非缺血性心肌病猝死一级预防与埋藏式心脏转复除颤器(ICD)

1、非缺血性心肌病猝死一级预防与埋藏式心脏转复除颤器(ICD)近年来，心脏性猝死（SCD ）已成为世界级的一个重大公共卫生问题。 中国每年SCD的发生人数已逾54万，而发生后的幸存率1%o据文献 研究，80%以上的SCD由心律失常引起而称为心律失常性猝死,其中的 80%死于快速性室性心律失常（室速或室颤）。因此，为减少与潜在致命 性持续性室性心律失常相关的死亡，埋藏式心脏转复除颤器（ICD ）应运 而生。ICD的植入是目前SCD的一级预防的主要手段。然而，有关非缺 血性心肌病病人ICD植入进行一级预防，近来有不少新的证据和争议,本 文就ICD在SCD 级预防中的作用进行探讨。ICD 级预防第一个前

2、瞻性硏究是始于1990年的MADIT硏究，随后 不断出现新的证据，包括 MUSTT、MADIT - II、DEFINITE. SCD - HeFT、 COMPANION试验等RCT硏究；其后的真实世界硏究包括SEARCH - MI注册硏究和ALTITUDE硏究等，显示了在现实世界中接受ICD治疗后 类似的结果。因此，国际指南对ICD的一级预防的推荐意见最早从1998 年起始，先后经历了三级跳，到2008年已从最初的不推荐先后提升为lib、 Ha和I类推荐。2016ESC心衰指南中为I类推荐：症状性心衰患者（心功 能1IUI级），经n3月优化的药物等治疗后，仍然EF35%，预期寿命1 年的缺血性

3、心衰患者（I类A级推荐,除外40天内的心梗）或非缺血心衰 患者（I类B级推荐）。这是目前仍在沿用的指南。然而，最近新的证据的出现，对ICD的临床应用提出了挑战。DANISH硏究.2016年的ESC大会上,DANISH研究结果横空出世， 结果显示对于非缺血性原因所致的症状性心衰患者，相较于充分药物治 疗，预防性植入ICD并没有显著降低全因死亡率。该试验自2008年起始, 2014年结束，观察人群为有症状的非缺性心衰患者，心功能分级II- III 级，EF200pg/ml ,结果显示ICD组与药物组全因死亡率 无明显统计学差异（21.6%vs.23.4% ），心脏性死亡也无明显差异（13.8% v

4、s.17% ） o这一结果引发了震动与反思。根据Haugaa KH等于2017年 发表在Europace上的调查，即使在现有指南的指导下DANISH硏究已 经在17个欧洲国家的48个中心，对临床医师的操作产生了显著影响。那 么，非缺血性心肌病猝死一级预防，ICD还有必要吗？当然，有一些原因可以解释这个结果。DANISH试验对照组的全因死 亡为5.0/100人年,比过去类似试验更低（过去类似试验对照组非缺血性 心衰患者的年死亡率约为7%）。药物优化治疗程度好于过去类似试验， 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和P受体阻滞剂的使用 率均超过90%。醛固酮拮抗剂的使用率近60%。药物优化治

5、疗不仅降低 了全因死亡率而且改变了心衰患者的死亡方式，非心血管死亡的比例增 加,心血管死亡的比例降低，使ICD降低全因死亡的作用弱化。同时，随 着年龄增加，合并症增多，非心血管死亡的比例增加，ICD降低全因死亡 作用也将被弱化。在DANISH试验中，在年龄68岁患者，ICD未显示 出降低全因死亡的作用。2.MADIT II试验.在MADIT II试验对ICD组患者死亡危险因素的亚 组硏究中（随访8年），下列五项每项1分，年龄 70岁，心功能 n 级,QRS波时限 120ms，伴房颤或房扑，肾功能异常。按5个因素每 存在一个评1分，全组345例为无危险因素组（评0分），646例为中危 险因素组（

6、评1 2分），200例为高危险因素组（W3分）。当评分 3分时，并不能从ICD治疗中获益；而无危险因素时，全因死亡率下降 48% , ICD级预防仍可获益。这个结果提醒我们，心衰患者满足指南I 类推荐行ICD级预防的治疗时，并非所有患者都将从中获益。虽然这个 是缺血性心肌病的证据，但同样值得重视。这其实跟既往的硏究类似,心 功能IIIII级病例猝死比例最高,更严重的病例猝死比例下降，其他原因 比例增加。而ICD最重要的功能是减少猝死。这提示我们应根据病人的危 险分层，选择最适合的病例给予ICD治疗。3.WCD.近年来，穿戴式自动除颤器（WCD ）预防SCD的应用地位 不断上升，有关的临床应用的

