从动力学角度探讨痔和肛裂的形成及分类治疗

1、从动力学角度探讨痔和肛裂的形成及分类治疗 关健词：痔；肛裂；粪动力学 痔和肛裂的病因学中有两方面的因素交汇于肛管直肠部位，形成了多发性损伤：一方面为解剖学因素；另一方面为粪动力学因素。生理状态下的直肠肛管呈上大下小的漏斗状，尤以肛管（指从肛缘至肛管直肠环上缘平面的部分）处最为狭窄。肛管管腔在活体呈前后位纵裂状；生理状态下排便时即存在轻度的生理性出口高阻力状态。正常粪便介于固体和流体之间的形态，它对肛管处软组织的作用力是多作用点、多方向、大小不一，归纳起来大致有3种：（1）摩擦力。这种力是粪便对肛管的作用力，方向向下，其作用点几乎是广泛的，但以三个肛垫处和两侧方肛管移行上皮受到的摩擦最大。（2）

2、扩张力。是粪便对肛管处水平方向的作用力，正常排便过程中肛管的两侧方受到的扩张力最大。（3）推力或/和冲击力。推力是正常粪便或干粪的扩张力和摩擦力的合力，方向向下；冲击力是稀粪便对肛管处软组织向下方的作用力，以三个肛垫处为最明显；正常粪便和干粪时表现为推力（作用时间长），稀粪时表现为冲击力（作用时间短）；这种力的大小与腹压的大小具有正相关。如遇粪便性状和排便频次的改变，则会因粪便的挤压、摩擦、扩张、推拉对肛管处软组织造成损伤，这种损伤有4种基本表现形式：（1）肛管皮肤擦伤。（2）肛管软组织挤压伤。（3）肛管皮肤裂伤。（4）肛管皮肤推拉伤。损伤后造成的局部出血、水肿、肛垫肥大或/和下移等情况形成了

3、肛管的病理性出口高阻力状态。治疗的目的就是解除这种病理性出口高阻力状态，使粪便排出顺利，达到出口处力学动态平衡。现主要就粪动力学因素对痔和肛裂的形成及治疗的影响探讨如下。1 粪动力学因素对痔的影响1.1外痔1.1.1血栓性外痔 由于排粪时粪便对肛管处软组织的挤压、推拉，尤其是齿线以下部分，造成肛门皮下细静脉血管发生非弹性变形和破坏，导致血管损 伤出血，形成肛门缘皮下局部血肿，即为血栓性外痔1。血栓性外痔主要是粪便对肛管处软组织的横向扩张力和向下的推力形成的挤压伤所致；有时伴有推拉伤。腹压增高导致的肛缘下的血管破裂出血是另一种形式。临床表现分为两种基本形式：（1）单纯挤压伤引起的血管破裂出血形成

4、的单纯血栓，此种情况不伴水肿。（2）由推拉和挤压引起的血管破裂，血液循环障碍，表现为血栓和水肿同时存在。因此手术根据动力学因素可分为单纯血栓剥离术和外剥内扎术。1.1.2血管滞后性外痔（静脉曲张性外痔） 粪便挤压肛管处软组织，引起肛缘皮下静脉血管屈曲、变形，由此而形成的柔软肿块称为血管滞后性外痔2。此种外痔是粪便的扩张力和推力长期共同作用的结果。在没有引起肛肠动力学障碍之前没有更多的临床意义。1.1.3炎性外痔 粪便擦伤肛周皮肤，引起损伤处皮肤皱襞突起，伴红、肿、热、痛等急性炎症表现，称为炎性外痔3。炎性外痔主要是粪便和肛周皮肤之间的摩擦力引起，它是一种症状性外痔，对症处理即可。 1.1.4结

