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健 康 档 案门诊号: 档案号:姓 名性 别年 龄婚 姻职 业首诊日期联系电话对本院了解途径:1:电视媒体 2:报刊 3:杂志/宣传单页 4:户外宣传 5:朋友介绍6:其他 感谢您的宝贵意见!单位(地址):主诉症状:既往病史:就诊日期:临床(初步)诊断与处理意见治疗项目:健康评估:患者意见:主治医生意见医师:随 访 记 录 表被访人姓名电话档案号科室访问日期患者目前情况医生意见总结 访问人:
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