肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的-麻醉PPT优秀课件

1、1 肥胖及睡眠性呼吸暂停综合肥胖及睡眠性呼吸暂停综合 征病人的征病人的 麻醉麻醉 张月英张月英 2 定义定义 体重指数和标准体重：体重指数和标准体重： 理想体重理想体重 （Kg） IBW 身高（身高（cm）100（男性）（男性） 理想体重理想体重 （Kg） IBW 身高（身高（cm）105（女性）（女性） 体重指数（体重指数（BMI）体重（）体重（Kg）身高（身高（m）2 （ 正常值约正常值约24） 3 肥胖（肥胖（obese)定义：定义： obese20%理想体重（理想体重（IBW）或）或BMI28 morbid obesity体重体重2倍的倍的IBW或或BMI35 体重体重 BMI正常正常

2、超重超重肥胖肥胖 （ 25） （2629） （ 30） 100%） Pickwickian syndrome 单纯肥胖单纯肥胖 4 危险性危险性 对病死率和并发率的影响对病死率和并发率的影响 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖 患者的患者的3.9倍。倍。 肥胖本身的并发症肥胖本身的并发症 5 病理生理病理生理 1、心血管系统、心血管系统 过大的体重过大的体重机体代谢需求机体代谢需求心排量心排量 绝对血容量绝对血容量（血容量占体重的百分比（血容量占体重的百分比45cc/Kg） 每搏指数（每搏指数（SVI）和每搏功指数（）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患）与非肥胖患 者相

3、当，这就意谓着患者的者相当，这就意谓着患者的SV和和SW占体重的百分比占体重的百分比 是增加的；是增加的；SV和和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。的增加会导致左室扩张和肥厚。 6 心血管系统心血管系统 低氧血症低氧血症/高碳酸血症高碳酸血症肺血管收缩肺血管收缩慢慢 性肺动脉高压性肺动脉高压右心衰右心衰 心律失常的发生率增加心律失常的发生率增加 诱发因素：诱发因素： 心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血 心脏传导系统的脂肪沉积心脏传导系统的脂肪沉积 利尿剂所致的低钾血症利尿剂所致的低钾血症 儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等 7 2、呼吸系统

4、、呼吸系统 脂肪代谢活性脂肪代谢活性肌肉负荷肌肉负荷 氧耗氧耗、二、二 氧化碳产生氧化碳产生 呼吸功呼吸功 、呼吸效率、呼吸效率（肺的扩张将消耗（肺的扩张将消耗 更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量） FRC ，麻醉诱导后进一步降低，麻醉诱导后进一步降低 8 呼吸系统呼吸系统 诱导后诱导后FRC的降低可通过以下公式估计的降低可通过以下公式估计 FRC（占麻醉前（占麻醉前%）137.7-164.4 （体重（体重/身高）身高） FRC可降至低于可降至低于CC通气血流比例失通气血流比例失 调，导致诱导后低氧血症调，导致诱导后低氧血症 9 3、胃肠系统、胃肠系统 F 胃食

5、道返流和疝脱落的危险性增加，胃食道返流和疝脱落的危险性增加， 腹内压增加腹内压增加误吸的发生率显著上升误吸的发生率显著上升 F肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不 能反映出来。能反映出来。 10 4、代谢、代谢 脂肪增加脂肪增加胰岛素反应抵抗胰岛素反应抵抗糖尿病发糖尿病发 生率生率 脂肪增加脂肪增加高胆固醇和高甘油三酯血症高胆固醇和高甘油三酯血症 11 药理学改变药理学改变 分布容积分布容积清除半衰期延长清除半衰期延长 肾小球滤过率肾小球滤过率 药物原型排泄药物原型排泄 脂肪含量脂肪含量 使脂溶性药物的用量使脂溶性药物的用量 及清除时间及清除时间 12 特定药物的用

6、药原则特定药物的用药原则 按公斤体重计算剂量按公斤体重计算剂量 琥珀胆碱（也可采用琥珀胆碱（也可采用120-140mg的绝对剂的绝对剂 量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯 二氮卓类、静脉用利多卡因二氮卓类、静脉用利多卡因 按理想体重计算剂量按理想体重计算剂量 维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼 13 特定药物的用药原则特定药物的用药原则 其他其他 硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用 时间延长时间延长 硬膜外硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总腰麻用局麻药：按公斤体重计算，

