解读三大指南-诠释高血压伴糖尿病的综合防治(3)精编版

1、 1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71 高血压与糖尿病的相互关系高血压与糖尿病的相互关系 高血压伴糖尿病的危害高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，糖尿病也，糖尿病也 可使高血压人群的心血管风险增加可使高血压人群的心血管风险增加2倍倍。二者并存的心血管。二者并存的心血管 危害的净效应是普通人群的危害的净效应是普通人群的4-8倍倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高血压

2、和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍倍 1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 2009美国糖尿病协会美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南 2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南 2008美国高血压学会美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明高血压伴糖尿病最新声明 三大学科相继推出三

3、大学科相继推出 高血压伴糖尿病诊治指南高血压伴糖尿病诊治指南 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(1) 2008年美国高血压协会年美国高血压协会(ASH)指南指南 基于自基于自JNC-7以来最新临床研究证据以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 George L et

4、al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(2) 2009年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)指南指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会年美国肾脏基金会NKF 第一个第一个针对糖尿病肾病的诊治指南针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全

5、面指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 ASH/ADA/NKF三大指南的共同点三大指南的共同点 强调多因素综合防治强调多因素综合防治 治疗目标一致治疗目标一致 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早

6、期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASH ADA NKF 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 130/80mmHg (eGFR50ml/min) SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) 起始应用起始应用ARB或或ACEI,并逐步加至足量并逐步加至足量 SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg) 起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达

7、标 使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂 若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊 ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则

8、用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂 (C) n为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个) 进行治疗进行治疗(B) Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者 仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 P0.001 110110-119120-

9、129130-139140-159160 当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d 当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d 当前收缩压当前收缩压(mmHg) 发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的 相对风险相对风险 在任何血压水平下在任何血压水平下 蛋白尿越严重蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高 Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252. 起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关与肾脏终点事件危险高度相关 治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50

10、%，肾脏终点事件危险下降，肾脏终点事件危险下降45% Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 -40 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0 -40-101040 60 肾脏终点 事件 HR 蛋白尿蛋白尿 下降程度下降程度% 校正校正 后后HR P危险危险 减少减少 0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30% 0.600.00140% 蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%) 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心

11、血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26% 60 40 20 0 012243648 60 40 20 0 012243648 心血管复合终点心血管复合终点 心血管复合终点心血管复合终点(%) 月月 3.0g/g 1.53.0g/g 1.5g/g 心力衰竭终点心力衰竭终点(%) 心力衰竭心力衰竭 月月 3.0g/g 1.53.0g/g 1.5g/g 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927 起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿下

12、降程度个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关与心血管预后高度相关 蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27% 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -90-250255072 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -90-250255072 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭风险比心力衰竭风险比 蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%) 心血管复合终点心血管复合终点 心血管事件风险比心血管事件风险比 蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%) Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927

13、降低心血管事件需更严格降低蛋白尿降低心血管事件需更严格降低蛋白尿 Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468 eGFR Catagories 早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点 降低降低 血压血压 降低降低 蛋白尿蛋白尿 降低降低 心肾心肾 终点事件终点事件 ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿 George L et al.J Clin Hypertens

14、.2008;10:707-13 从而有效从而有效 减少心血管事件减少心血管事件 延缓心衰进展延缓心衰进展 减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上 ASH糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压治疗建议-3 首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标 对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者 如何筛查蛋白尿？如何筛查蛋白尿？ 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病

15、肾病筛查 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和血清肌酐和eGFR 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断升高，才能诊断 NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 NKF 尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿

16、路感染尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染 ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值 和准确性和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果 筛查注意事项筛查注意事项 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 类别类别 点收集点收集 (mg/g肌酐肌酐) 24小时收集小时收集 (mg/24h) 定时收集定时收集 (ug/

17、min) 正常蛋白尿正常蛋白尿303020 微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200 大量蛋白尿大量蛋白尿300300200 NKF蛋白尿定义蛋白尿定义 ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法” AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿 白蛋白阳性白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况 是是 去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测 白蛋白阳性白蛋白阳性 否否 3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次 是是 3次中有次中有2次阳性次阳性 确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊

