抑制剂和他汀），另一组加用长效 硝苯地平1060 mg/d，每组各73例患者。810个月后，53例对照组和57例硝苯地平组（停用硝苯地平48小时）患 者最终完成了定量冠状动脉造影，以评估冠状

25、动脉对冠状动脉内注入Ach的反应活性。两组患者的基线特征相匹配。 应答于Ach的血管直径改变 美国心脏协会（AHA）科学年会.2015年11月10.日本东北大学Ryuji Tsuburaya教授公布NOVEL研究结果 AHA 2015：NOVEL研究 长效硝苯地平还可改善炎症反应 NOVEL研究为一项前瞻性、随机、多中心临床试验，共入选146例行择期左冠状动脉植入EES的稳定性心绞痛患者。将 其随机分为两组，一组仅接受传统治疗（阿司匹林、氯吡格雷、肾素-血管紧张素系统抑制剂和他汀），另一组加用长效 硝苯地平1060 mg/d，每组各73例患者。810个月后，53例对照组和57例硝苯地平组（停用

26、硝苯地平48小时）患 者最终完成了定量冠状动脉造影，以评估冠状动脉对冠状动脉内注入Ach的反应活性。两组患者的基线特征相匹配。 血清高敏C反应蛋白和脂联素水平等炎症标志物的变化 美国心脏协会（AHA）科学年会.2015年11月10.日本东北大学Ryuji Tsuburaya教授公布NOVEL研究结果 2015 高血压领域热点盘点 关注焦点：降压达标，挽救生命 基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？ 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标 ESH2015：日本HONEST研究 清晨家庭血压是接受降

27、压治疗的高血压患者 冠心病及卒中的强预测因子 Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45 家庭血压155mmHg vs125mmHg 诊室血压160mmHg vs130mmHg 卒中风险比 家庭血压155mmHg vs125mmHg 诊室血压160mmHg vs130mmHg 冠心病时间风险比 清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当诊室血压对冠心病风险预测弱于清晨家庭血压 HONEST 研究是一项前瞻性观察研究，除TIA外所有出血性卒中和缺血性卒中定义为卒中事件，心 肌梗死和心绞痛定义为冠心病事件。 此分析探讨清晨家庭血压与卒中，

28、冠心病的关系。 也有研究显示： 晨峰收缩压不能独立预测死亡或心血管风险 Hypertension. 2014 Nov;64(5):943-50. 心血管死亡全因死亡 未校正数据 校正年龄/性别 全校正 未校正数据 校正年龄/性别 全校正 一项纳入意大利2051例社区居民24h动态血压记录测定晨峰血压，随访16年 血压晨峰1定义：醒后2小时平均血压减醒前最低3小时血压均值 血压晨峰2定义：醒后2小时平均血压减醒前最低2小时血压均值 血压晨峰1 血压晨峰2 目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结 果存在不一致性 是不良预后的致病原因还是伴随现象？ 是否反映全天或夜间血压控制不良？ 具体机制

29、是什么？ 是否应该作为干预靶点？ 学术争辩： 清晨血压或血压晨峰的意义尚未得出共识 但选择24小时有效控制血压药物的原则不变 动态监测结果显示拜新同24小时平稳降压 Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31. 平均血压（mmHg） 时间（h） 研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释 片60mg/d（n=42）， 安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的 血压变化。 T/P：109.3 T/P：98.6 拜新同（60mg） 基线最后一次服药后 2015 高血压领域热

30、点盘点 关注焦点：降压达标，挽救生命 基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期 最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？ 降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护 靶器官 我国血压管理新突破口：早知晓、早达标 CCB是多种优选联合方案的基础 临床中可能存在以下治疗组合，其中绿线组合为优选方案： European Heart Journal 2013;34:2159-2219. 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受 体拮抗剂(ARB) 钙离子拮抗剂 （CCB） 血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI) 受体阻滞剂 其他降压药物 绿色实线:优选方案； 绿色虚线:有用方案(存在限制) 黑色虚线:理论上可

31、联合但缺少研究证实 红色实线:不推荐联合 ESH 2015 荟萃分析： A+C联合治疗方案心血管结局和肾功能保护更优 荟萃分析了来自9个随机对照试验的20669名高血压患者的数据。比较了 A+C（ACEI /ARB + CCB）治疗与其他联合治疗之间的差异： *心血管复合终点包括：心血管病病死率、非致死性心肌梗死、和非致死性卒中 结论：现有的临床证据支持A+C的联合治疗方案，在心血管结局和 肾功能保护方面该方案优于其他联合治疗方案。 2A.04 WHETHER ACE INHIBITOR/ARB COMBINED WITH CCB IS SUPERIOR TO OTHER COMBINATIO

32、NS? A METAANALYSIS IN 20,669 HYPERTENSIVES ACC 2015 荟萃分析 与其他降压药物相比，CCB减少卒中显著更多 Am J Cardiovasc Drugs. 2015 ;15(4):243-57. 其他所有降压药物 更优 某一种药物更优 不同降压药物对卒中发生的风险比总结 系统性检索MEDLINE，1999-2014年间，17个降压随机对照试验，251,853例患者 RR（95CI） 最新社区卫生中心降压药使用分析：CCB是 我国高血压治疗基石 AB, -受体阻滞剂; ACEI, 血管紧张素转化酶抑制剂; ARB, 血管紧张素受体阻滞剂; BB, -受体阻滞剂; CAD, 中枢 降压药; CCB, 钙拮抗剂; CTM, 中药; DIU, 利尿剂; VASO, 血管舒张剂. 调查涉及中国8个省份共1000个社区卫生服务中心的249830例高血压患者，分析其用药方案及达标情况。 n= 249,830 Am J Hypertens. 2014 Feb;27(2):252-9. 药