慢性肾衰(教学)

1、2021/3/231 慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure（CRF） 2021/3/232 1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及分期标准、临床表现及 其发生机制其发生机制。 2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则诊断依据、治疗原则 3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使 病情恶化的因素、透析疗法 2021/3/233 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 预防与治疗预防与治疗 2021/3/234 美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导 （K/DOQI

2、）临床实践指南）临床实践指南CKD分期分期 2021/3/235 【定义、病因及病机定义、病因及病机】 （一）定义（一）定义 1 1、慢性肾衰竭（、慢性肾衰竭（CRFCRF）是指慢性肾脏是指慢性肾脏 病引起的病引起的GFRGFR下降及与此相关的代谢紊下降及与此相关的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征乱和临床症状组成的综合征, ,是各种慢是各种慢 性肾脏疾病持续发展的共同转归。其性肾脏疾病持续发展的共同转归。其 主要表现为血液中代谢废物潴留主要表现为血液中代谢废物潴留, ,水、水、 电解质、酸碱平衡失调及其引起的全电解质、酸碱平衡失调及其引起的全 身各系统症状。身各系统症状。 2021/3/236

3、 当血液流经肾小球毛细血管时当血液流经肾小球毛细血管时, ,除蛋白质分除蛋白质分 子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形 成超滤液。成超滤液。 单位时间内两肾生成单位时间内两肾生成 的超滤液量称为的超滤液量称为GFRGFR。 正常成人的正常成人的GFRGFR 平均值为平均值为125ml/mim125ml/mim。 2021/3/237 清除率（清除率（clearance,Cclearance,C）是指两肾在）是指两肾在1 1分钟分钟 内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清 除除, ,这个被完成清除了该物质的血浆的毫升这个被完成

4、清除了该物质的血浆的毫升 素素, ,就是该物质的清除率。就是该物质的清除率。 内生肌酐清除率的值很接近内生肌酐清除率的值很接近GFRGFR, ,临床常又临床常又 能够能够CcrCcr来推测来推测GFRGFR。 2021/3/238 公式计算公式计算GFR Cockcraft-Gault公式公式: (140-年龄年龄)体重体重(kg) 72(血肌酐血肌酐)0.85（女性）（女性） u血肌酐换算公式血肌酐换算公式: 1mg/dL = 88.4umol/L 2021/3/239 胱抑素胱抑素C C（cystatinCcystatinC）由机体有核细胞以恒）由机体有核细胞以恒 定的速率产生定的速率产生

5、, ,可以自由通过肾小球可以自由通过肾小球, ,肾小管肾小管 不分泌胱抑素不分泌胱抑素C C, ,与理想的内源性与理想的内源性GFRGFR指标要求指标要求 的特性很接近。的特性很接近。 血浆胱抑素血浆胱抑素C C的含量较稳定的含量较稳定, ,不易受其他因素不易受其他因素 的影响的影响, ,它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等 因素的影响因素的影响, ,而且也不受大多数药物以及炎症而且也不受大多数药物以及炎症 的影响的影响, ,其诊断准确性明显优于其诊断准确性明显优于ScrScr。 参考值参考值:0.6-1.03:0.6-1.03 2021/3/2310 2 2、也是

6、肾功能严重受损阶段的功能诊、也是肾功能严重受损阶段的功能诊 断。断。 按肾功能损害的程度可分为按肾功能损害的程度可分为: : 代偿期代偿期 失代偿期（氮质血症期）失代偿期（氮质血症期）AzotemiaAzotemia 肾衰竭期（尿毒症前期）肾衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期尿毒症期 UremiaUremia 2021/3/2311 2021/3/2312 2021/3/2313 GFRGFR降至正常的降至正常的 50-80% (50-80% (代偿期代偿期),),肌酐轻度升高肌酐轻度升高, ,无无 症状症状( K/DOQI( K/DOQI第第2 2期期) ) GFRGFR降至正常的降至正常的20