5、缔组织外痔 结缔组织外痔是由肛门皮肤受损感染，炎症消退后病灶区组 织胞增生纤维化所形成4。结缔组织外痔是摩擦力和推力长期作用的结果。如不影响排便和无明显不适，可不做治疗。1.1.5外痔之间的关系 从外痔形成的粪动力学因素来看，四种外痔之间并不是各自独立的平行关系。血管滞后性外痔是血栓性外痔第（2）种形式的前驱阶段，或者可以把它看作是组合痔（混合痔）的外痔部分；而结缔组织外痔更像是血栓性外痔的第（2）种形式血栓吸收后多余的皮肤所形成。炎性外痔是粪便擦伤皮赘所致。真正有治疗意义的也只有血栓性外痔一种形式。1.2内痔 由于粪便的挤压、摩擦、下推而引起肛垫的病理性肥大和下移称为内痔。粪便对肛垫形成的损

6、伤有擦伤、推拉伤、挤压伤，三种损伤使肛垫病理性肥大、向下移位、血栓形成。 由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维混合而成的肛管黏膜下肌（Treitz肌）有以下作用(1) 呈网状缠绕内痔血管，构成痔静脉的支架，支持和固定肛垫；（2）附着于齿线以下的栉模区皮肤，组成Parks韧带，固定肛管。该肌的作用是使便后黏膜回缩，防止黏膜和肛垫滑脱。因此，任何因素破坏了肛管黏膜下结缔组织Treitz肌，使Treitz肌松弛、断裂及Parks韧带伸长、肥厚，肛垫失去支持而下移滑脱即成痔5。各种因素造成Treitz肌的异常不仅使肛垫失去支持，同时也解除了对痔静脉的约束，致使静脉扩张，肛垫充血肥大；排便时肛管阻力增加，促

7、使病人用力排便，使充血和脱出越来越严重，致支持组织破坏加剧，痔即可由间歇性脱垂发展为持续性脱垂6。部分持续性脱垂痔刺激内括约肌引起痉挛，加之粪便对脱垂痔的挤压、推拉，引起痔静脉血液回流障碍血栓形成。三个肛垫位于截石位3、7、11点，为左1右2；直肠肛管并非直上直下的漏斗，生理状态下左右两侧受到的推力和/或冲击力并不一样，右侧大于左侧，尤以11点处肛垫受到的作用力最大。故而11点内痔脱垂最常见，肛管右侧方松弛比左侧方松弛常见。从动力学角度来看，目前对内痔的四期分法没有什么临床意义。1.3内痔与外痔的关系 由于部位和受力的不同，内外痔可独立存在，可组合存在。部分内痔由于粪便的挤压和下推，可在齿线以

8、下部位形成外痔部分。1.4组合痔（混合痔） 痔体位于齿线上下同一个方位，并成为一个整体，兼有内痔和外痔的两种现象，称其为组合痔（混合痔）7。组合痔是粪便对肛管直肠软组织形成的擦伤、推拉伤、挤压伤所致。 Treitz肌以及其向下延伸的Parks韧带和联合纵肌一起在肛管直肠周围形成了一个立体网状结构；Parks韧带附着在肛管移行上皮，联合纵肌附着在肛周皮肤。粪便作用于肛垫和肛管皮肤的力过大或者过频时，就会造成网状结构的纤维组织松弛、断裂，肛垫失去支持而下移滑脱，肛管移行上皮和肛周皮肤松弛。下移滑脱的肛垫和松弛的肛管肛周皮肤以及齿线以下的血栓和水肿形成了肛门出口处的病理性高阻力状态，已经影响到粪便的

9、顺利排出，或者说造成了一定程度的肛肠动力学障碍。 组合痔的手术治疗常用外剥内扎术，此术式较为符合消除或减轻肛肠动力学障碍这一要求。环状组合痔（混合痔）的手术设计以南京市中医院肛肠科的经验较为合理术后使粪便能顺利排出，又较小的影响肛门自制功能。其方法是（1）合理设计：以三个母痔区为重点设计剥扎区域。（2）齿形分离：三个结扎点不在同一个平面。（3）适当减压：结扎的内痔基底部不要太多太大，以免减少较多的肛管内径。（4）术后复位：术后将结扎部分送回肛内以减小出口阻力8。2粪动力学因素对肛裂的影响 肛裂是肛管或肛缘部的裂伤或裂开9。根据粪便对肛管软组织作用力方向的不同，从肛肠动力学角度可将肛裂分为三类：