18、微量白蛋白尿，开始治疗 否否 是是 否否 否否 1年内复查年内复查 是是 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年 (A) AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 如何兼顾降压和降蛋白如何兼顾降压和降蛋白 有效降低心肾终点事件？有效降低心肾终点事件？ 理想降压

19、药应符合以下标准理想降压药应符合以下标准 最好的临床疗效最好的临床疗效 良好的降压疗效良好的降压疗效 最大限度地减少蛋白尿最大限度地减少蛋白尿 最少的不良反应最少的不良反应 最低的治疗成本最低的治疗成本 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 ASH高血压伴糖尿病药物选择建议高血压伴糖尿病药物选择建议 首次强调应选择首次强调应选择 有效减少蛋白尿有效减少蛋白尿 的降压药的降压药 应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，

20、ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者， ARB可有效延可有效延 缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者， ACEI可有效延可有效延 缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗 NKF糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl

21、2: S13-S154 n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或或 ACEI (A) n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCB和和阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEI或或 ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐 受受ACEI或或ARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。 n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进 展情况。展情况。 ADA糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议 Diabetes Car

22、e. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 阻断阻断RAS 更强效更持久更强效更持久 厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势 降低血压降低血压 更强效更强效 组织组织RAS 循环循环RAS 独立于降压以外的益处独立于降压以外的益处 肾脏保护贯穿全程肾脏保护贯穿全程 Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73 对对AT1受体的阻断率受体的阻断率(%) 厄贝沙坦缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体作用受体作用 大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍

23、厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体作用受体作用 更强效、更持久更强效、更持久 使用使用ARB后收缩压的升高程度后收缩压的升高程度(%) 氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦 *P0.05 vs 厄贝沙坦厄贝沙坦 * * * * 时间时间(小时小时) Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmHg) P0.01 P0.01 (N=134) (N=131) 收缩压收缩压舒张压

24、舒张压 厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦 5mmHg 收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10 血压下降值血压下降值(mmHg) P0.01 P0.01 收缩压收缩压舒张压舒张压 (N=211) (N=215) Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142 6mmHg 收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10 微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病 厄贝沙坦具有独立于降压以外厄贝沙坦具有独立于降压以外

25、的肾脏保护作用的肾脏保护作用 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安慰剂 UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194) IRMA-2研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12

26、):870-8 随访时间随访时间(月月) 糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%) P0.001 IRMA-2研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率 安慰剂安慰剂 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg 厄贝沙坦厄贝沙坦 300mg 厄贝沙坦厄贝沙坦300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂 UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 IDNT研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB 随访时间随访时间

27、(月月) 主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%) Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.006 IDNT研究研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB 061218 243036424854 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 厄贝沙坦厄贝沙坦(N=579) 安慰剂安慰剂(N=569) 氨氯地平氨氯地平(N=567) 厄贝沙坦肾保护厄贝沙坦肾保护 独具优势的独具优势的“三个唯一三个唯一” 厄贝沙坦厄贝沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦 唯一具有

28、全程肾保护证据PRIME 唯一与CCB相比 更有效降低肾脏终点事件 IDNT 唯一具有高血压合并 2型糖尿病肾病适应症 SFDA批准批准 1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 无大型随机对照临床研究 厄贝沙坦显著降低厄贝沙坦显著降低 2型糖尿病肾病患者心衰风险型糖尿病肾病患者

29、心衰风险 vs 安慰剂安慰剂vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.048 P=0.004 心衰风险降低比例心衰风险降低比例 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. 厄贝沙坦可降低厄贝沙坦可降低 2型型糖尿病肾病患者心血管危险糖尿病肾病患者心血管危险 Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76 0.85(95%CI 0.73-0.98) P=0.034 到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%) 安慰剂安慰剂 N=1532 ARBs N=1719 0 15 10 5 20 25 30 荟萃分析荟萃分析IDNT、 IRMA2 和和RENAAL研究研究 ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15% ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性研究：厄贝沙坦治疗依从性 显著优于其他抗高血压药物显著优于其他抗高血压药物 * P=0.001； P=0.009,+Vs厄贝沙坦厄贝沙坦 除厄贝沙坦以外的除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 34.4 42.0 * * 43.6 * 44.7 * 49.7 * 51.3 + 60.8 利