7、-50% ,20-50% ,氮质血症期氮质血症期( (失代偿失代偿 期期) ), ,Scr442umol/l,Scr442umol/l,通常无症状通常无症状, ,可有轻度贫血、多可有轻度贫血、多 尿和夜尿尿和夜尿( K/DOQI( K/DOQI第第3 3期期) ) GFRGFR降至正常的降至正常的10%10%20%(20%(肾功能衰竭期肾功能衰竭期) ,) ,肌酐显著肌酐显著 增高增高, , 贫血较明显贫血较明显, ,夜尿、水、电解质失调及消化道、夜尿、水、电解质失调及消化道、 心血管、神经系统症状心血管、神经系统症状( K/DOQI( K/DOQI第第4 4期期) ) GFRGFR降至正常的

8、降至正常的10%707umol/L,Scr707umol/L,尿毒症期尿毒症期 ( K/DOQI( K/DOQI第第5 5期期) ) 2021/3/2314 2021/3/2315 （二）（二）CKDCKD与慢性肾衰的患病率与病因与慢性肾衰的患病率与病因 1 1、常见病、常见病, ,发病率高发病率高 50/100 50/100万万/ /年年 100/100100/100万万/ /年年; ;随着病因谱增多随着病因谱增多, ,将进将进 一步增多。一步增多。 2 2、多器官衰竭的重要一环、多器官衰竭的重要一环 2021/3/2316 CKD是世界性公共健康问题是世界性公共健康问题 美国美国* *日本

9、日本* * *中国中国* * * * CKDCKD的发病率的发病率10.9%10.9%8%-10%8%-10% CKDCKD病人总数病人总数2 2千万千万1 1亿亿 透析、移植病人数透析、移植病人数32.032.0万万20.620.6万万8.08.0万万 ESRDESRD年增长速度年增长速度3.0%3.0%7.0%7.0%10.0%10.0% 每年医药费用每年医药费用$100$100亿亿$100$100亿亿￥4848亿亿 * USRDS 1998,*JSDT,2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999 2021/3/2317 1 1、原发肾脏病、原发肾

10、脏病: : 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、 慢性肾间质小管病慢性肾间质小管病; ; 2 2、继发性肾脏病、继发性肾脏病: : SLESLE、DNDN、高血压肾小动高血压肾小动 脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病; ; 3 3、遗传性肾脏病、遗传性肾脏病: : 遗传性肾炎、多囊肾。遗传性肾炎、多囊肾。 2021/3/2318 国内国内: :原发性慢性肾小球肾炎糖尿病原发性慢性肾小球肾炎糖尿病 肾病高血压肾病多囊肾肾病高血压肾病多囊肾 梗阻性肾病狼疮性肾炎梗阻性肾病狼疮性肾炎 西方国家西方国家: :糖尿病肾病高血压肾病糖尿病肾病高血压肾病 原

11、发性慢性肾炎多囊肾原发性慢性肾炎多囊肾 2021/3/2319 （三）慢性肾衰进展的危险因素（三）慢性肾衰进展的危险因素 1 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟; ; 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、 营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等 2021/3/2320 2 2、慢性肾衰急性加重的危险因素、慢性肾衰急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重; ; 血容量不足血容量不足; ; 肾脏局部血供急剧减少肾脏局

12、部血供急剧减少; ; 严重高血压严重高血压; ; 肾毒性药物肾毒性药物; ; 泌尿道梗阻泌尿道梗阻; ; 严重感染严重感染; ; 其他其他: :高钙血症、严重肝功能不全等。高钙血症、严重肝功能不全等。 2021/3/2321 病因病因 肾单位不断破肾单位不断破 坏坏 健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少 肾功能失代偿肾功能失代偿 肾功能衰肾功能衰 竭竭 健存肾单位学说 （四）发病机制（四）发病机制 2021/3/2322 （四）发病机制（四）发病机制 一、一、CRFCRF进展的发生机制新认识进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞

13、-生长因子的作用 5、其他:细胞凋亡、醛国酮过多 2021/3/2323 二、尿毒症症状的发生机制二、尿毒症症状的发生机制 1 1、尿毒症毒素的作用、尿毒症毒素的作用: :残余肾功能不能充分排泄残余肾功能不能充分排泄 代谢废物和不能降解某些内分泌激素代谢废物和不能降解某些内分泌激素, ,体内积蓄体内积蓄 中毒。中毒。 （1 1）小分子毒物（）小分子毒物（MW500MW5000)MW5000): :如核糖核酸、微球蛋如核糖核酸、微球蛋 白、白、VitAVitA等。等。 2021/3/2324 2 2、体液因子的缺乏、体液因子的缺乏: :EPOEPO, ,骨化三醇骨化三醇 等等 肾脏是一个内分泌器

