早产儿临床营养支持策略(最全版)

1、早产儿临床营养支持策略(最全版)据世界卫生组织(WHO)统计,全球每年约有1 200万早产儿出生，而 中国每年约有150万早产儿出生，早产儿正逐渐成为新生儿重症监护病房 (NICU)的重点关注对象。随着我国二三级医院NICU和区域性转运 系统的相继建立、全国性窒息复苏项目的培训、机械通气与持续呼吸道正 压通气以及肺表面活性物质治疗的普及和各种新技术的开展,新生儿特别 是早产儿和危重新生儿的成活率有了明显的提高2。在早产儿适应宫外生 存环境与生长发育过程中，合理的营养支持除满足营养需要，预防营养缺 乏和促进生长神经系统发育外，还要预防营养过剩，有利于远期的健康。1宫外生长发育迟缓(EUGR)与积

2、极的营养支持策略Barker假说提出早产儿EUGR ,即早产儿出生后的生长速度次于宫内 妊娠晚期的生长速度，可能导致患儿病死率增高、神经和感知觉器官损伤、 认知发育延迟、学校表现不良。对美国124个NICU的24 000例早产 儿进行EUGR的研究将EUGR定义为出院时生长指标s第10百分位数(s 生长曲线的策10百分位数)，EUGR的发生率以体质量、身长、头围为指 标分别为28%、34%. 16% ;无论哪个指标，胎龄和出生体质量越小， EUGR的发生率越高。一项合作硏究表明：94%的出生体质量低于600 g的早产儿出院时和2岁时的体质量、身长、头围均低于第10位百分数; 而这些存活的早产儿

3、中80%存在神经发育异常5。加强早产儿的早期营养支持可以减少EUGR ,加快体格生长，促进智 能发育。一项针对出生体质量低于1 000 g的超低出生体质量儿(ELBW) 的研究表明6:出生第1周营养欠佳的早产儿，住院期间生长速度缓慢， 其中89%的早产儿体质量降低超过10% ,恢复出生体质量所需的天数预 示了其出生后生长发育迟缓的严重程度。Stephens等7观察了 124例 ELBW的早期营养摄入对体格生长与神经运动发育的影响，能量摄入由第1 周的 60 kcal/(kg d)逐渐增至第 4 周的 105 kcal/(kg d)(1 kcal =4.184 kJ),蛋白质摄入由1.8 g/(

4、kg d)増至第4周的3.5 g/(kg d)。随访至校正 月龄18个月时,1/3的早产儿生长落后(小于第10百分位),29%的早产 儿智力发育指数低于70分；经Logistic多元线性回归分析，出生后策1 周的能量和蛋白质摄入与18月龄时的智力发育指数密切相关。B 1周每 提高能量摄入10 kcal/(kg d)会增加智力发育指数4.6分，每增加蛋白质 摄入1 g/(kg d)会增加智力发育指数8.2分,而且较高的蛋白质摄入会减 少生长落后的发生。为了使早产儿出生后达到理想的体格生长与智能发育水平，近年来主 张早期积极的营养支持策略，且需特别考虑蛋白/能量比8。能量摄入5 100 kcal/

5、(kg d),不能满足早产儿出生后早期的需要。当蛋白/能量比适 宜(3.3 3.6 g/100 kcal),且摄入能量100 kcal/(kg d)时,可使体成分 接近官内参照值。2010年欧洲早产儿喂养指南推荐9:早产儿早期积极 的营养支持策略，适宜能量是110135 kcal/(kg d);对出生体质量1 000 g的早产儿，蛋白质推荐量为4.04.5 g/(kg d);出生体质量为1 000 - 1 800 g的早产儿，蛋白质推荐量为3.5 4.0 g/(kg d)。2 营养程序化理论与适度的营养支持策略英国营养学专家Lucas10提出营养程序化概念，即在组织器官发育 的关键期或敏感期或

