《伤寒杂病论》对秦汉医药学的继承与发展

1、伤寒杂病论对秦汉医药学的继承与发展柯雪帆张仲景的伤寒杂病论成书于东汉末年(约为公元200205年之间),为中国医药学的经典著作,唐肃宗时就被列为医师的必考科目,历代医药著作纷纷引用其内容作为论据,目前仍为中医院校的必修课程。一千多年前就流传到朝鲜、日本,成为这两个国家的传统医药学的主要内容。近年欧洲亦多研究此书者。其影响如此深远,有进一步深入研究之必要。而此书对我国秦汉时代医药学的继承与发展,无疑是一个主要的研究内容。一般认为,东汉末年战乱频仍、疫疠流行是伤寒杂病论成书的主要原因,这一看法尚欠全面。在伤寒杂病论成书之前的20年间(即火烧新野之前),荆州局部地区在刘表统治下得到稳定发展。许多著名

2、学者如王粲、宋衷、綦毋、王肃等云集荆州,建立学校,研究学术,与当时北方以郑玄为首的经学互相呼应,并有新的发展,可称学术繁荣。三国志王粲传说:“士之避乱荆州者皆海内之俊杰也。”1当时年富力强的张仲景处于这样的文化环境中,既能学到许多秦汉时期的名著,又能接受当时南方的学术新思想,从而著成伤寒杂病论。就现存资料,将伤寒杂病论与东汉之前的医药著作相对照,可以看出,前者对后者既有明显的继承,又有很大的新发展,并且发展与继承往往密切联系不可分割。新的发展即寓于继承之中,而又有所扬弃;认真的继承可能便是发展的萌生处。兹将其继承与发展的主要内容例举如下:伤寒杂病论继承黄帝内经中的预防思想,提出“上工治未病”、

3、“若人能养慎,不令邪风干忤经络勿令九窍闭塞不遗形体有衰,病则无由入其腠理”。2这些论述几乎与内经相同。而其发展在于与脏腑辨证相结合。提出了“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,3提出了“适中经络,未流传脏腑,即医治之”、“四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩”、“节其冷热、苦酸辛甘”4等具体的与脏腑经络相结合的预防方法。并深刻地指出了“风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟”5的人与自然之间的辩证关系。在“当先实脾”之后,又明确指出了“四季脾旺不受邪即勿补之”。这是治疗方法与自然环境之间的辩证关系。这些无疑是仲景的新发展。更值得注意的是伤寒杂病论扬弃了素问上古天真论中成仙升天的思想,显

4、现了继承、扬弃与发展之间的结合与联系。六经辨证源出黄帝内经81篇医论中,热论、刺疟篇、刺腰痛篇三篇用六经辨证论治。均以经络学说为基础,以人体体表部位划分为主要方法,开始将六经与阴阳、表里等概念相结合,治疗以针刺为主,开始与药物治疗相结合,治疗理论比较简单,如热论只提汗下两大法,可以说是六经辨证论治的萌芽。伤寒杂病论继承了内经中的六经辨证,仍分太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段,次序也没有变动。仍以阴阳表里为辨证大纲。但是,伤寒杂病论中的六经辨证不仅是一种辨证方法,已形成一个综合性的辨证论治体系。综合了邪正阴阳、表里虚实、经络脏腑、营卫气血等内容,有机结合成体系。热论中已有三阳为表、三阴

5、为里之说。伤寒杂病论则进一步在三阳中再分太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。在三阴中又有太阴兼太阳或兼阳明,少阴兼阳明或转出太阳,厥阴转出少阳等等既感复杂而又符合临床实际的兼挟与转化。六经病证的兼挟虽导源于热论“两感”之说。但能全面地论述六经病之间复杂的兼挟证候则为伤寒杂病论之功。汤方辨证(简称汤证)为伤寒杂病论所首创。在六经病中各立汤证若干,有主有辅,如太阳病中以桂枝汤证、麻黄汤证为主,以五苓散证为辅。在每一个汤证中各有主症、兼症、变症,各与方药的加减变化相对应。既分清了相关汤证之间的区别,又建立了相关汤证之间的联系。既形成了一个汤证的小系统。又为六经辨证大系统的一部分,使六经辨证得到新的发

