多发性骨髓瘤-

1、浆细胞病浆细胞病 要点：要点： 1、存在克隆性浆细胞或（和）单克隆免疫球、存在克隆性浆细胞或（和）单克隆免疫球蛋白是浆细胞病的共同特征；蛋白是浆细胞病的共同特征； 2、多发性骨髓瘤的诊断依赖于骨髓或其他组、多发性骨髓瘤的诊断依赖于骨髓或其他组织存在克隆性浆细胞。血清或（和）尿中存在织存在克隆性浆细胞。血清或（和）尿中存在单克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨质破坏；单克隆免疫球蛋白以及典型的溶骨性骨质破坏； 3、自身造血干细胞支持下的大剂量化疗可显、自身造血干细胞支持下的大剂量化疗可显著改善年轻患者的预后。著改善年轻患者的预后。 浆细胞病（浆细胞病（plasma cell disorderspla

2、sma cell disorders）：）： 是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细胞增生性疾病；胞增生性疾病； 血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋白（白（monoclonal protein,Mmonoclonal protein,M蛋白）。蛋白）。 本组疾病包括：本组疾病包括： 意义未明的意义未明的单克隆免疫球蛋白血症单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUSgammopathy of undetermined si

3、gnificance,MGUS）；）； 浆细胞瘤浆细胞瘤（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）；（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）； 免疫球蛋白沉积病免疫球蛋白沉积病（包括原发性淀粉样变性及系统性（包括原发性淀粉样变性及系统性轻链和重链沉积病）；轻链和重链沉积病）； POEMSPOEMS综合征综合征； WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血症巨球蛋白血症（Waldenstiom Waldenstiom macroglobulinemia,WMmacroglobulinemia,WM）；）； 重链病重链病（heavy chaindiseaseheavy chaindiseas

4、e）；）； 其中以其中以MGUSMGUS为最常见，其次为为最常见，其次为MMMM。 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是一种以骨髓中单克隆浆细胞大多发性骨髓瘤是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病；量增生为特征的恶性疾病； 克隆性浆细胞直接侵润组织和器官及其分泌的克隆性浆细胞直接侵润组织和器官及其分泌的M M蛋白直接导致临床上的各种症状；蛋白直接导致临床上的各种症状； 其中以贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高其中以贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高钙血症和肾功能不全为其特征。；钙血症和肾功能不全为其特征。； MMMM发病率约占造血系统肿瘤的发病率约占造血系统肿瘤的10%10%，

5、多发生于，多发生于中、老年人，中位发病年龄约为中、老年人，中位发病年龄约为6565岁；岁； 男女发病比例为男女发病比例为3 3：2 2。 【病因与发病机制】【病因与发病机制】 病因尚未明确，可能与电离辐射、化学病因尚未明确，可能与电离辐射、化学毒物、遗传倾向性、长期抗原刺激和某毒物、遗传倾向性、长期抗原刺激和某些病毒感染有关。些病毒感染有关。 目前认为目前认为MMMM的发生和进展是一个多步骤的发生和进展是一个多步骤过程，其间发生了一系列细胞遗传学或过程，其间发生了一系列细胞遗传学或基因改变。基因改变。 MMMM细胞起源于生发中心后，经历过抗原选择的细胞起源于生发中心后，经历过抗原选择的记忆记忆

6、B B细胞或浆细胞，在骨髓瘤发生早期已存细胞或浆细胞，在骨髓瘤发生早期已存在遗传学改变，包括在遗传学改变，包括IgHIgH基因易位、多种染色基因易位、多种染色体三体相关的超二倍、体三体相关的超二倍、1313号染色体序列丢失和号染色体序列丢失和CyelinD1CyelinD1基因异常表达。基因异常表达。 这些改变没有明显促进浆细胞增生，但是增加这些改变没有明显促进浆细胞增生，但是增加了其对增殖刺激的敏感性。了其对增殖刺激的敏感性。 MMMM的发病和进展还需要经历的发病和进展还需要经历“二次打击二次打击”：包：包括括MAPK/STAT3MAPK/STAT3途径（途径（N-rasN-ras、K-ra

7、sK-ras、FGFR3FGFR3）和和NFkBNFkB途径的激活突变、途径的激活突变、C-MYCC-MYC基因异常表达基因异常表达以及以及RB1RB1途径和途径和p53p53途径的失活突变等。途径的失活突变等。 【临床表现】【临床表现】 大部分患者慢性起病，早期可无症状，大部分患者慢性起病，早期可无症状，随疾病进展，骨髓细胞负荷或（和）随疾病进展，骨髓细胞负荷或（和）M M蛋蛋白水平逐渐增加，出现各种症状和体征。白水平逐渐增加，出现各种症状和体征。 （一）骨骼破坏（一）骨骼破坏 骨髓瘤细胞分泌一些破骨活性因子促进骨髓瘤细胞分泌一些破骨活性因子促进破骨细胞的骨吸收，抑制成骨细胞，减破骨细胞的骨

