医院抗菌药物临床应用管理工作制度（完整版）

1、医院抗菌药物临床应用管理工作制度为进一步加强我院抗菌药物的临床应用管理， 提高抗菌药物合理 使用水平，遏制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药 物临床应用管理办法 （卫生部令第 84 号） 、抗菌药物临床应用指导 原则（2015 版） 、关于印发遏制细菌耐药国家行动计划 （2016-2020 年）的通知（国卫医发201643号）及相关文件， 结合医院实际， 修订本工作制度。一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经 济地合理使用为目的，对医院抗菌药物的遴选、采购、处方、调剂、 临床应用和监测、 药物评价等全过程的管理， 此外还包括对此过程所 开展的各种监督管理、教育培训、

2、技术支持与持续改进工作。二、在医院药事管理与药物治疗学委员会下成立抗菌药物临床合 理应用评价管理组， 负责贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规规章， 审议医院抗菌药物供应目录， 制定抗菌药物临床应用相关技术性文件 并组织实施， 对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测， 定 期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。科室 成立由科室第一责任人为组长的抗菌药物管理小组， 负责本科室抗菌 药物临床应用管理工作。三、医院抗菌药物供应目录的制定应依据省卫计委制定的抗菌药 物分级管理目录， 纳入的品种数量应符合相关规定要求。 抗菌药物由 药学部统一采购供应， 因治疗需要需使用供应目录外的

3、抗菌药物时应启动临时采购程序。抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目 录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、临床药师定期进行分析 并反馈意见，内容包括该药物的不良反应监测结果， 临床疗效评价结 果，临床用量等情况。四、定期对抗菌药物临床应用管理的相关人员进行培训考核， 根 据专业技术职务任职资格及考核结果授予医师相应的处方权限， 授予 药师相应的调剂权限。五、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生 物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结 合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验， 提出适合本院的抗菌 药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。违规使用

4、抗菌药物， 如超适应证、超剂量等使用的抗菌药物，除按规定处理外，还应在全 院通报警示，以防止再次发生。六、医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度， 进行 效价评估，采取相应措施。七、加强抗菌药物临床应用重点环节管理，加强预防使用、联合 使用和门诊患者静脉输注抗菌药物管理，加强重点科室抗菌药物临床 应用使用的监控管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用， 碳青霉 烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。八、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床 应用相关知识九、各部门职责。（一）医务处1. 负责并组织专家对抗菌药物合理应

5、用的会诊指导与监督管理 工作。2. 组织对全院抗菌药物临床应用管理相关人员进行抗菌药物合 理应用相关知识的学习、培训和考核。3. 组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况， 定期对检查情况进 行通报。4. 负责组织抗菌药物科学化管理工作（ 二）药学部1. 积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工 作。2. 及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信 息。3. 提供医院单品种用药总量监控公示情况、 医师用药情况、 医师 合理用药评价的相关数据及分析报告。4. 设置抗感染专业临床药师， 组织临床药师参与临床合理使用抗 菌药物的相关工作， 对抗菌药物临床应用情况进行定期分析， 提出

6、书 面反馈意见。根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出 对抗菌药物应用品种的干预措施。5. 参与临床抗菌药物使用的会诊工作。6每月（季）负责对以下工作内容上报工作（1 ）全院抗菌药物临床使用情况分析 ;（2 ）门（急）诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析 ;（3 ）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析 ;（4 ）汇总分析碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的应用情况。 同路 是淡导骆（三）感染性疾病科1. 积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床合理应用工作。2. 参与临床抗菌药物使用的会诊工作。3. 定期对临床医师进行抗菌药物临床应用的培训。4. 每季度对医院抗菌药物临床使用情况进行分

7、析， 达到持续改进。（ 四）检验科微生物室1. 每月将各临床科室标本送检率、 院内感染的病原菌分布及药敏 情况报送医务处、医院感染管理科、药学部。2. 对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析， 并将常见致病菌（如 : 革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球 菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务处、医院感 染管理科。将多重耐药菌信息及时向临床医生反馈。3. 参与临床抗菌药物使用的会诊工作。（ 五）医院感染管理科1. 定期到检验科了解细菌培养情况， 及时了解医院感染动向， 并将耐药菌情况及时向临床反馈，指导做好多重耐药的感染控制措施。2. 每季度将科室标本送检率、 医院病原学监测和耐药情况进行分 类、统计、分析，及时向临床反馈。（ 六）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物临床应用管理小组， 严 格执行医院抗菌药物临床应用管理制度， 定期分析和总结本科室抗菌 药物的