6、窗口期的营养状况将对组织器官的功能产生长期乃 至终生的影响。一项硏究分析了同卵双胎的(出生后在相同环境下成长的) 新生儿出生体质量与远期智能发育的关系,显示出生体质量较轻的新生儿 远期智能发育水平低下，同卵双胎的新生儿出生体质量差距与远期智能发 育水平的差距呈正相关，提示胎儿时期是营养影响大脑发育的关键窗口 期10。另一项针对ELBW的研究11,将研究对象按住院期间的体质量 增长速度1221 g/(kg d)分为4组，随访至校正月龄18-22个月，并 对其体格生长指标、神经运动发育、心理智力水平等进行测试和评价。发 现随着早期生长速度的递增，脑性瘫痪、运动或智力发育指数70分、神 经系统检查异

7、常的发生率显著降低；在新生丿園平均体质量增长速度21 g/(kg d)的早产儿中，神经系统发育异常率为29% ,而在新生儿期平均体 质量增长速度为12 g/(kgd)的早产儿中，神经系统发育异常率为55% , 提示”早产儿出生后住院时期也是营养影响大脑发育的关键窗口期12。 因此，胎儿期与早产儿出生后住院时期宜采取积极的营养支持策略， 保证理想的体质量增长，以满足大脑发育的营养需求13,14。然而，积极的”营养支持策略导致的体质量过度増长，可能会付出远 期健康的代价,如肥胖、高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心 脏病、糖尿病等疾病的发生率上升与寿命的缩短10,15。一项针对足月小 样儿的

8、研究，分析了出生后体质量追赶生长速度与青春期智能发育水平、 血胆固醇水平、颈动脉内膜厚度和血压-舒张压的关系，结果并未发现足月 小样儿出生后体质量追赶生长速度与远期智能发育水平的关系,但发现足 月小样儿出生后体质量追赶生长速度与青春期体质量、血胆固醇水平、颈 动脉内膜厚度和血压-舒张压密切相关,低出生体质量且婴幼儿时期追赶生 长达到或超过第50百分位数的人群青春期心血管疾病的风险加大,提示 足月儿出生后追赶生长是儿童及成年人肥胖与心血管疾病的发育起源因 素15。因此，足月儿出生后宜采取适度的营养支持策略，控制体质量 增长，降低青春期与成年后肥胖和心血管疾病的风险15。由于新生儿追赶生长有利于远

9、期智能发育水平，同时新生儿追赶生长 增加了远期肥胖和心血管疾病的风险，权衡利弊，新生儿宜采取个体化 营养支持策略16:健康胎儿在宫内的生长速率，从2327周的21 g/(kg d)至3537周的12 g/(kg d),平均宫内生长速率16 g/(kg d); 早产儿出生后住院时期及婴儿早期(校正月龄3月内),宜采取积极的营 养支持策略，目标体质量增长追赶宫内生长速度；足月儿出生后，宜采取 适度的营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。3循证医学推荐的早产儿营养摄入指南早产儿营养的主要目标是使其宫外生长速度与相应胎龄的胎儿宫内生 长速度一致，且其营养素能满足机体组织器官功能发育的需要。1

10、987年 欧洲儿科胃肠病学与营养学会(ESPGAN)发布了第1个早产儿肠内营养指 南；美国营养科学协会(ASNS)生命科学硏究办公室(LSRO)于2002年发 布，并于2005年出版了早产儿营养手册-科学依据与实践指南；在此基 础上，中华医学会儿科学分会新生儿学组与儿童保健学组于2009年17 共同制定了早产-低出生体质量儿喂养建议”；欧洲儿科胃肠肝病学与营养 学会(ESPGHAN)于2010年根据大量的临床硏究结果，提出了新的早产儿 肠内营养指南18:早产儿的首选食物是其母亲提供的母乳，或添加了母 乳强化剂的母乳；然后是母乳库母乳,或者是早产儿配方乳。本文主要介 绍并解读”2010 ESPG