8、吸收，抑制成骨细胞，减少骨形成。少骨形成。 骨痛是最常见的早期症状，见于骨痛是最常见的早期症状，见于80%80%的首的首诊病例。诊病例。 2/32/3的患者可发生病理性骨折。的患者可发生病理性骨折。 （二）贫血（二）贫血 见于见于3/43/4患者，多为轻、中度贫血；患者，多为轻、中度贫血； 由瘤细胞浸润骨髓、肿瘤细胞因子抑制由瘤细胞浸润骨髓、肿瘤细胞因子抑制造血、肾功能损害导致内源性促红细胞造血、肾功能损害导致内源性促红细胞生成素生成减少以及红细胞寿命缩短等生成素生成减少以及红细胞寿命缩短等因素造成。因素造成。 （三）肾功能不全（三）肾功能不全 循环中的大量游离轻链超过近曲小管的循环中的大量游

9、离轻链超过近曲小管的重吸收能力，导致肾小管堵塞，发生急重吸收能力，导致肾小管堵塞，发生急性或慢性肾功能衰竭。性或慢性肾功能衰竭。 此外，肾脏病变还与轻链或（和）其降此外，肾脏病变还与轻链或（和）其降解片段引起淀粉样变性以及高钙血症、解片段引起淀粉样变性以及高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征和瘤细胞浸高尿酸血症、高粘滞综合征和瘤细胞浸润等多种因素有关。润等多种因素有关。 （四）高钙血症（四）高钙血症 约见于约见于15%15%患者；患者； 主要由于广泛的溶骨性改变和肾功能不主要由于广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致；全所致； 少数患者由于骨髓瘤细胞产生甲状旁腺少数患者由于骨髓瘤细胞产生甲状旁腺激素相

10、关蛋白而诱发。激素相关蛋白而诱发。 （五）发热与感染（五）发热与感染 主要与正常免疫球蛋白严重减少有关；主要与正常免疫球蛋白严重减少有关； 疾病晚期与粒细胞缺乏有关。疾病晚期与粒细胞缺乏有关。 （六）出血倾向（六）出血倾向 以鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜为多见；以鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜为多见； 主要与主要与M M蛋白吸附于血小板表面、包裹凝蛋白吸附于血小板表面、包裹凝血因子以及沉积于血管壁等因素有关；血因子以及沉积于血管壁等因素有关； 晚期由于骨髓功能衰竭，血小板数量明晚期由于骨髓功能衰竭，血小板数量明显减少，可发生严重出血。显减少，可发生严重出血。 （七）髓外浸润（七）髓外浸润 瘤细胞可以

11、从骨髓迁移至髓外任何部位瘤细胞可以从骨髓迁移至髓外任何部位生长，累及软组织形成局部肿块称之为生长，累及软组织形成局部肿块称之为髓外浆细胞瘤；髓外浆细胞瘤； 累及外周血造成外周血浆细胞计数累及外周血造成外周血浆细胞计数2.0X109/L2.0X109/L时称为时称为浆细胞白血病浆细胞白血病（plasma plasma cell lrukemia,PCLcell lrukemia,PCL），为本病终末期表），为本病终末期表现，预后极差。现，预后极差。 （八）淀粉样变性八）淀粉样变性 系轻链沉积于器官或组织所致；系轻链沉积于器官或组织所致； 常累及皮肤、舌、心脏等部位；常累及皮肤、舌、心脏等部位；

12、临床上表现为皮肤粘膜出血、舌和腮腺临床上表现为皮肤粘膜出血、舌和腮腺肥大、心肌肥厚、腹泻、关节疼痛以及肥大、心肌肥厚、腹泻、关节疼痛以及周围神经病变等；周围神经病变等； 较常见于较常见于IgDIgD型及型及轻链型骨髓瘤。轻链型骨髓瘤。 （九）多发性周围神经病变（九）多发性周围神经病变 与与M M蛋白作用于神经鞘膜有关，常为淀粉蛋白作用于神经鞘膜有关，常为淀粉样变的典型症状；样变的典型症状； 临床上表现为非对称性运动和感觉神经临床上表现为非对称性运动和感觉神经病变，肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝病变，肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。等。 （十）高粘滞综合征（十）高粘滞综合征 临床症状包括视力模糊、