14、官肾脏是一个内分泌器官, , 合成和释放肾素合成和释放肾素, ,参与动脉血压的调节参与动脉血压的调节 合成和释放促红细胞生成素（合成和释放促红细胞生成素（EPOEPO）, ,调节骨髓红调节骨髓红 细胞的生产细胞的生产; ; 肾脏的肾脏的1 1羟化酶可使羟化酶可使2525羟维生素羟维生素D3D3转化为转化为 1 1, ,2525二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇, ,调节钙的吸收和血钙水平。调节钙的吸收和血钙水平。 2021/3/2325 3 3、营养素的缺乏或不能有效利用、营养素的缺乏或不能有效利用 蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生 素、微量元素素、微量元素; ;

15、 缺铁和蛋白质的缺乏缺铁和蛋白质的缺乏; ; L-L-肉碱缺乏。肉碱缺乏。 2021/3/2326 肾衰的早期肾衰的早期, ,除除ScrScr升高外升高外, ,无临床症状无临床症状, ,仅仅 表现为基础疾病的症状表现为基础疾病的症状; ; 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求当残余肾单位不能调节适应机体最低要求 时时, ,肾衰症状才逐渐表现出来肾衰症状才逐渐表现出来; ; 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出 现尿毒症的各种症状。现尿毒症的各种症状。 【临床表现临床表现】 2021/3/2327 （1 1）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾衰时肾小管分泌肾衰时肾小

16、管分泌H+H+障碍或肾小管障碍或肾小管HCOHCO- -3 3的的 重吸收能力下降重吸收能力下降; ; 酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。 HCOHCO- -3 3 15mmol/l,15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱食欲不振、呕吐、虚弱 无力、呼吸深长无力、呼吸深长, ,甚至昏迷、心力衰竭、血甚至昏迷、心力衰竭、血 压下降等。压下降等。 （一）水、电解质代谢紊乱（一）水、电解质代谢紊乱 2021/3/2328 （2 2）水、钠代谢障碍）水、钠代谢障碍: : 常有轻度的常有轻度的钠、水潴留钠、水潴留, ,易发生水肿、高血压易发生水肿、高血压 和心力衰竭和心

17、力衰竭; ;水肿时常有稀释性低钠血症。水肿时常有稀释性低钠血症。 肾脏调节钠、水平衡能力降低肾脏调节钠、水平衡能力降低, ,当有液体丧失当有液体丧失 时时, ,易发生血容量不足易发生血容量不足, ,导致直立性低血压和肾功导致直立性低血压和肾功 能恶化能恶化, ,出现明显的尿毒症症状。出现明显的尿毒症症状。 2021/3/2329 （3 3）钾代谢障碍）钾代谢障碍: : 高钾血症高钾血症。当当GFRGFR20-25mlmin20-25mlmin时更易发生时更易发生。 应用抑制肾排钾的药物应用抑制肾排钾的药物: :如螺内酯、氨苯蝶啶、如螺内酯、氨苯蝶啶、 ACEIACEI等等; ; 摄入钾增加或输

18、入库存血摄入钾增加或输入库存血; ; 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 高钾血症可导致严重的心律高钾血症可导致严重的心律 失常失常, ,甚至心脏骤停甚至心脏骤停, ,部分患者部分患者 有肌无力或麻痹。有肌无力或麻痹。 心电图表现为心电图表现为T T波高而尖波高而尖 2021/3/2330 （4 4）钙和磷代谢障碍）钙和磷代谢障碍: :血磷增高血磷增高, ,血钙降低血钙降低。 当健存肾单位进行性减少当健存肾单位进行性减少, ,排磷随之减少排磷随之减少, ,血血 磷逐渐升高。磷逐渐升高。血磷增高则血钙降血磷增高则血钙降 低。低。 血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇

19、, , 骨化三醇不足导致血钙降低。骨化三醇不足导致血钙降低。 低钙血症时甲状旁腺分泌低钙血症时甲状旁腺分泌PTHPTH增加增加, ,血血PTHPTH升升 高高, ,出现继发性甲旁亢。出现继发性甲旁亢。 2021/3/2331 钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊乱 肾功能减退肾功能减退 排泄排泄活性维生素活性维生素D 含钙磷结含钙磷结 合剂合剂 血磷血磷血钙血钙 活性维生活性维生 素素D PTH 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 血钙血钙 钙钙磷磷 （+） （+） （） （） 2021/3/2332 （5 5）镁代谢障碍）镁代谢障碍: :高镁血症高镁血症 当当GFRGFR20ml/min20ml/min时时,