11、HAN对于早产儿肠内营养需求的建议”，为早产儿 医护人员提供一个早产儿体质量稳定增长到1 800 g所需的营养素摄入 指南。这些建议均是基于可靠的科学研究得出的，对于存在的争议均经过 专家们的讨论并达成一致。3.1液体早产儿的皮肤发育不成熟，出生后的最初几天液体经皮肤和呼吸道大 量丢失不显性失水(insensible water loss , IWL),是导致早产儿脱水和 高钠血症的主要原因。早产儿的肾脏发育不成熟，出生23 d开始渗透 性利尿与尿钠排泄增加，是导致早产儿体质量下降与电解质紊乱的重要原 因。美国儿科学会(AAP)推荐:ELBW早产儿出生1周内维持环境湿度80% 以上，第1天液体

12、100 120 mL/(kg d),第2天液体120-140 mL/(kg d)，第 3 天液体 140 180 mL/(kg d)。ESPGHAN 建议18早产 儿液体摄入下限为135 mL/(kg d),上限为200 mL/(kg d);通常情况下, 150-180 mL/(kgd)的强化母乳或标准配方乳可满足早产儿对各种营养 素的需求。3.2热卡新生儿维持基础代谢所需热卡约为40 kcal/(kg d),新生儿生长(体质 量每增长1 g)所需热卡约为5 kcal/g ;按宫内平均生长速度16 g/(kg d) 计算，早产儿稳定生长所需热卡约为120 kcal/(kg d)o早产儿出生后不

13、同 年龄阶段的营养支持策略不同19。第1阶段为转变期，指出生第1周, 目标是维持早产儿生命体征的稳定及营养和代谢的平衡,宜采取基础的 营养支持策略：静脉营养为主，出生3 4 d逐步开始母乳微量肠内营养; 岀生第1天早产儿宜给予50100 g/L葡萄糖 速度48 mg/(kg min), 每天增加1 2 mg/(kg min),最大速度12 mg/(kg min),目标是维持血 糖水平450500 mg/L;出生第1天早产儿可给予小儿氨基酸12 g/(kg d),逐步增加至3.0-3.5 g/(kg d);出生2448 h开始给予20% 中长链脂肪乳剂0.51.0 g/(kg d),每天増加0.

14、51.0 g/(kg d) , 1周内 逐步增加至3.0 g/(kg d)o第2阶段为”稳定生长期,指出生第2周临床 状况稳定至出院，目标是追赶胎儿宫内的生长速率，目标体质量増长速度 18 g/(kg d),宜采取积极的营养支持策略：静脉营养逐步过渡到全肠 内营养；适宜能量为110-135 kcal/(kg d)o第3阶段为”出院后时期”, 指出院至I岁，目标是维持早产儿理想的生长速率，宜采取适度的全肠 内营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。3.3蛋白庾早产儿的蛋白质供应量需补偿其出生后数周内的蛋白质累积不足，蛋 白质供应上限可达4.5 g/(kg d)o根据蛋白质的需要量和氮利用

15、率，蛋白 质的最低摄入量为3.0 g/(kg d)o当蛋白质摄入量为3.0 4.5 g/(kg d)时, 体质量増长速度与蛋白质摄入量呈线性增长关系20。体质量v 1 000 g 的早产儿，ESPGHAN推荐蛋白质摄入量为4.0 4.5 g/(kg d);体质量1 000-1 800 g的早产儿，ESPGHAN推荐的蛋白质摄入量为3.5 4.0 g/(kg d)。因此，早产儿的蛋白质推荐摄入量3.5 4.5 g/(kg d)或3.2 4.1 g/100 kcalo3.4脂肪膳食脂肪为早产儿提供大量的能量以及长链多不饱和脂肪酸 (LCPUFA)。假设宫内脂肪储备为3.0 g/(kg d)脂肪的最

16、低供应量为3.8 4.8 g/(kg d)才能满足上述需要。ESPGHAN专家建议：脂肪的最低摄入 量为4.8 g/(kg d)o ESPGHAN和LSRO推荐的脂肪摄入量上限分别为6.0 g/100 kcal(占能量的54%)和5.7 g/100 kcal(占能量的51%),这个值与 母乳中所检测到的脂肪含量接近。由于部分早产儿需严格控制液体量，必 须摄入高脂肪以满足能量需求，因此，对绝大部分早产儿来说,推荐的膳 食脂肪摄入量为4.8 6.6 g/(kg d)或4.4 6.0 g/100 kcal(占能量的 40%-55%);如果在早产儿配方奶中添加中链脂肪酸，起始量应为总脂 肪含量的40%