13、充血性心力衰临床症状包括视力模糊、充血性心力衰竭、头痛、眩晕、复视、嗜睡、昏迷等；竭、头痛、眩晕、复视、嗜睡、昏迷等； 多见于多见于IgAIgA、IgMIgM型和型和M M蛋白浓度很高的蛋白浓度很高的IgGIgG型型MMMM。 【实验室和辅助检查】【实验室和辅助检查】 （一）血象（一）血象 主要为正细胞正色素性贫血；主要为正细胞正色素性贫血； 血片中红细胞常呈緍钱状排列；血片中红细胞常呈緍钱状排列； 浆细胞常浆细胞常2%2%； 晚期呈全血细胞减少。晚期呈全血细胞减少。成熟红细胞呈緍钱状排列成熟红细胞呈緍钱状排列 （二）骨髓象（二）骨髓象 最明显特征是浆细胞的数量和质量异常；最明显特征是浆细胞的

14、数量和质量异常； 骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现；骨髓瘤细胞形态不一，成堆出现； 典型的瘤细胞为未成熟、分化较差的浆细胞，典型的瘤细胞为未成熟、分化较差的浆细胞，其形态为多核、核圆形或不规则，核膜内陷，其形态为多核、核圆形或不规则，核膜内陷，核内可见空泡，染色质稍疏松，不呈车轮状排核内可见空泡，染色质稍疏松，不呈车轮状排列，核仁大而明显；列，核仁大而明显； 少数病例可见浆母细胞，称为浆母细胞骨髓瘤，少数病例可见浆母细胞，称为浆母细胞骨髓瘤，是一个独立的预后差的指标。是一个独立的预后差的指标。MMMM骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞MMMM多核骨髓瘤细胞多核骨髓瘤细胞MM火焰状骨髓瘤细胞火焰状骨髓瘤细胞MM骨

15、髓瘤细胞，易见葡萄细胞骨髓瘤细胞，易见葡萄细胞MM骨髓瘤细胞，核畸形骨髓瘤细胞，核畸形 （三）组织病理学（三）组织病理学 在骨髓或髓外组织中浆细胞可以呈散在、在骨髓或髓外组织中浆细胞可以呈散在、成片、结节或肉瘤样增生；成片、结节或肉瘤样增生； 与骨髓涂片比较，骨髓活检更能反映骨与骨髓涂片比较，骨髓活检更能反映骨髓中浆细胞浸润程度；髓中浆细胞浸润程度； 轻链沉积引起的病变可见于骨髓、皮肤轻链沉积引起的病变可见于骨髓、皮肤脂肪、胃肠道、舌和肾等组织，刚果红脂肪、胃肠道、舌和肾等组织，刚果红染色阳性，在偏振光下产生苹果绿双折染色阳性，在偏振光下产生苹果绿双折射。射。 （四）免疫表型（四）免疫表型 肿

16、瘤性浆细胞的免疫表性特征如下：肿瘤性浆细胞的免疫表性特征如下： 1 1）细胞质中限制性表达单一类型轻链）细胞质中限制性表达单一类型轻链 或者或者； 2 2）正常浆细胞的特征性标记）正常浆细胞的特征性标记CD38CD38和和CD138CD138常呈常呈较低水平表达；较低水平表达； 3 3）常）常CD19CD19和和CD20CD20双阴性；双阴性； 4 4）多数）多数CD56CD56阳性而阳性而CD45CD45阴性或弱表达；阴性或弱表达； 根据上述特征可以将其与正常浆细胞和其他根据上述特征可以将其与正常浆细胞和其他B B细胞肿瘤鉴别；细胞肿瘤鉴别； 当当MMMM进展为进展为PCLPCL时，时，CD

17、56CD56可由阳性转变为阴性。可由阳性转变为阴性。 流式细胞术（流式细胞术（flow cytometer,FCMflow cytometer,FCM）：）： 可以检测浆细胞标记指数（可以检测浆细胞标记指数（plasma cell plasma cell labeling index,PCLIlabeling index,PCLI），即测定处于），即测定处于S S期的单克隆浆细胞占所有单克隆浆细胞期的单克隆浆细胞占所有单克隆浆细胞的百分比；的百分比； PCLIPCLI是是MMMM的一个独立预后指标，骨髓的一个独立预后指标，骨髓PCLI3%PCLI3%提示预后差。提示预后差。 （五）（五）M M

18、蛋白鉴定蛋白鉴定 M M蛋白鉴定包括血清和尿中蛋白鉴定包括血清和尿中M M蛋白的定性和定量。蛋白的定性和定量。常用方法有：常用方法有：血清蛋白电泳血清蛋白电泳（serum protein serum protein electrophoresis,electrophoresis,SPESPE）、）、血清和尿免疫固定血清和尿免疫固定电泳电泳（immunofixation immunofixation electrophoresis,IFEelectrophoresis,IFE）、）、比浊法血清免疫球比浊法血清免疫球蛋白测定和蛋白测定和2424小时尿小时尿M M蛋白定量；蛋白定量； 近年来还推荐应