20、,肾排镁减少肾排镁减少, ,常有常有 轻度高镁血症轻度高镁血症 2021/3/2333 （二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 氮质血症氮质血症, ,A A下降、必需氨基酸下降下降、必需氨基酸下降; ; 糖耐量减低和低血糖糖耐量减低和低血糖; ; 高脂血症高脂血症; ; 维生素维生素A A增高、维增高、维B6B6及叶酸缺乏。及叶酸缺乏。 2021/3/2334 （三）（三） 心血管症状心血管症状 心血管病（心血管病（CVDCVD）是肾衰病人死亡的首位原因）是肾衰病人死亡的首位原因 （USA:44%USA:44%, ,中国中国: :47%47%） C

21、KDCKD病人病人CVDCVD死亡率较一般人群高死亡率较一般人群高15-2015-20倍倍 1 1、高血压和左心室肥大、高血压和左心室肥大 大部分患者有不同程大部分患者有不同程 度的高血压度的高血压, ,个别可为恶性高血压。个别可为恶性高血压。 容量依赖性和容量依赖性和/ /或肾素依赖性或肾素依赖性/ /某些舒张血管某些舒张血管 的因子不足。的因子不足。 使用使用EPOEPO, ,环孢素等药物也可能发生高血压。环孢素等药物也可能发生高血压。 2021/3/2335 2021/3/2336 2 2、心力衰竭、心力衰竭 本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、 高血压及

22、尿毒症心肌病有关。高血压及尿毒症心肌病有关。 2021/3/2337 3 3、尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病 u与代谢废物的潴留和贫血等因素有关与代谢废物的潴留和贫血等因素有关; ; u伴有冠心病伴有冠心病; ; u心律失常。心律失常。 2021/3/2338 4 4、心包病变、心包病变 : : 心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白 血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。 当可疑心包填塞征时当可疑心包填塞征时, ,应急做超声心动图应急做超声心动图, ,了了 解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透析解心包积液量及心脏功能。尿

23、毒症性或透析 相关性。后者可见于透析不充分者。相关性。后者可见于透析不充分者。 2021/3/2339 5 5、血管钙化和动脉粥样硬化、血管钙化和动脉粥样硬化: : 冠心病是本病主要死亡原因之一。脑冠心病是本病主要死亡原因之一。脑 动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化, ,主主 要由高磷血症、钙分布异常和要由高磷血症、钙分布异常和“血管保护血管保护 性蛋白性蛋白”缺乏有关缺乏有关, ,与与PTHPTH增高也有关。增高也有关。 2021/3/2340 （四）呼吸系统表现（四）呼吸系统表现 1 1、气短、气促、气短、气促 2 2、严重酸中毒时呼吸深长（、严重酸中毒时

24、呼吸深长（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸） 3 3、肺水肿或胸腔积液、肺水肿或胸腔积液 4 4、尿毒症肺炎、尿毒症肺炎: :表现为肺充血表现为肺充血, ,是由于肺泡是由于肺泡 毛细血管渗透性增加所导致毛细血管渗透性增加所导致, ,肺部肺部X X线出现线出现 “蝴蝶翼蝴蝶翼”征。征。 2021/3/2341 （五）（五） 胃肠道症状胃肠道症状 本病本病最早和最常见最早和最常见的症状的症状 1 1、表现、表现: : 食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐; ; 体重下降体重下降; ; 消化道出血等。消化道出血等。 2 2、发生机制、发生机制 （1 1）毒物刺激

25、胃肠道粘膜）毒物刺激胃肠道粘膜 （2 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱）水、电解质和酸碱平衡紊乱 2021/3/2342 （六）（六） 血液系统症状血液系统症状 1 1、贫血、贫血 正常细胞正常色素性贫血正常细胞正常色素性贫血, ,是尿毒症必有是尿毒症必有 的症状的症状 发生机制发生机制 （1 1） EPOEPO缺乏缺乏 （2 2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制尿毒症毒素对骨髓的抑制 （3 3） RBCRBC寿命缩短寿命缩短 （4 4） 失血（血液透析失血（血液透析, ,频繁抽血化验）频繁抽血化验）, ,晚期晚期25%25% 有失血有失血 （5 5） 铁和叶酸、蛋白的缺乏铁和叶酸、蛋白的缺乏 2021/