7、硏究中最重要的有WIF和Wearit研究。WIF硏究是一项心衰患者行WCD治疗的前瞻性注册研究，入选的82例 心衰患者在ICD植入的等待期得到积极而严格治疗。全组经7558天的 WCD及抗心衰治疗，无1例发生SCD。等待期的治疗后，仅剩30%的 患者仍需要ICD治疗。Wearit硏究共入组2000例患者,全组平均年龄 62岁，EF值25% ,均符合ICD 级预防治疗的推荐标准。患者入组后均 接受了 3个月(90天)的等待期治疗,同时应用WCD进行等待期的保 护性治疗。全组患者经等待期治疗后，进行再评价时仅有42%的患者仍符 合ICD 级预防的标准。如果观察期延迟，可能使更多心衰患者经等待期 的

8、充分治疗而不再需要ICD 级预防的治疗。那么，ICD还需要吗？近期内科学年鉴上发表的一项最新荟萃分析表明，与常规治疗相 比，采用ICD行一级预防可降低缺血性及非缺血性心肌病患者的猝死及全 因死亡发生率。硏究者ElianoNavarese等对包括DANISH研究在内的 11项有关缺血及非缺血性心肌病患者的相关随机对照临床试验中共计 8716例患者进行了荟萃分析。结果发现，与常规治疗相比，ICD治疗可 显著降低全因死亡率(21.4% vs. 28.3% ,HR二0.81 ,95%CI :0.700.94 ; P二0.043 )。对于缺血性及非缺血性心肌病患者而言，ICD治疗降低全因 死亡风险的幅度

9、相当HR分别为0.82( 95%CI :0.631.06 )和0.81( 95% CI : 0.72-0.91 )。此夕卜，与常规治疗相比ZICD治疗还可显著降低猝死 发生率(4.4% vs. 12.2% , HR二0.41 , 95%CI : 0.30-0.56 )。2017年6月7日来自英国帝国理工学院的Matthew丄Shun - Shin 博士等学者于European Heart Journal杂志上发表了一项基于随机对照 试验（RCT ）数据的Meta分析。具体纳入的硏究如下：CABG - Patch. MADIT I、MADIT 、CAT、AMIOVIRT. DEFINITE. D

10、INAMIT. COMPANION. SCD - HeFT、IRIS 和 DANISHO 平均年龄为 63.1 岁, 大多数试验的患者射血分数（EF ） 35%O所有试验均包含纽约心功能分 级为HI级的患者。Meta分析结果显示，在非缺血性心肌病患者中（n二 3128 ） , ICD 治疗减少 24%的死亡率（HR 二 0.76 , 95%CI 0.64 0.90 , P = 0.001 ），结论是无论是否合并缺血性心脏疾病（IHD）,植入式心脏 复律除颤器（ICD ）级预防均可降彳氐左室收缩功能不全（LVSD ）患者全 因死亡率。这些发现与目前ESC指南推荐一致。按目前的临床实践采用最优化的

11、综合治疗方式，心脏性猝死仍是心衰 患者主要的死亡方式。在DANISH硏究的对照组，心脏性猝死占全因死亡 的35% ,占心血管死亡的48%。ICD组心脏性猝死降低了 50% ,占全因 死亡的20%,占心血管死亡的31%。最近一项药物治疗心衰的随机双盲 临床硏究（PARADIGM - HF）结果表明，心脏性猝死为第一位死亡原因，占 全因死亡36% ,占心血管死亡45% ,与DANISH试验相似。迄今为止， ICD通过电治疗终止严重室性心律失常引起的心脏骤停，仍然是最有效的 预防心脏性猝死的方法。因此，ICD在非缺血性心衰心脏性猝死的一级预 防中仍应有重要的价值。在心衰优化治疗不断改善的背景下，指南推荐的以左心室射血分数为 基础的ICD 级预防策略效率较低，成本-效益比有待改善。在一级预防 中如何筛选猝死风险高的患者？ MADITII试验提出了危险分层的方案，显 然还需要通过临床硏究进一步探讨这个问题。我国张渝教授等提出的心脏 性猝死1.5级预防概念以及正在进行的IMPROVE - SCA硏究的目的正是 如此。我们期待