19、用更敏感的近年来还推荐应用更敏感的游离轻链游离轻链（serum serum free light chains,free light chains,SFLCSFLC）测定法测定法； 其中其中IFEIFE是鉴定血、尿是鉴定血、尿M M蛋白中最常用和决定性蛋白中最常用和决定性的方法，具有较高的特异性和敏感性，能鉴定的方法，具有较高的特异性和敏感性，能鉴定M M蛋白的类型。蛋白的类型。 约约2%2%患者的血清和尿中不能检测到患者的血清和尿中不能检测到M M蛋白，蛋白，称为称为“不分泌型不分泌型MMMM”； SFLCSFLC法可以定量测定血清中不与重链结法可以定量测定血清中不与重链结合的游离轻链，为合

20、的游离轻链，为MMMM的克隆鉴定提供了的克隆鉴定提供了更为敏感的方法。更为敏感的方法。 （六）细胞遗传学分析（六）细胞遗传学分析 荧光原位杂交（荧光原位杂交（fluorescence in situ fluorescence in situ hybriddization,FISHhybriddization,FISH）可发现）可发现90%90%以上以上MMMM患者存在细胞遗传学异常，对患者存在细胞遗传学异常，对MMMM预后预后评估具有重要价值；评估具有重要价值； 1313染色体单体、亚二倍体、染色体单体、亚二倍体、t(14t(14；14)14)、t t（1414；1616）或）或17p-17p

21、-均提示预后差。均提示预后差。 （七）生化检查（七）生化检查 1 1、血清白蛋白和球蛋白：、血清白蛋白和球蛋白： 血清白蛋白减少，与预后差密切相关；血清白蛋白减少，与预后差密切相关； IgGIgG、IgAIgA和和IgMIgM型型MMMM患者，由于存在患者，由于存在M M蛋蛋白，球蛋白明显升高，而其他类型球蛋白，球蛋白明显升高，而其他类型球蛋白可以减少。白可以减少。 2 2、肌酐（、肌酐（CrCr）和尿素氮（）和尿素氮（BUNBUN）：）： 伴肾功能减退时可以升高。伴肾功能减退时可以升高。 3 3、血钙、磷测定：、血钙、磷测定： 骨质破坏后钙、磷是防止血液中，骨质破坏后钙、磷是防止血液中，M

22、M蛋白与钙蛋白与钙结合不易从肾脏排出从而血钙升高；结合不易从肾脏排出从而血钙升高； 晚期肾功能不全使血磷可以升高。晚期肾功能不全使血磷可以升高。 4 4、碱性磷酸酶（、碱性磷酸酶（AKPAKP）：）： 血清血清AKPAKP水平与成骨细胞活性相关，一般正常水平与成骨细胞活性相关，一般正常或轻度升高。或轻度升高。 5 5、22微球蛋白（微球蛋白（2-MG2-MG）：）： 是细胞膜蛋白成分，当细胞死亡时释放至血液是细胞膜蛋白成分，当细胞死亡时释放至血液循环并从肾脏排除。如果肾功能正常，血中浓循环并从肾脏排除。如果肾功能正常，血中浓度升高常提示瘤细胞增殖快、疾病进展。度升高常提示瘤细胞增殖快、疾病进展

23、。 6 6、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）和白介素）和白介素-6-6（IL-IL-6 6）：）： CRPCRP是肝细胞对是肝细胞对IL-6IL-6反应后产生的急性反应后产生的急性相蛋白，与相蛋白，与IL-6IL-6水平具有较好的关联性；水平具有较好的关联性； CRPCRP测定方便，临床上常常用之替代测定方便，临床上常常用之替代IL-IL-6 6，作为预后指标之一。，作为预后指标之一。 7 7、乳酸脱氢酶（、乳酸脱氢酶（LDHLDH）：）： 反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。 （八）影像学检查（八）影像学检查 80%80%的患者有骨骼损害，脊柱、肋骨、

24、头颅、的患者有骨骼损害，脊柱、肋骨、头颅、肩胛、骨盆和长骨近端最常被累及；肩胛、骨盆和长骨近端最常被累及； X X线摄片表现为骨质疏松、溶骨性损害和病理线摄片表现为骨质疏松、溶骨性损害和病理性骨折；性骨折； 溶骨性损害可呈粟粒状、颗粒状或虫咬状，或溶骨性损害可呈粟粒状、颗粒状或虫咬状，或者典型的圆形或卵圆形穿凿样透亮缺损，边缘者典型的圆形或卵圆形穿凿样透亮缺损，边缘清晰，一般不伴新骨形成；清晰，一般不伴新骨形成； 病理性骨折常发生于肋骨和脊柱。病理性骨折常发生于肋骨和脊柱。 对于临床上高度怀疑有骨病的患者，如对于临床上高度怀疑有骨病的患者，如果常规果常规X X线检查不能确定或为阴性，可选线检查

