肺栓塞患者护理查房

1、肺栓塞患者护理查房肺栓塞患者护理查房 介入科介入科 l肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空 气栓塞等; l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常 见类型, 即通常所称肺栓塞 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不 能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率 继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张

2、 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 一、肺栓塞症状、肺栓塞症状： l不明原因的呼吸困难：不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动 后明显，呼吸频率20次/分 l胸痛胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) l晕厥晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作 的一过性意识丧失。 l烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感 l咯血咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称 为“肺梗死三联征” l咳嗽咳嗽 二、肺栓塞体征二、肺栓塞体征 l呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮 鸣音和(或)细湿啰音； l循环系统体征：颈

3、静脉充盈或异常搏动；心率加 快，严重时可出现血压下降甚至休克； l发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。 三、深静脉血栓形成的表现三、深静脉血栓形成的表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成， 可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或 压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易 疲劳或肿胀加重。 l确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情 况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项 ，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描 螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影 l一般处理与呼吸循环支持治疗 l抗凝治疗 l溶栓治疗 l肺动脉血栓摘除术 l肺动脉导管碎解和抽吸血栓 l放置腔静脉滤

4、器 l一般处理：一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症 治疗 l呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾 上腺素，异丙间羟胺 l抗凝的禁忌症抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能 障碍、未予控制的严重高血压等。 抗凝药物抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝 (LMWH)、华法林（口服） l普通肝素普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继 以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h l低分子肝素低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和 低分子肝素钙 皮

5、下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天 华法林： l使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加 用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/ 低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2- -3后停用 l监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR l持续应用时间：视致栓原因，36个月，或 终生 时机选择： l溶栓的时间窗一般定为14天以内 l溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： l大面积PTE； l次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 l尿激酶尿激酶(UK(UK） 负荷量4400 I

6、U/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h l链激酶链激酶(SK)(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静 滴滴2424h h l重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h 患者，马顺海，男性，45岁，主诉：反复胸闷、气憋 并咯血2天。患者于两天前无明显诱因开始出现胸闷、 气憋，间歇性发作，并进行性加重，后逐渐出现胸部疼 痛，吸气及咳嗽时加重，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，咳 出黄色粘痰、混有暗红色血液，在家自服“救

7、心丸”等 药物后，上述症状未见缓解，为求进一步治疗来我院急 诊，急诊行胸部CT示：双肺感染、左肺为著，肺动脉增 宽。故急诊以“肺动脉栓塞，双肺感染”收住我科。患 者于2016年5月6日10：20平车推入病房，测T36.2 P122次/分 R 22次/分 BP111/80mmHg Spo 81%,入院后 遵医嘱给与外科一级护理，低盐低脂饮食，通知病重， 绝对卧床休息，持续低流量吸氧，记24小时出入量，万 脉舒皮下注射2次/日，扩血管、化痰药物静点，溶栓、 抗凝药物微量泵持续泵入，并给与普米克令舒氧气雾化 吸入2次/日；于5月7日病情平稳，遵医嘱停一级护理， 改为二级护理，并给予抗炎药物静点Q12

8、h；于5月10日 给予白蛋白10g/日静点，呋塞米20mgiv，现患者病情平 稳，T、R与BP正常，P80次/分右,SPO 88%-97%之间。 l肺动脉造影 ：右肺动脉主干、右肺上叶、下叶 各肺动脉分支及左肺下叶肺动脉分支多发栓塞， 部分管腔完全阻塞 lCT扫描：双肺感染、左肺为著，肺动脉增宽 l腹部B超：脂肪肝 l心电图：窦性心动过速106次/分 凝 血： PT14.9sec PT%55.7% FIB6.072g/L TT23.6sec D-Di8.14ug/ml P-FDP14.18ug/ml 血常规： WBC18.46*10 9/L RBC6.08*10 12/L HGB191g/L

9、血沉58mm/h 特二组: C3 184mg/dl C4 38.3mg/dl C-反应蛋白44.5mg/dl 生化全项：DBIL19.3umol/L ALB22.69g/L BUN9.35mmol/L UA435.7umol/L Fe 4.89umol/L GLU8.85mmol/L 日常生活自理能力： 30分 3级 压疮Braden 评估表：13分 中危 5月17日 17分 低危 Morse跌倒评估量表：35分 中危 血栓风险评估量表： 27分 5月9日 30分 高危 首优护理诊断首优护理诊断 气体交换受损 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、 缺氧

10、引起 中优护理诊断中优护理诊断 潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关 次优护理问题次优护理问题 活动无耐力 与严重呼吸困难有关 焦虑、恐惧 与突发的严重呼吸困难、 胸痛有关 1.一般护理一般护理 患者应绝对卧床休息， 严密观察病情变 化，监测生命体征，保持呼吸道通畅。抬高床头， 指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量，遵医嘱给 予吸氧，氧流量34升/分,遵医嘱给予雾化吸入2次 /日，并指导患者正确的咳嗽，咳痰。 2.疼痛护理疼痛护理 患者胸痛，教会患者分散注意力的方法 （如听音乐、看书），疼痛明显时遵医嘱给予止疼 药物应用。 3.饮食指导 给予高蛋白、

11、清淡、质软易消化的饮食 ，避免刺激性食物，以免加重呼吸困难。 4.密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过 多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变 等。 5.观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀 最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察 有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。 6.心理护理心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少 恐惧感，并讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。 7.7.抗凝与溶栓治疗的护理抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝 及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。 l 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、PT及血 常规，观察有无出血征象。 l 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，每次穿刺结束 需延长按压时间，以防出血。 l1.患者呼吸困难明显缓解，无胸闷、气憋， Spo 90%以上； l2.患者疼痛明显缓解，无疼痛； l3.患者抗凝、溶栓治疗期间，未发生再栓塞和出 血，且无出血倾向； l4.患者活动耐量增加，活动后无头晕、气促或体 位性低血压出现； l5.患者焦虑、恐惧明显改善 l卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用 力咳嗽，以免引起咯血。 l指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙 龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头