7、但总 剂量减剂量减20-25%。 吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增 加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎 的发生率可能会上升。的发生率可能会上升。 14 麻醉管理麻醉管理 手术前手术前 注意插管条件注意插管条件 避免使用阿片药和镇静剂避免使用阿片药和镇静剂 使用使用H2受体阻滞剂和灭吐灵受体阻滞剂和灭吐灵 因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免 心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大 胸片：观察心脏大小和肺血管（

8、有无肺动脉高胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高 压）压） 15 术中术中 考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉 无创压力袖带大小应合适。如果过短，无创压力袖带大小应合适。如果过短， 则测值偏高（长度应大于手臂周径的则测值偏高（长度应大于手臂周径的 20%） 体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位 较好，可避免体重对胸壁的过度压迫较好，可避免体重对胸壁的过度压迫 16 麻醉诱导麻醉诱导 要做好面罩通气困难和插管困难的准备要做好面罩通气困难和插管困难的准备 麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻 为避

9、免气道塌陷，可考虑使用清醒插管为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管 随时做好紧急气管切开的准备随时做好紧急气管切开的准备 17 麻醉维持麻醉维持 全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量 考虑使用考虑使用平衡平衡麻醉麻醉减少每一种药物的总减少每一种药物的总 用量，利于术后苏醒用量，利于术后苏醒 尽量选用短效药物尽量选用短效药物 通气通气： 选用较大的潮气量选用较大的潮气量-按理想体重计算，按理想体重计算，15- 20ml/Kg 选择合适的选择合适的PEEP以维持足够的氧合以维持足够的氧合 18 术后术后 死亡率增加：死亡率增加：6.6%比比2.7%（非肥胖患者

10、）（非肥胖患者） PCA可提供患者理想的术后镇痛可提供患者理想的术后镇痛 肺容量的下降可持续至术后肺容量的下降可持续至术后5天天 有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患 者的者的2倍倍 切口感染的可能性增加切口感染的可能性增加 19 避免呼吸系统并发征的方法：避免呼吸系统并发征的方法： 患者保持斜坡卧位（患者保持斜坡卧位（30-45度）度） 气体应充分湿化气体应充分湿化 如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应 经鼻使用经鼻使用CPAP1

11、0-15cmH2O 完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开 的准备的准备 20 阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉 1 定义定义 OSA：指患者睡眠中在努力通气的情况：指患者睡眠中在努力通气的情况 下，呼吸气流停止超过下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作，且每小时发作5 次以上，并伴有次以上，并伴有SaO2下降超过下降超过4%。 阻塞性睡眠性呼吸过浅过慢（阻塞性睡眠性呼吸过浅过慢（OSH）：指）：指 睡眠中呼吸气流下降睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过以上，持续超过10s， 且每小时发作且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也次以

12、上，通常伴有打鼾，也 可能伴有可能伴有SaO2下降超过下降超过4%。 21 2 OSA的病理生理学改变的病理生理学改变 2.1咽部的病理变化咽部的病理变化 肥胖引起肥胖引起OSA或或OSH的原因：的原因： v 咽部的面积与肥胖呈反比咽部的面积与肥胖呈反比 v 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性 (肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部 和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表 现现)。 22 2.2 睡眠觉醒睡眠觉醒 呼吸暂停呼吸暂停PaO2 、PaCO2 、呼吸作功呼吸

13、作功 激活上行网状系统的神经传入激活上行网状系统的神经传入病人病人觉醒觉醒 通气改善通气改善睡眠重新开始，进入下一次循睡眠重新开始，进入下一次循 环。环。 反复的觉醒影响患者的睡眠质量，引起一反复的觉醒影响患者的睡眠质量，引起一 系列的病理生理改变：白天嗜睡、疲劳、系列的病理生理改变：白天嗜睡、疲劳、 头痛、出汗、夜间遗尿、认知及智力下降头痛、出汗、夜间遗尿、认知及智力下降 和性格异常等。和性格异常等。 23 2.3 全身病理生理变化全身病理生理变化 C PaO2各种心律失常各种心律失常 、夜间心绞痛夜间心绞痛 和心肌梗死的危险和心肌梗死的危险 。 C PaO2 、 PaCO2交感神经张力交感