25、不能确定或为阴性，可选择择CTCT平扫平扫，MRIMRI或或PET/CTPET/CT检查，以增加敏检查，以增加敏感性；感性；999m999mTcTc骨扫描：骨扫描： 主要检测成骨细胞活性，一般不主张用主要检测成骨细胞活性，一般不主张用于检测于检测MMMM的骨病。的骨病。 【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断标准（一）诊断标准 典型的典型的MMMM的诊断取决于是否存在骨髓单克隆浆的诊断取决于是否存在骨髓单克隆浆细胞、血或尿细胞、血或尿M M蛋白以及有无终末器官损伤，蛋白以及有无终末器官损伤，如高钙血症（如高钙血症（hypercalcemiahypercalcemia）、肾功能不全）、

26、肾功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency）、贫血（）、贫血（anemiaanemia）和骨质损害（和骨质损害（bona lesionsbona lesions）等三方面的依据；）等三方面的依据； MMMM还包括还包括冒烟型冒烟型MMMM、不分泌型不分泌型MMMM和和PCLPCL三个变三个变异型（表异型（表6-11-16-11-1）。）。 表表6-11-1 6-11-1 多发性骨髓瘤及其变异型的诊断标准（多发性骨髓瘤及其变异型的诊断标准（1 1） 类型类型 诊断标准诊断标准 必须符合下列三个条件：必须符合下列三个条件： 1 1、骨髓克隆性浆细胞、骨

27、髓克隆性浆细胞10%10%或经活检证实存在浆或经活检证实存在浆 细胞瘤细胞瘤 2 2、血清和（或）尿液中存在、血清和（或）尿液中存在M M蛋白：蛋白： MM MM IgG IgG35g/L,IgA35g/L,IgA20g/L,IgM20g/L,IgM15g/L,IgD15g/L,IgD 2g/L,IgE2g/L,IgE2g/L,2g/L,尿轻链尿轻链1g/24h1g/24h。 3 3、存在任何骨髓瘤相关的终末器官损伤（、存在任何骨髓瘤相关的终末器官损伤（CRABCRAB）* * 必须符合下列两个条件：必须符合下列两个条件：冒烟型冒烟型MMMM 1 1、血清、血清M M蛋白（蛋白（IgGIgG3

28、5g/L,IgA35g/L,IgA20g/L20g/L）和（或）和（或） 骨髓克隆浆细胞骨髓克隆浆细胞10%10% 2 2、无骨髓瘤相关的终末器官损伤、无骨髓瘤相关的终末器官损伤* *表表6-11-1 6-11-1 多发性骨髓瘤及其变异型的诊断标准（多发性骨髓瘤及其变异型的诊断标准（2 2）类型类型 诊断标准诊断标准 必须符合下列三项条件：必须符合下列三项条件： 1 1、血、尿免疫固定点用、血、尿免疫固定点用M M蛋白阴性蛋白阴性不分泌型不分泌型MMMM 2 2、骨髓克隆性浆细胞、骨髓克隆性浆细胞10%10%或出现浆细胞瘤或出现浆细胞瘤 3 3、存在任何骨髓瘤相关的终末器官损伤、存在任何骨髓瘤

29、相关的终末器官损伤* * 必须符合下列两个条件：必须符合下列两个条件：PCL PCL 1 1、符合、符合MMMM的诊断条件的诊断条件 2 2、外周血克隆性浆细胞占有核细胞、外周血克隆性浆细胞占有核细胞20%20%或以或以 上，或绝对计数上，或绝对计数2.0X109/L2.0X109/L* *血钙正常上限血钙正常上限0.25mmol/L0.25mmol/L或或2.75mmol/L2.75mmol/L，肌酐，肌酐 173mol/L173mol/L，血红蛋白低于正常下限，血红蛋白低于正常下限20g/L20g/L或或100g/L100g/L，骨质，骨质病变：溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折；病变：

30、溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折；其他：高粘滞血症、淀粉样变或反复细菌感染（其他：高粘滞血症、淀粉样变或反复细菌感染（1212个月中发作个月中发作2 2次）。次）。 （二）临床分期（二）临床分期 Durie-SalmonDurie-Salmon分期系统分期系统（表（表6-11-26-11-2）是）是MMMM标准标准的临床分期系统；的临床分期系统； 它根据贫血的严重程度、高钙血症、血或（和）它根据贫血的严重程度、高钙血症、血或（和）尿尿M M蛋白水平以及骨骼损害的程度将蛋白水平以及骨骼损害的程度将MMMM分为分为、或或期；然后根据血清肌酐浓度将各期在范期；然后根据血清肌酐浓度将各期在范围围A

