导管相关感染PPT课件

1、李 冬 u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 u具有血管内导管（或装置）的患者 u外周血细菌或真菌培养至少一次阳性 u具有明确的临床感染表现，如发热，寒战 u没有其他的明确感染灶 u从导管片段和外周血标本分离出同一病原微 生物，且导管远端部分半定量培养15个菌 落，或定量培养100个菌落 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Rela

2、ted Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 Incidence of central venous catheter (CVC)-related sepsis in USA: 5.3 per 1,000 catheter days in ICU attributable cost

3、per infection: $34,508 - $56,000 (total annual cost of caring: $296 million - $2.3billion) attributable mortality: wide range; from no increase up to 35% increase in mortality in different studies. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR

4、-10) Primary Bacteremia Catheter related Multiple sources Respiratory tract Urinary tract Skin and Soft tissues Other 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 u皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端 定植 u导管接头处病原微生物沿导管内

5、壁定植 u其他感染灶的血行播散 u静脉输液的污染 Colonisation by Hub contamination ? Haematogenous patients own flora (faulty aseptic technique) spread (along external surface, ( from distant source ) typically Coagulase negative Staph.) Catheter-associated infection Catheter-related sepsis (associated complications: endoc

6、arditis, metastatic abscesses, thrombosis, suppurative phlebitis) Skin VESSEL Exogenous colonization Cutaneous flora Hub (internal) colonization Hematogenous seeding External colonisation along the subcutaneous path u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉

7、导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 u导管的性质 u宿主因素 u病原微生物的特性 u医务人员方面 u导管的材质 聚四氟乙烯树脂和聚氨酯导管比聚氯乙烯 发 生导管相关感染的危险为小 u革兰氏阳性球菌对聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶 导管亲和力高 u聚乙烯、聚氯乙烯导管表面不规则，有利于 血小板黏附 u硅胶导管生物相容性很高，在体内宿主蛋白 可迅速黏附到表面 u导管腔的数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染 u导管留置的时间 导管放置的时间越长，发生感染的机会越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过72- 96小时 对于中心静脉导管，根据META分析，定期 更换没有发生局部或全身

8、感染征象的导管并 不能减少导管相关血流感染的发生 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002 u血液透析导管 尽量应用动静脉瘘，如果需要临时放置导 管超过3周，最好使用有CUFF的导管 u外周动脉导管的放置 发生导管相关血流感染发生率与中心静脉 导管相似，定期更换导管不能减少感染的 发生，放置时间推荐不超过5天 Guidelines for the Management of Intrava

9、scularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002 留置时间（d） 患儿例数 感染例数 感染率% 1 33 5 15.2 2 17 3 17.6 3 21 12 57.1 4 22 14 63.6 5 9 6 66.7 u建立皮下隧道可以减少导管相关血流感染的发生 u患者的基础疾病 免疫功能低下 老年、肿瘤、免疫抑制剂 皮肤局部因素 烧伤、皮炎、银屑病 u插管的部位 The risk of catheter-related infection is lower with sub

10、clavian approach than with internal jugular or femoral catheterization. (risk factor: density of skin flora at the site of insertion) Raad et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994

11、; 15:231-8 u金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤 维蛋白的表面 u凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更 易黏附到聚合物的表面 u某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵 抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破 坏（BIOFILM) u一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类 似的Slime Scanning Electron Micrograph Link to: Biofilms and device-associated infections 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

12、 Step 2: Get the catheters out u对导管的频繁操作 u医务人员不遵守严格的无菌制度，技术不熟练等 研究表明 ：放置锁骨下静脉导管38，局部有压痛，无其它 原因可解释。 卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 u病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明： 1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平 板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即为阳性。 2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或 细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同 时取血培养出同种细菌。 卫生部关于印发医院感染诊断标准（

13、试行）的通知 u快速诊断技术 对拔除的导管进行吖橙啶法染色 u敏感性87；特异性91 Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, et al. Rapid diagnosis of centralvenous-catheterrelated bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999; 354:15047. u从导管抽出的血标本用低渗盐水使红细胞溶解 u离心法分离出白细胞 u在白细胞细胞旋转玻片上制成单细胞层 u吖橙啶染色后在紫外线显微镜下观察，找到细 菌为阳性结果 u静脉导管标本的培养 半定量培养