14、神经张力 肺动脉高压和高血压肺动脉高压和高血压心室肥大和心功心室肥大和心功 能障碍。能障碍。 24 3 OSA的诊断的诊断 OSA的临床初步诊断的临床初步诊断：肥胖、睡眠时打鼾和：肥胖、睡眠时打鼾和 （或）呼吸暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠 觉醒、白天嗜睡、疲劳等。觉醒、白天嗜睡、疲劳等。 OSH的确诊：的确诊：取决于对患者睡眠状况的检查。取决于对患者睡眠状况的检查。 检查方法包括：检查方法包括： EEG、EOG、口或鼻气流传感器、呼气、口或鼻气流传感器、呼气 末末CO2监测、肌电图、监测、肌电图、SpO2、BP和和ECG等。等。 其中呼吸力和呼吸气流的

15、监测有助于鉴别阻塞其中呼吸力和呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞 性呼吸暂停。性呼吸暂停。 25 定量表述定量表述OSA严重程度的指标：严重程度的指标： 呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHI），轻度、），轻度、 中度和重度：中度和重度：AHI分别为分别为620、2150 和和50 总觉醒指数（总觉醒指数（TAI） 呼吸干扰指数（呼吸干扰指数（RDI）为）为AHI与与TAI之之 和和 26 4、麻醉对麻醉对OSA肥胖患者气道的影响肥胖患者气道的影响 中枢抑制药中枢抑制药抑制咽部扩张肌群的运动抑制咽部扩张肌群的运动 咽壁塌陷的可能性咽壁塌陷的可能性 阿片类阿片类气道梗阻气道梗阻 、机体对低氧和

16、高碳机体对低氧和高碳 酸血症的通气反射酸血症的通气反射 术后：术后： 术后前三日：疼痛术后前三日：疼痛镇痛药的需求镇痛药的需求 致命性致命性 呼吸暂停的可能性呼吸暂停的可能性 在随后在随后3日中：快速动眼相（日中：快速动眼相（NEM）时间反常）时间反常 性性 深睡眠引起呼吸暂停的危险性深睡眠引起呼吸暂停的危险性 27 5 OSA肥胖患者气道处理和麻醉管理肥胖患者气道处理和麻醉管理 5.1 术前评估和准备术前评估和准备 了解病史，明确是否患有了解病史，明确是否患有OSA及其严重程度。及其严重程度。 手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。 病人能耐受手

17、术体位和局部麻醉，可考虑采用病人能耐受手术体位和局部麻醉，可考虑采用 局部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻局部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻 醉实施没有技术困难。醉实施没有技术困难。 局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。 28 5.2 气管内插管气管内插管 研究表明：研究表明：接受上腹部手术的接受上腹部手术的OSA患患 者全麻气管内插管困难的发生率高达者全麻气管内插管困难的发生率高达 24%，而需清醒气管内插管的比例为，而需清醒气管内插管的比例为 8%。 29 5.2 气管内插管气管内插管 术前评估高度怀疑插管困难的患者，应

18、遵守术前评估高度怀疑插管困难的患者，应遵守 ASA困难气道的处理原则，插管和拔管都需困难气道的处理原则，插管和拔管都需 在清醒的情况下施行。在清醒的情况下施行。 这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。 采用纤支镜是一种减少插管损伤和意外的可采用纤支镜是一种减少插管损伤和意外的可 靠方法之一。靠方法之一。 采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重 要的。要的。 30 5.3 拔管拔管 OSA患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。 一项回顾性的研究表明：一项回顾性的研究表明：135例例OSA患者发生患者发生 致命性拔管后气道梗阻的发生率为致命性拔管后气道梗阻的发生率为5%。 除了可导致死亡外，气道梗阻可使气道负压明除了可导致死亡外，气道梗阻可使气道负压明 显增加，因而负压性肺水肿的发生率也显著增显增加，因而负