31、 A组和组和B B组。其缺陷是对骨骼损害严重程度的组。其缺陷是对骨骼损害严重程度的判断存在主观性。判断存在主观性。 近年来提出的近年来提出的国际分期系统国际分期系统（international international staging system,staging system,ISSISS）根据血清）根据血清2-MG2-MG和白和白蛋白水平进行分期，比蛋白水平进行分期，比Durie-SalmonDurie-Salmon分期系统分期系统更为客观简单，并且能提示预后（表更为客观简单，并且能提示预后（表6-11-36-11-3）。）。 表表6-11-3 6-11-3 国际分期系统和中位生存期国际

32、分期系统和中位生存期分期分期 分期标准分期标准 中位生存期（月）中位生存期（月）期期 血清血清2-MG2-MG3.5mg/L3.5mg/L和血清白蛋和血清白蛋 白白35g/L 6235g/L 62 血清血清2-MG2-MG3.5mg/L3.5mg/L和血清白蛋和血清白蛋期期 白白35g/L35g/L或血清或血清2-MG3.5mg/L2-MG3.5mg/L 和血清白蛋白和血清白蛋白35g/L 4435g/L 44期期 血清血清2-MG2-MG5.5mg/L 295.5mg/L 29 表表6-11-2 Durie-Salmon6-11-2 Durie-Salmon分期系统和肿瘤负荷分期系统和肿瘤负

33、荷(1)(1)分期分期 分期标准分期标准 瘤细胞数（瘤细胞数（X1012/m2X1012/m2） 符合所有下列符合所有下列4 4项项 1 1、血红蛋白、血红蛋白100g/L100g/L 2 2、血清钙正常、血清钙正常 3 3、X X线检查无异常发现线检查无异常发现期期 4 4、低、低M M蛋白量：蛋白量： 0.60.6 IgGIgG50g/L50g/L IgA IgA30g/L30g/L 本本- -周蛋白周蛋白4g/24h4g/24h尿尿期期 既不符合既不符合期又不符合期又不符合期期 0.60.61.21.2 表表6-11-2 Durie-Salmon6-11-2 Durie-Salmon分期

34、系统和肿瘤负荷分期系统和肿瘤负荷(2)(2)分期分期 分期标准分期标准 瘤细胞数（瘤细胞数（X1012/m2X1012/m2） 符合下列任何一项或以上：符合下列任何一项或以上： 1 1、血红蛋白、血红蛋白85g/L85g/L 2 2、血清钙、血清钙2.75mmol/L2.75mmol/L 3 3、X X线检查示溶骨性病灶线检查示溶骨性病灶3 3个个 期期 4 4、高、高M M蛋白量：蛋白量： 1.21.2 IgG IgG70g/L70g/L IgA IgA50g/L50g/L 本本- -周蛋白周蛋白12g/24h12g/24h尿尿A A组：组：血肌酐血肌酐173mol/L173mol/L；B

35、B组：组：肌酐肌酐173mol/L173mol/L。 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 本病主要需与下列疾病鉴别：本病主要需与下列疾病鉴别： 1 1）反应性将细胞增多症）反应性将细胞增多症（reactive reactive plasmacytosis,plasmacytosis,RPRP）：）： RPRP可由慢性炎症或感染、风湿病如系统可由慢性炎症或感染、风湿病如系统性红斑狼疮、慢性肝病和转移癌等引起；性红斑狼疮、慢性肝病和转移癌等引起； RPRP和和MMMM鉴别要点在于对浆细胞的克隆性鉴别要点在于对浆细胞的克隆性鉴定；鉴定； 2 2）其他克隆性淋巴）其他克隆性淋巴/ /浆细胞病：浆细胞病： 包

36、括包括MGUSMGUS、孤立性浆细胞瘤、孤立性浆细胞瘤、WMWM、系统、系统性淀粉样变和性淀粉样变和POEMSPOEMS综合征等，尽管与综合征等，尽管与MMMM一样存在克隆性浆细胞和一样存在克隆性浆细胞和M M蛋白，但上述蛋白，但上述疾病中浆细胞和疾病中浆细胞和M M蛋白的数量及其累及的蛋白的数量及其累及的部位和范围各有不同部位和范围各有不同; ; 临床表现的侧重面也有较大的差异（表临床表现的侧重面也有较大的差异（表6-11-46-11-4）；）； 3 3）其他伴有骨骼破坏的疾病：）其他伴有骨骼破坏的疾病： 包括老年性骨质疏松、骨转移癌、肾小包括老年性骨质疏松、骨转移癌、肾小管酸中毒及甲状旁腺