26、3/2343 2 2、出血倾向、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、 外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。 机制机制: :某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致 血小板第血小板第3 3因子的活力下降因子的活力下降; ; 血小板聚集和黏附能力异常血小板聚集和黏附能力异常; ; 凝血因子凝血因子缺乏等。缺乏等。 2021/3/2344 3 3、白细胞异常、白细胞异常 WBCWBC减少。其趋化、吞噬和杀菌减少。其趋化、吞噬和杀菌 的能力减弱的能力减弱, ,易产生感染。易产生感染。 2021/3/2345 （七

27、）精神、神经与肌肉系统症状（七）精神、神经与肌肉系统症状 1 1、精神症状、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症 状状 肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判 断失误断失误; ; 尿毒症时常有精神异常尿毒症时常有精神异常, ,对外界反应淡漠、幻觉、对外界反应淡漠、幻觉、 谵妄、惊厥、昏迷等谵妄、惊厥、昏迷等 长期血透患者会发生透析性痴呆长期血透患者会发生透析性痴呆 初次透析患者可发生透析失衡综合症初次透析患者可发生透析失衡综合症 2021/3/2346 2 2、周围神经病变、周围神经病变 下

28、肢远端感觉神经障碍下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿不安腿”综合症综合症 ( (restless leg syndrome)restless leg syndrome)、深反射迟钝或消失深反射迟钝或消失; ; 感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失） 3 3、肌无力、肌无力 以近端肌受累较常见以近端肌受累较常见 2021/3/2347 （八）内分泌功能紊乱（八）内分泌功能紊乱 肾脏本身肾脏本身: :维生素维生素D3D3、EPOEPO、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素; 下丘脑下丘脑: :泌乳素、泌乳素、MSHM

29、SH、FSHFSH等等; ; 外周外周: :PTH PTH 、甲状腺激素、甲状腺激素 ; ; 其他其他: :胰岛素受体障碍、性腺功能减退等胰岛素受体障碍、性腺功能减退等 小儿性成熟延迟小儿性成熟延迟; ; 女性雌激素水平降低女性雌激素水平降低, ,性欲差性欲差, ,闭经闭经, ,不孕不孕; ; 男性性欲缺乏和阳痿男性性欲缺乏和阳痿 2021/3/2348 （九）骨骼病变（九）骨骼病变 是本病致残的主要原因是本病致残的主要原因 1 1、临床表现、临床表现 骨痛、行走不便和自发性骨折骨痛、行走不便和自发性骨折 2 2、病理分型、病理分型 需结合需结合X X线和骨活检作出诊断线和骨活检作出诊断 （1

30、 1）纤维囊性骨炎）纤维囊性骨炎 （2 2）骨生成不足）骨生成不足 （3 3）骨软化症）骨软化症: :脊柱和骨盆表现最早且突出脊柱和骨盆表现最早且突出 （4 4）骨质疏松症）骨质疏松症 多见于腰椎骨多见于腰椎骨 （5 5）透析相关性淀粉样变骨病）透析相关性淀粉样变骨病 2021/3/2349 2021/3/2350 3 3、肾性骨病发生机制、肾性骨病发生机制 （1 1）继发性甲状旁腺功能亢进）继发性甲状旁腺功能亢进 （2 2）活性维生素）活性维生素D D3 3 （3 3）铝中毒铝中毒 （4 4）慢性代谢性酸中毒）慢性代谢性酸中毒 （5 5）营养不良）营养不良 2021/3/2351 2021/

31、3/2352 （十）皮肤症状（十）皮肤症状 1 1、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 2 2、尿毒症面容、尿毒症面容 贫血、尿色素沉着于皮肤贫血、尿色素沉着于皮肤, ,再加上面部有再加上面部有 些浮肿而形成的些浮肿而形成的 2021/3/2353 （十一）易于并发感染（十一）易于并发感染 是主要死因之一。是主要死因之一。 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等 因素有关。因素有关。 机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸 中毒、营养不良有关中毒、营养不良有关; ;