14、平板滚动法 定量培养方法 肉汤冲洗法 超声裂解法 *平板滚动法进行半定量 *将导管的尖端部分（5-7cm）在血琼脂糖平板上滚动 * 15个菌落形成单位作为阳性判断标准 *目前应用最广泛的半定量培养方法 *临床意义的判定需要结合导管的不同情况具体分析 u外周静脉和中心静脉导管血标本的培养 *适于静脉通路有限不能轻易拔除导管的患者 *依靠定量培养的方法进行血病原微生物的培养 *标本一份取自外周静脉穿刺，一份通过CVC的接头抽取 *经CVC抽血定量培养菌落数为外周血的5-10倍提 示导管相关感染 u经CVC抽血和外周血培养阳性时间的差异 *持续观察血培养的结果，比较导管和外周 静脉抽取血液标本的定性

15、培养的阳性时间 *导管抽取的血液定性培养阳性出现的时间 比外周血的至少早2小时提示导管相关感染 *与定量培养相比准确性相当，并且具有更 大的性价比 *适合无法进行定量培养的医院 u目前最常见的引起导管相关感染的病原微生物 为革兰氏阳性球菌，表皮葡萄球菌占重要地位 u表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌，是条件致病菌，致病 力较低，侵入人体的主要途径为损伤的皮肤 u表皮葡萄球菌占异物相关感染病原体的50，如人工关节人 工起搏器，人工瓣膜，人工晶体植入，脑脊液分流术后等 Pathogen 1986-1989 1992-1999 Coagulase-negative staphylococci 27%

16、37% Staphylococcus aureus 16% 12.6% Enterococcus 8% 13.5% Gram-negative rods 19% 14% Escherichia coli 6% 2% Enterobacter 5% 5% Pesudomonas aeruinosa 4% 4% Klebsiella pneumoniae 4% 3% Candida.spp. 8% 8% Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections Of CDC 2002 29株凝固酶阴性葡萄

17、球菌对抗生素的耐药情况 S:敏感 ：敏感率 万古霉素 青霉素 红霉素 苯唑西林 氨苄青霉素 氨苄/舒巴坦 克林霉素 头孢唑林 S 29 2 5 7 2 16 13 8 % 100 6.9 17.2 24.1 6.9 55.2 44.8 27.6 u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 u全身应用抗生素 经验性治疗 根据患者的临床疾病的严重程度 感染的危险因素 可能的病原微生物 u导管的处理 拔管？保留？ u

18、对于可疑的表皮葡萄球菌感染的经验治疗可 以首选万古霉素或去甲万古霉素 u培养确定为表皮葡萄球菌应测定是否对甲氧 西林敏感 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE):首选万 古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 u对于重症或免疫妥协的病人应该同时考虑加 用第三代或第四代头孢菌素覆盖革兰氏阴性 肠杆菌和铜绿假单胞菌 u抗生素疗程 通常为10-14天 u短期留置的外周静脉插管 u中心静脉插管 有隧道导管 无隧道隧道 u导管感染的致病微生物 u应该拔除导管 u导管末端做半定量培养 u在进行抗生素治疗之前，应至少两次取血 标本进行培养（其中1次为经皮静脉采血） u可以保留导管的情况 具有轻到中度疾病的CVC发热病人

19、 无持续血流感染的证据 感染的病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌 且无局部或迁移感染 全身应用抗生素抗生素封管 10-14天 u建议拔除导管的情况 伴有严重疾病 导管出口部位的发红，化脓 临床无法解释的败血症表现 金黄色葡萄球菌，真菌感染 经过导丝更换的中心静脉导管细菌半定量培 养菌落计数5FU；定量培养100CFU， 在全身应用抗生素之后更换插管部位 u拔除导管之后? 患者仍然存在持续的细菌血症或真菌血症 导管拔除超过3天并启动适当的抗菌药物 治疗临床表现无明显改善 应该考虑： 感染性心内膜炎、脓毒性血栓症和其他的 迁移感染 u必须确定将要拔除的导管是一个真正的导管感 染，而不是污染，导管定植或