37、功能亢进等；管酸中毒及甲状旁腺功能亢进等； 这些疾病均无溶骨性破坏特征，这些疾病均无溶骨性破坏特征，X X线摄片线摄片上常伴有明显的成骨改变，血清上常伴有明显的成骨改变，血清AKPAKP水平水平升高。升高。 表表6-11-4 6-11-4 其他几种浆细胞病的诊断标准（其他几种浆细胞病的诊断标准（1 1）疾病疾病 诊断标准诊断标准 必须符合下列所有条件：必须符合下列所有条件： 1 1、骨髓克隆性浆细胞、骨髓克隆性浆细胞10%10%MGUS MGUS 2 2、血清、血清M M蛋白（蛋白（IgGIgG35g/L,IgA35g/L,IgA20g/L20g/L） 3 3、无存在任何浆细胞病相关的终末器官

38、损、无存在任何浆细胞病相关的终末器官损 伤（伤（CRABCRAB或其他）或其他） 必须符合下列所有条件：必须符合下列所有条件： 1 1、血清中存在单克隆、血清中存在单克隆IgMIgM（M M蛋白量不限）蛋白量不限） WM WM 2 2、骨髓克隆性浆细胞、骨髓克隆性浆细胞10%10% 3 3、瘤细胞具有典型的免疫表型（、瘤细胞具有典型的免疫表型（sIgM+sIgM+、 CD5+/-CD5+/-、CD10-CD10-、CD19+CD19+、CD20+CD20+、CD23-CD23-），以），以 排除其他淋巴增殖性疾病。排除其他淋巴增殖性疾病。 表表6-11-4 6-11-4 其他几种浆细胞病的诊断

39、标准（其他几种浆细胞病的诊断标准（2 2）疾病疾病 诊断标准诊断标准 符合下列所有符合下列所有4 4项：项： 1 1、活检证实孤立性骨或软组织病灶存在克、活检证实孤立性骨或软组织病灶存在克 隆性浆细胞隆性浆细胞 2 2、骨髓正常，无克隆性浆细胞、骨髓正常，无克隆性浆细胞孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤 3 3、除原发孤立性病灶外，骨骼检查（包括脊、除原发孤立性病灶外，骨骼检查（包括脊 柱和骨盆的柱和骨盆的MRIMRI）正常）正常 4 4、无淋巴浆细胞增殖性疾病相关的终末器、无淋巴浆细胞增殖性疾病相关的终末器 官损伤如官损伤如CRABCRAB 表表6-11-4 6-11-4 其他几种浆细胞病的诊断标

40、准（其他几种浆细胞病的诊断标准（3 3）疾病疾病 诊断标准诊断标准 符合下列所有符合下列所有4 4项：项： 1 1、存在淀粉样变相关的系统综合征（如肾、存在淀粉样变相关的系统综合征（如肾、 肝、心、肠或周围神经累及）肝、心、肠或周围神经累及） 2 2、任何组织（即置放、骨髓或器官活检）、任何组织（即置放、骨髓或器官活检） 刚果红染色阳性刚果红染色阳性系统性淀粉样变系统性淀粉样变 3 3、淀粉样物质直接检查（免疫组化染色和测、淀粉样物质直接检查（免疫组化染色和测 序等）证实为轻链相关序等）证实为轻链相关 4 4、单克隆浆细胞病的依据（血或尿、单克隆浆细胞病的依据（血或尿M M蛋白、蛋白、 异常游

41、离轻链比率或骨髓克隆性浆细胞）异常游离轻链比率或骨髓克隆性浆细胞）POEMSPOEMS综合征综合征 见相关章节见相关章节 【治疗】【治疗】 （一）传统化学治疗（一）传统化学治疗 多年以来常用以多年以来常用以MPMP【美法仑（苯丙氨酸氮芥）【美法仑（苯丙氨酸氮芥）+ +泼尼松】或泼尼松】或VADVAD（长春新碱（长春新碱+ +阿霉素阿霉素+ +地塞米松）地塞米松）为基础的方案（表为基础的方案（表6-11-56-11-5）治疗新诊断的）治疗新诊断的MMMM患患者，总有效率（者，总有效率（ORRORR）最高可达）最高可达50%50%80%80%，但，但完全（完全（CRCR）率）率+ +非常好的部分缓

42、解（非常好的部分缓解（VGPRVGPR）率）率20%20%，并且不能改善患者生存时间，中位生，并且不能改善患者生存时间，中位生存期约存期约3 3年。年。 值得注意的是，由于美法仑为烷化剂，对造血值得注意的是，由于美法仑为烷化剂，对造血干细胞有较大损伤，对于接受自体干细胞移植干细胞有较大损伤，对于接受自体干细胞移植的患者不宜使用的患者不宜使用MPMP作为诱导治疗。作为诱导治疗。 表表6-11-5 6-11-5 骨髓瘤常用联合治疗方案（骨髓瘤常用联合治疗方案（1 1）方案方案 药物药物 剂量剂量 用法用法 说明说明 MPMP 美法仑美法仑 8mg/ 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1

