心脏移植受者中急性异体移植排斥反应的心电图相关性(全文)

1、心脏移植受者中急性异体移植排斥反应的心电图相关性（全文）心内膜活检是诊断急性同种异体移植排斥反应的全标准,这是成人心 脏移植术后早期死亡的主要原因。通常患者在移植后的第一年进行频繁 的活检，以检测排斥反应的早期并进行免疫抑制剂治疗。但是，心内膜活 检是一种侵入性手术，具有风险。因此,硏究人员正在寻找一种简单的， 非侵入性的生物标记物来鉴定急性排斥反应的早期阶段,目的是减少侵入 性活检程序的数量。研究人员证明，在心电图上记录的QTc间隔延长超过500毫秒的供 体心脏与受体的急性同种异体移植排斥有关。实际上，供体心脏的QT或 QTc间隔延长可能是潜在的因素。硏究证据表明，急性同种异体排斥反 应会导

2、致心室复极化延迟,从而増加细胞动作电位的持续时间，从而导致 心电图上的QT间隔更长。据我们所知,项前瞻性研究调查了 QT间隔 的这种增加是否可以提早发现急性同种异体移植排斥反应。这项研究的目 的是调查心电图监测预测急性同种异体排斥反应的潜在益处。方法：带有家庭心电图和远程传输的新型评估（NEW HEART ）硏究（国家 护理硏究所计划 在2011年至2015年期间，在美国3个大型心脏移植中 心进行了心电图监测（NR012003）:哥伦比亚大学医学中心、加州大学 洛杉矶分校和锡达斯西奈分校。这项硏究是根据适当的机构审查机构进行 的，并遵循1975年赫尔辛基宣言中规定的道德标准进行。这项前瞻性、

3、双盲硏究的目的是确定心脏移植后前6个月内QT或QTc的升高是否可以 用作急性同种异体移植排斥的生物标志物，并探索可能作为急性同种异体 排斥反应预后的其他心电图测量值。入选标准要求患者至少年满18岁，正在接受并已进行过首次心脏移 植手术，未入选与研究设计相冲突的其他硏究，并且入选时临床稳定（即 射血分数二45%，并且没有同种异体移植物损害的临床症状）。在医院进 行移植手术时或在移植手术后的首次门诊期间招募参与者。在获得知情同意后，通过自我报告和病历审查收集人口和临床数据。 收集的人口统计数据包括年龄，性别，种族和种族。收集的临床数据包括 高血压，糖尿病，血脂异常，心力衰竭的病史，以及在移植前插入

4、的心室 辅助设备或可植入的心脏复律除颤器。在每次心内膜活检时，从病历中提 取数据以收集心内膜活检结果。此外，还收集了与急性排斥反应的心功能 有关的其他临床数据（即收缩压和B型利钠肽水平）。所有3个参与中心，通常在研究的前3个月内每周进行活检。随后,在接下来的3个月中大约每隔一周一次进行活检，然后在接下来的6个月中每2个月一次。通常，对右心内膜进行3至6个活检标本，以尽量减少 假阴性检查。在每个部位，由具有心脏移植人群经验的临床病理学家对心 内膜活检标本进行分级。病理学家使用国际心脏和肺移植协会的标准进行 急性排斥反应分度。轻度排斥反应的标准是间质和/或血管周围的渗透，其 心肌细胞损伤不超过一个

5、灶。中度排斥反应的标准是2个或更多的感染灶 和伴随的心肌细胞损害。严重排斥的标准包括活检标本具有弥漫性浸润和 多灶性心肌细胞损伤，伴或不伴水肿,出血或血管炎。心电图测量的分析结果已发送到加利福尼亚大学旧全山分校的核心 实验室受过训练的专家进行了心电图测量。从常规I缶床随访期间记录的12 导联心电图获得QT间隔的测量值。QT间隔测量是从QRS波形的开始到T波的结束。T波的末端定义为 T波最后一个肢的最陡坡度的切线与基线的交点。为了计算QTc,使用Bazett公式校正心率。其他心电图测量参数包 括RR间隔，P波和QRS持续时间以及PR间隔，以及心率，右束支传导 阻滞(RBBB ),左前和左后束阻滞