17、。目前已知的必需脂肪酸包括亚油酸(LA)和a-亚麻酸(ALA)。 LA是合成二十碳四烯酸(花生四烯酸，AA)的前体;通常LA的摄入水平为 385-1 540 mg/(kg d)或 3501 400 mg/100 kcal(3.2% 12.6%)。ALA是合成二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)的前体;早产儿 ALA的最低摄入量为55 mg/(kg d)或50 mg/100 kcal(0.45%)o临床试 验显示21:喂养含有AA和DHA的早产儿配方奶的早产儿,在出生后 第1年的视觉和认知发育较好，免疫表型较好；ESPGHAN建议在早产儿 配方奶中添加AA和DHA ;ESPGHAN推

18、荐AA(20 :4 n-6)摄入量为18 42 mg/(kgd)或 16-39 mg/100 kcal , DHA(22 : 6 n3)摄入量为 12 30 mg/(kg d)或 11-27 mg/100 kcal M和 DHA的添加比例为(1 2): 1o 3.5碳水化合物碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖是主要的循环碳水化合物，是 大脑的唯一供能物质,是合成脂肪酸和一些非必需氨基酸的主要碳来源。 总能量减去蛋白质和脂肪的最低需要量，即为葡萄糖需要量。早产儿配方 奶中，推荐的碳水化合物(包括葡萄糖、双糖、低聚糖和多糖)的最高含量 为13.2 g/(kg d) (12.0 g/100 kcal

19、)。根据大脑和其他葡萄糖依赖器官所 需能量，碳水化合物(包括葡萄糖、双糖、低聚糖和多糖)的最低摄入量为11.6 g/(kg d)(10.5 g/100 kcal)o3.6 益生元(Prebiotics)与益生菌(Probiotics)母孚冲含有130多种能在婴儿肠道中被部分发酵的低聚糖,称为益生 元初乳中低聚糖的含量最高，为2023 g/L ,哺乳第4天约为20 g/L , 哺乳4个月后约为9 g/L。早产儿可以吸收一些母乳中完整的低聚糖，大 部分低聚糖都不能在小肠内被消化,只能在结肠中被酵解。在婴儿配方奶 中添加低聚糖混合物90%的短链低聚半乳糖(GOS) + 10%的长链低聚果 糖(FOS

20、),已在足刖L和早产儿中进行了系统的研究。硏究显示：GOS + FOS可以增加粪便中双歧杆菌的数量，降低大便pH值，降低大便硬度与 黏度，加速胃肠道运输22。目前认为GOS + FOS能够加速食物在胃肠道 中的前进速度，减少胃肠道并发症的发生曾强免疫功能，减少院内感染, 改善远期预后。硏究显示：早产儿使用益生菌能显著降低坏死性小肠结肠 炎的发生率,并且能显著缩短实现全肠内营养所需的时间23。尽管现有 的硏究显示益生元和益生菌对早产儿肠道有健康的积极作用,但仍无足够 的证据推荐早产儿常规使用益生元和益生菌。因此，ESPGHAN不推荐益 生元和益生菌作为早产儿酉昉乳或母乳强化剂的常规添加物。3.7钙磷与维生素D钙在组织的水平达6090 mg/(kg d)时,能减少骨折的发生，减轻骨 质疏松的临床症状，保证极低出生体质量儿(VLBW)的骨骼矿物质化24。 ESPGHAN推荐钙的摄入量为120-140 mg/(kg d);钙吸收率为50% 60% ,可以保证钙的存储达60-90 mg/(kg d)。钙磷摄入比例是决定钙 的吸收和存储的重要因素24。母乳中钙磷的质量比例约为2:1 ,分子比 例为 1.5 :1.