43、d4 d4 每每4 46 6周周 泼尼松泼尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 重复，至少重复，至少1 1年年 长春新碱长春新碱 0.4mg/d civx24h, d1 0.4mg/d civx24h, d1d4 d4 每每4 45 5周重复，周重复，VADVAD 阿霉素阿霉素 9mg/ 9mg/（m2dm2d） civx24h,d1 civx24h,d1d4 d4 共共4 46 6个周期个周期 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12,d12, d17d17d20d20 美法仑美法仑 8mg/

44、 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 每每4 46 6周重复，周重复，MPT MPT 泼尼松泼尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 至少至少1 1年年 沙利度胺沙利度胺 50 50200mg/d po, 200mg/d po, 直至不耐受或无效直至不耐受或无效 表表6-11-5 6-11-5 骨髓瘤常用联合治疗方案（骨髓瘤常用联合治疗方案（2 2）方案方案 药物药物 剂量剂量 用法用法 说明说明TDTD 沙利度胺沙利度胺 50 50200mg/d po,200mg/d po,直至不耐受或无效直至不耐受或无效 每每4 4周重复

45、，共周重复，共 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12, 4d12, 46 6个周期个周期 d17d17d20 d20 美法仑美法仑 8mg/ 8mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 d4 每每4 46 6周重复，共周重复，共 MPVMPV 泼尼松泼尼松 60 mg/ 60 mg/（m2dm2d） po,d1 po,d1d4 6d4 69 9个周期个周期 硼替佐米硼替佐米 1.3mg/ 1.3mg/（m2dm2d）iv,d1,d4,d8,d11iv,d1,d4,d8,d11VD VD 硼替佐米硼替佐米 1.3mg/ 1.3m

46、g/（m2dm2d） iv,d1,d4,d8,d11 iv,d1,d4,d8,d11 每每4 4周重复，共周重复，共 地塞米松地塞米松 40mg/d po,d1 40mg/d po,d1d4,d9d4,d9d12, 4d12, 46 6个周期个周期 d17 d17d20d20 （二）造血干细胞移植（二）造血干细胞移植 1 1、自体造血干细胞移植、自体造血干细胞移植（auto-auto-hematopoietic stem cellhematopoietic stem cell transplantation,transplantation,auto-HSCTauto-HSCT）：）： 常用大剂

47、量美法仑（常用大剂量美法仑（200mg/ m2200mg/ m2）作为预）作为预处理方案；处理方案； 新诊断患者在新诊断患者在VADVAD或类似方案诱导治疗后或类似方案诱导治疗后接受接受HSCTHSCT，可以将，可以将CR-VGPRCR-VGPR率提高；率提高； 一般认为年龄一般认为年龄6565岁（年轻）的患者接岁（年轻）的患者接受受,auto-HSCT,auto-HSCT治疗是安全可行的。治疗是安全可行的。 2 2、异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植（allo-allo-hematopoietic stem cell hematopoietic stem cell transplan

48、tation,transplantation,allo-HSCTallo-HSCT）：）： 近年来多应用减低预处理强度的近年来多应用减低预处理强度的allo-allo-HSCTHSCT治疗治疗MMMM； 详见本篇第二十三章详见本篇第二十三章“造血干细胞移造血干细胞移植植”。 （三）现代药物（三）现代药物 1 1、沙利度胺（、沙利度胺（thalidomide,THALthalidomide,THAL）：）： 是第一是第一个用于治疗肿瘤的抗新生血管形成的药物。目个用于治疗肿瘤的抗新生血管形成的药物。目前发现它可通过多种机制抑制骨髓瘤细胞生长。前发现它可通过多种机制抑制骨髓瘤细胞生长。单药（单药（5

49、050400mg/d400mg/d，口服）治疗新诊断和复，口服）治疗新诊断和复发发/ /难治患者的难治患者的ORRORR为为30%30%左右。与细胞毒药物左右。与细胞毒药物联合能明显提高疗效。联合能明显提高疗效。 MPTMPT（美法仑（美法仑+ +泼尼松泼尼松+THAL+THAL）已成为老年患者）已成为老年患者标准的一线治疗方案，并可改善生存期。标准的一线治疗方案，并可改善生存期。 TDTD（THAL+THAL+地塞米松）已成为地塞米松）已成为auto-HSCTauto-HSCT前诱导前诱导治疗的重要方案。治疗的重要方案。THALTHAL的主要不良反应为周围的主要不良反应为周围神经病变和深静脉血栓形成。神经病变和深静脉血栓形成。 2 2、硼替佐米（、硼替佐米（bortezomibbortezomib）：）： 为蛋白酶体抑制剂，目前已经广泛用于为蛋白酶体抑制剂，目前已经广泛用于MMMM的的治疗，对细胞遗传学高危患者同样有效；治疗，对细胞遗传学高危患者同样有效； 与地塞米松联合疗效有所提高；与地塞米松联合疗效有所提高； 主要副作用为周围神经病变、