32、常见肺部和尿路感染常见肺部和尿路感染 2021/3/2354 【实验室及特殊检查实验室及特殊检查】 1 1、血常规（、血常规（HbHb） 2 2、尿常规（尿比重）尿常规（尿比重） 3 3、肾功能（小球功能、小管功能）、肾功能（小球功能、小管功能） 4 4、电解质（、电解质（ K K、CaCa、P P、COCO2 2CPCP） 5 5、肾脏肾脏B B超超 6 6、血气分析、血气分析 7 7、X X线、线、ECGECG和和UCG(UCG(超声心电图）超声心电图） 2021/3/2355 【诊诊 断断】 （一）诊断思路（一）诊断思路 1 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期、确定是否为慢性肾功能衰竭

33、及其分期 2 2、确定、确定CRFCRF病因病因 3 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素、近期有无促使肾功能恶化加重的因素 2021/3/2356 （二）支持慢性肾衰的诊断依据（二）支持慢性肾衰的诊断依据: 贫血贫血; ; 尿毒症面容尿毒症面容; ; 高磷血症高磷血症; ; 低钙血症低钙血症; ; 血血PTHPTH升高升高; ; 双肾缩小双肾缩小。 2021/3/2357 （三）基础疾病的诊断（三）基础疾病的诊断 早期肾衰的基础疾病诊断较容易早期肾衰的基础疾病诊断较容易; 晚期肾衰的基础疾病诊断较难晚期肾衰的基础疾病诊断较难; 一些基础疾病仍有治疗价值一些基础疾病仍有治疗价值:如狼疮肾炎、肾

34、结核、如狼疮肾炎、肾结核、 缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。 2021/3/2358 （四）寻找促使肾功能恶化的因素（四）寻找促使肾功能恶化的因素 血容量不足血容量不足: 感染感染:呼吸道感染、尿路感染呼吸道感染、尿路感染 肾毒性药物肾毒性药物:氨基糖甙类抗生素、造影剂氨基糖甙类抗生素、造影剂 尿路梗阻尿路梗阻:尿路结石尿路结石 心力衰竭或严重心律失常心力衰竭或严重心律失常 急性应激状态急性应激状态:严重创伤、大手术严重创伤、大手术 高血压高血压:恶性高血压或降压过快过剧恶性高血压或降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移

35、性钙化 2021/3/2359 （五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 1 1、肾前性氮质血症、肾前性氮质血症 2 2、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 3 3、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 4 4、高血压脑病、高血压脑病 5 5、贫血、贫血 6 6、消化道肿瘤、消化道肿瘤 2021/3/2360 【预防与治疗预防与治疗】 （一）早中期（一）早中期CRFCRF的防治对策及措施的防治对策及措施 1 1、加强早中期、加强早中期CRFCRF的防治（初级预的防治（初级预 防）防）: : 早期诊断早期诊断; ; 及时有效的治疗。及时有效的治疗。 2021/3/2361 2 2、延缓、停止或逆转、延缓、停止或逆

36、转CRFCRF进展的基本对策进展的基本对策 坚持病因治疗坚持病因治疗: :有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有些引起肾衰的基础疾病在治疗后 肾功能有不同程度的改善肾功能有不同程度的改善, ,如狼疮等如狼疮等; ; 纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素, ,如纠正水钠缺如纠正水钠缺 失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭 等等; ; 阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径, ,保保 护健存肾单位。护健存肾单位。 2021/3/2362 （1 1）及时、有效地控制高血压）及时、有效地控制

37、高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的 重要因素。重要因素。 力争把血压控制在理想水平力争把血压控制在理想水平: : 蛋白尿蛋白尿11g/d,g/d,血压血压125/75125/75mmHg;mmHg; 蛋白尿蛋白尿1 1g/d,g/d,血压血压130/80130/80mmHg;mmHg; 选择能延缓肾功能恶化选择能延缓肾功能恶化, ,具有肾保护作用的降压具有肾保护作用的降压 药药。 2021/3/2363 (2)ACEI (2)ACEI及及ARBARB的使用的使用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉扩张出球小动脉作用强于入球小动脉, ,能直接降