6、，房扩大,T波倒置和非特异性ST -T波改变。使用SAS版本9.4 ( SAS Institute )分析数据。连续变量报告为均值 和标准差；分类变量报告为频率?口百分比。将心内膜活检结果与在活检72 小时内获得的心电图酉己对。移植手术后不到10天获得的心电图被排除在 外，以最大程度地减少与手术有关的术后术后影响。通过对连续因变量使用PROC MIXED和对类别因变量使用PROC GLIMMIX进行重复测量分析。所有分析的P值均小于0.05。结果：并且被纳入本硏究的参与者共有220名,参与者至少有1个心电图/ 活检配比（哥伦比亚大学医学中心,n = 129;加利福尼亚大学,洛杉矶, n = 5

7、2;悉达斯西奈医院,n = 39） o参与者的平均年龄为54 （ SD , 13 ）岁；男性占硏究人口的69%。该队列的族裔和种族组成为46%的非 西班牙裔白人，24%的非西班牙裔黑人，20%的西班牙裔，9%的亚裔和 1 %的其他族裔或种族。心血管危险因素在该人群中很常见，高血压最为 普遍（58% ），其次是血脂异常（53% ），吸烟史（48% ）和糖尿病（37% ）。 在接受移植之前，39%的患者植入了心室辅助装置，47%的患者植入了可 植入的心脏复律除颤器。在硏究期间，发生9例死亡（4.1 % ）。其中两 个死亡与移植物排斥有关。在研究参与者中，94例无排斥反应J 23例轻 度排斥反应J

8、2例中度至重度排斥反应。9例患者有轻度冲度至重度排 斥反应。共有969对活检/心电图对：677例无排斥（占69.9% ） , 280 例轻度排斥（28.9% ）和12例中度至重度排斥（1.2%）。每位患者的平 均活检次数为4.4。按照无排斥,轻度排斥和中度至重度排斥的患者分别统计了心电图检 查的PR和PR间隔，QRS持续时间，QT , QTcz以及无排斥，轻度排斥 和中度至重度排斥的患者的心电图中RBBB的患病率，左前和后束状传导 阻滞,心房扩大,T波倒置和非特异性ST- T波变化。重复测量分析结果, 用于分析排斥状态与所关注的特定心电图变量之间的关系。中度至重度排 斥反应与QRS持续时间的显

9、舂增加以及QT ,QTc和PR间隔的延长有关。 轻度排斥仅与QRS和QT间隔延长有关。在分类变量中，RBBB和左前和 左后束阻滞与中度至重度排斥反应的较高比值t匕相关，而轻度排斥反应的 比值比较高。此夕卜，发现QRS持续时间(平均SD , 0.6 0.1 ms/mo ; P 95%)是轻度的。专注于开发可检测轻度 排斥反应的个性化计算机算法将有助于及时施用抗排斥药，这可能会限制 心肌损伤的程度。继续有报道支持新的，内部可植入的和计算机化的心电 图监测方法的证据。局限性尽管这些结果令人鼓舞，但有几个问题限制了可以从我们的硏究中得 出的结论,即关于心电图测量在识别心脏移植背景下早期同种异体移植排 斥反应中的实用性。第一，仅检测到12次中度至重度排斥反应；较低的 数字排除了进行有意义的敏感性估计以预测急性同种异体移植排斥反应 的能力。尽管我们有能力证明单个心电图变量与中度至重度同种异体移植 排斥显着相关，但类似的多变量分析并不可行。因此，不可能确定使用心 电图测量的组合而不是单一测量是否可以增强预测急性同种异体移植排 斥的能力。这仍然是未来调查的领域。结论心脏移植手术后中度至重度急性异体移植排斥反应与心电图改变有关，包括QRS持续时间和QT , QTc和PR间隔