6、展。伤寒杂病论中的六经辨证,临床内容丰富,充分注意到了症与症之间的联系,明确了症的主次关系,突出了主症。临床证候与方药之间有明确的对应关系,使辨证与论治相统一。论治之中有大法,有具体治法,有变法,有几种治法同时应用,均具体体现于方药。其发展既有质的飞跃,又有量的扩充,是划时代的巨大发展。伤寒杂病论中的杂病部分(即今金匮要略的主要内容)可能是继承汉代的“经方十一家”(见汉书艺文志)。汉“经方十一家”共274卷,其书内容未能得见。从其标题与现行金匮要略的篇名相对照,两者之间有惊人吻合之处。如五藏六府痹十二病方与血痹虚劳、胸痹心痛短气、趺厥等篇对应。五藏六府疝十六病方可与奔豚气、腹满寒疝、狐疝等篇对

7、应。客疾五藏颠狂方可与百合狐惑阴阳毒、惊悸吐衄等篇对应。金创瘛方可与疮痈肠痈篇对应。妇人婴儿方可与妇人妊娠、产后、杂病三篇对应。神农黄帝食禁可与禽兽鱼虫禁忌、果实菜谷禁忌相对应。这样的对应决非偶然,无疑是张仲景继承与发展秦汉医药学的有力佐证。医史学家范行准对此曾有专篇论述。伤寒杂病论中的300多首方剂,其中可能有仲景自创的新方,也可能有来自民间的验方,但其主要来源可能是汉书艺文志经方十一家中的“汤液经法”。汉书艺文志所说的经方,其涵义是“本草石之寒温,量疾病之深浅,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。6可见当时方剂学的内容已经比较丰富。皇甫谧在甲乙经序中说:

8、“仲景论广伊尹汤液为数十卷。”7可见“汤液经法”是仲景方药的源头与发展的基础。汉书艺文志所载经方的具体方剂今日未能得见。如以西汉的五十二病方及武威汉简中的方剂与伤寒杂病论中的方剂相比,后者显然有巨大的进展。主要体现在4个方面: 方剂的药物组成有比较完整的配伍规律。如桂枝与甘草的辛甘相配,温振阳气。桂枝与芍药的辛甘与酸甘相配,相反相成调整阴阳。芍药与甘草的酸甘相配,和营益阴。桂枝与茯苓的辛淡相配,通阳利水。麻黄与石膏的辛温与辛寒相配,清宣肺热。麻黄与白术的辛温发散与甘温守中相配,宣通阳气,并行表里之湿,虽发汗而不致过汗。麻黄与附子的温散与温阳配伍,发汗祛邪与回阳救逆同用,阴阳表里虚实对立面得到统

9、一。附子与干姜相配,辛热加辛热,温命门与温肺脾相加,起协同互补作用。略举数例,余可类推。 方剂药物组成的加减变化灵活多样。一方为主,形成类方。如桂枝汤一方,在伤寒论中,其加减变化方就有17方之多。方药变化多而不杂,各有其适应症,病情区分十分明确。 一方能治多种病证,一病之中,因其微细差别而用多种方剂。如金匮肾气丸一方治虚劳、痰饮、消渴、转胞、脚气五种疾病。附子汤一方既治少阴寒湿证,又治妇人妊娠少腹如扇证,外感与杂病兼治。桂枝汤在伤寒论中有27处用此方,在金匮要略中亦有3处应用。此外,防己黄芪汤、小建中汤等均为一方治多种病证之例。一病用多方在伤寒杂病论中亦颇多见。同为少阴病阳虚证,由于证情略异,用四逆汤加减变化达7方之多。同为阳明病腑实证,治法有三承气之别(兼症不计在内)。同为痰饮病,或益肾,或健脾,或利水,或温化,或泻实,方药各有不同。伤寒杂病论中方药的煎服法与服药后护理。各随其病证,药物之异而不同,内容丰富。经现代研究