10、（1）经典肛裂；（2）痔源性肛裂；（3）混合型肛裂。2.1经典肛裂 指位于肛管后正中线或/和前正中线肛门内扩约肌表面的肛管上皮的全层裂开。具有典型的肛门周期性疼痛，慢性者有肛裂溃疡三联症或五联症。这是粪便对肛管水平方向的扩张力过大造成的。 由于内外括约肌呈夹闭式排列，肛管管腔在活体呈前后位纵裂状；较硬粪便对肛管水平方向的扩张力的合力作用于肛管的前后方，造成肛管后正中线或/和前正中线处上皮的全层裂开，粪便反复刺激裸露的内扩约肌，造成内扩约肌痉挛，痉挛的内扩约肌加重便秘，反过来便秘加重内扩约肌痉挛，如此反复，形成恶性循环。 治疗从两方面着手，一是通过调整饮食、软化大便、降低粪块对肛管的挤压扩张力。

11、二是通过手术或器械使肛管扩张、直径变大，使粪便通畅排出。 手术采用侧位部分内括约肌切断术，或后位部分内括约肌切断术。在硬外麻醉、骶管麻醉、或者蛛网膜下腔麻醉下，使肛门充分松弛，如不能顺利通过两指，即存在肛肠动力学障碍，切断部分（1-1.5cm）内括约肌后能顺利通过两指，轻轻扩肛达到三指，愈后即可达到出口处力学动态平衡。2.2痔源性肛裂 指相对应于三个主痔区附近的肛管皮肤的裂伤。这种裂伤非肛管皮肤的全层裂伤，常与内痔脱出相伴。具有排便后短时间肛门疼痛，疼痛的程度远远轻于经典肛裂的肛门周期性疼痛，部分表现为排便后较长时间的肛门部不适。与经典肛裂不同的是，痔源性肛裂是粪便作用于肛垫的向下方的推力或/

12、和冲击力所致，是肛管皮肤的推拉伤，这种裂伤较表浅，不刺激内扩约肌引起痉挛。本型肛裂以手术治疗为主，剥扎脱出的内痔，改变肛管的异常受力，以达到出口处力学动态平衡。2.3混合型肛裂 具有以上两型肛裂的临床表现和体征，一处或多处肛管皮肤裂伤。手术采用外剥内扎术和部分内括约肌切断术。3 结束语 总之，影响痔和肛裂形成的因素较多，一方面为粪便的动力学异常因素，另一方面为肛管处软组织的解剖学因素。粪便的性状和频次的改变引起的出口处动力学异常可能占了主导地位；动态的粪便对肛管直肠的作用力有摩擦力、扩张力和推力，这三种作用点和方向不同的力造成了肛管直肠处的四种损伤：肛管皮肤擦伤、肛管软组织挤压伤、肛管皮肤裂伤

13、、肛管皮肤推拉伤。四种损伤形成了肛管直肠出口高阻力状态。治疗的目的主要是改变肛管的异常受力，使粪便能够顺利通过，以达到出口处力学动态平衡。按动力学原则进行的肛裂分类，对肛裂的术式选择具有指导意义。参 考 文 献1 牛治君，牛明星主编.肛肠病临床与生物力学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.136.2 牛治君，牛明星主编.肛肠病临床与生物力学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.143.3 牛治君，牛明星主编.肛肠病临床与生物力学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.141.4牛治君，牛明星主编.肛肠病临床与生物力学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002.142.5 张东铭.肛垫及其临床意义.中国肛肠病杂志，1998，1