38、能直接降 低肾小球内高压力低肾小球内高压力; ; 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的 过程过程, ,从而延缓肾功能减退从而延缓肾功能减退; ; 在血肌酐在血肌酐265umol/L265umol/L时应慎用时应慎用 2021/3/2364 （3 3）严格控制血糖）严格控制血糖 （4 4）控制蛋白尿）控制蛋白尿 （5 5）饮食治疗）饮食治疗 （6 6）其他）其他 2021/3/2365 2021/3/2366 （二）（二）CRFCRF的营养治疗的营养治疗 是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构, ,减减

39、 轻肾脏负荷轻肾脏负荷, ,延缓肾衰进程延缓肾衰进程; ; 降低氮质血症降低氮质血症, ,缓解其临床症状缓解其临床症状, ,降磷纠酸。降磷纠酸。 注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白） 的监测的监测, ,避免营养不良的发生。避免营养不良的发生。 2021/3/2367 优质低蛋白饮食（优质低蛋白饮食（low protein dietlow protein diet）, , 质质: :优质蛋白占优质蛋白占505060%60% 量量: :蛋白质摄入量蛋白质摄入量0.60.6-0.8g/kg/d;-0.8g/kg/d; （GFR20ml/min,

40、GFR20ml/min,加加5 5g/d;g/d; GFRGFR5ml/min,20g/d 5ml/min,20g/d ） 2021/3/2368 高热量摄入高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪摄入足够的碳水化合物和脂肪, ,保证热量保证热量, ,维持维持 营养需要营养需要, ,减少自体蛋白分解减少自体蛋白分解 每日摄入热量约每日摄入热量约30 30 35kcal/kg/d35kcal/kg/d 多食用植物油和食糖多食用植物油和食糖 补充维生素（补充维生素（B B、C C、叶酸、及叶酸、及1,25(1,25(OH)OH)2 2VitD3VitD3） 2021/3/2369 其它其它 低磷低磷

41、 每日每日600600mg/d mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向）限钾（高钾倾向） 限水（尿少、水肿、心衰等）限水（尿少、水肿、心衰等） 2021/3/2370 （2 2）必需氨基酸（）必需氨基酸（ EAAEAA）的应用）的应用: : 预防蛋白质营养不良症。预防蛋白质营养不良症。 临床一般用临床一般用EAAEAA及其及其酮酸混合制剂。酮酸混合制剂。 酮酸在体内与氨结合成相应的酮酸在体内与氨结合成相应的EAA,EAAEAA,EAA 在合成蛋白质的过程中在合成蛋白质的过程中, ,可以利用一部分尿素可以利用一部分尿素, ,从从 而减少血中

42、尿素氮的水平。而且而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不酮酸本身不 含氮含氮, ,不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷 代谢紊乱、减轻甲旁亢。代谢紊乱、减轻甲旁亢。 2021/3/2371 （三）药物治疗（三）药物治疗 1 1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 （1 1）纠正代谢性酸中毒）纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片口服碳酸氢钠片 静脉补碱（静脉补碱（HCO3HCO3 13.5mmol/L 13.5mmol/L或有症或有症 状）状） 静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的葡萄糖酸钙防止纠酸时的 低血钙低血钙 2021/3

43、/2372 （2 2）水钠紊乱的防治）水钠紊乱的防治 限制钠摄入量限制钠摄入量; ; 应用袢利尿剂。应用袢利尿剂。 2021/3/2373 （3 3）高钾血症的防治）高钾血症的防治 判断原因判断原因: :如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药 物、物、ACEIACEI等）、钾摄入过多等）、钾摄入过多 中度升高中度升高: :治疗原因、限制从饮食中摄入钾治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L, ,紧急处理紧急处理 利尿剂利尿剂 10% 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5050葡萄糖葡萄糖5050100ml100ml加

44、普通胰岛素加普通胰岛素6 612U12U 血液透析血液透析 2021/3/2374 2 2、高血压的治疗、高血压的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素受体或血管紧张素受体 拮抗剂（拮抗剂（ARBARB）首选首选 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 2021/3/2375 3 3、贫血的治疗、贫血的治疗: : 小量多次输血小量多次输血, , EPOEPO（红细胞生成素）红细胞生成素） EPOEPO副作用副作用: :高血压高血压 头痛头痛 癫痫癫痫 补充铁剂和叶酸补