20、迁移感染。 u以下微生物学资料提示为真正的导管相关感染 导管抽出的血液定量培养超过100个菌落单位 从导管和外周静脉抽出的血定量培养分离到 相同的病原微生物 CVC和外周静脉血标本培养阳性时间的不同 u拔管指征 真菌感染 反复发作菌血症 多重细菌感染 抗菌治疗48小时后血培养仍然阳性 隧道感染，脓毒性血栓症、心内膜炎或骨髓炎 复杂感染 u无复杂感染的TUNNELED CVC 系统应用抗生素抗生素封管 10-14天 系统应用抗生素 导管挽救率 66.5（342/514） 系统应用抗生素抗生素封管 导管挽救率 82.6（138/167） Data from Guidelines for the M

21、anagement of Intravascular CatheterRelated Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 u拔除导管后欲再次放置有隧道导管应该在适 当的系统应用抗生素，反复血培养阴性之后 u如果时间允许，再次放置的时间最好在系统 的抗生素治疗疗程结束，反复血培养阴性5 天之后 u杀灭生物被膜上的细菌需要的抗生素浓度 为杀灭溶液中细菌的100-1000倍 u治疗剂量的抗生素达不到足够的剂量杀灭 生长在生物被膜的病原微生物导致治疗导 管相关感染失败。 u大多数的有隧道导管感染是由于病原微生 物从

22、导管接头部位向管腔内迁移 u因此，有研究者提出抗生素封管策略 u方法： 将浓度为1-5mg/ml的抗生素溶液与50-100U 肝素（或正常的生理盐水）混合，总量2- 5ml，在导管未使用的期间注入导管腔内 并在下次输液之前抽出封管液 最常见的使用疗程为2周 适用于怀疑导管腔内感染的患者 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 u万古霉素肝素优于优于肝素？ uPrevention of c

23、entral venous catheterrelated infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin /ciprofloxacin /heparin flush solution: a randomized, multicenter, double- blind trial. J Clin Oncol 2000; 18:126978. Randomized, doubleblind ttrial of an antibiotic-lock technique f

24、or prevention of grampositive central venous catheterrelated infection in neutropenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:22004. A randomized, controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin solution in preventing central venous catheter infections in children. J

25、Pediatr 1995; 127:14751. u静脉导管相关血流感染的定义 u静脉导管相关血流感染的流行病学 u静脉导管相关血流感染的发病机制 u静脉导管相关血流感染的危险因素 u静脉导管相关血流感染的诊断 u静脉导管相关血流感染的治疗策略 u静脉导管相关血流感染的预防措施 Protect patientsprotect healthcare personnel promote quality healthcare! Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infections Diseases Campai

26、gn to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Prevention IS PRIMARY! Link to: Division of Healthcare Quality Promotion Home Page Replacement of catheters Remove catheters when no longer needed! Do not schedule routine catheter changes: Scheduled routine replacement ( every 3 or 7 day

27、s) does not reduce risk of CRBSI. Cook D et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of literature. Crit Care Med 1997; 25: 1417-24 Eyer S et al. Catheter-related sepsis: prospective , randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1

28、990; 18: 1073-9 u由有经验的静脉输液小组放置并管理中心静脉导管 u导管插管部位的选择：优先选择锁骨下静脉作为静 脉导管插管部位 u最大限度的作到无菌操作：洗手，帽子，口罩，无 菌衣，无菌手套，和大无菌单）可以减少导管相关 感染的发生 静脉导管相关血流感染的预防措施 u 研究表明2%葡萄糖酸洗必太溶液比70%酒精和聚 维酮碘更有效的预防导管相关感染和细菌定植的 发生 u插管部位敷料： 透明的半渗透性聚氨酯敷料有利于持续观察插管 部位，允许病人洗澡而不会将敷料渗透，应每隔7 天更换 u建立导管隧道 u洗手 u长期静脉高营养者建议输注全营养混合液 其渗透浓度较低，可以减少静脉刺激；病

29、 原菌在其中的生长少于单纯脂肪乳 u抗感染导管是为有效控制院内感染而设 计出来的。 u抗感染导管在普通导管的材质中加入了 抗感染成份磺胺嘧啶银和洗必泰， u能够减少80%的导管相关性感染，并大 幅度降低治疗院内感染的有关费用。 Antimicrobial-impregnated catheters Available types: 1. Chlorhexidine and silver sulfadiazine on external luminal surface 2. Minocycline and Rifampin on both external and internal surfaces Expensive, however use might be cost effective in high