脑卒中病人饮食管理

1、脑卒中病人营养管理脑卒中病人营养管理 营养管理营养管理 可行性可行性 必要性必要性 卒中：日趋严重的流行病 从全世界而言，卒中每年夺去从全世界而言，卒中每年夺去570570万万人的生命。它已人的生命。它已 经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因， 也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男 女、肤色和国度。女、肤色和国度。 五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的 低收入和中等收入国家。低收入和中等收入国家。 世界卒中日宣言，2006年10月

2、26日，开普敦 卒中：日趋严重的流行病 根据全国第根据全国第3次死因抽样调查，心脑血管病已次死因抽样调查，心脑血管病已 成为我国国民第一位的死亡原因。我国心脑成为我国国民第一位的死亡原因。我国心脑 血管病死亡率高于欧美国家血管病死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的倍，是日本的 3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。 世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦 脑卒中的现状 四高四高 发病率高发病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 复发率高复发率高 经济负担经济负担 高高 脑卒中给我国每年带来的经济负担达脑卒中给我国每年带来的经济负担达400亿元

3、亿元 Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105. 卒中急性期的预后极差卒中急性期的预后极差 死亡率（%） 0 10 20 12% 19% 7天天1月月 卒中时间卒中时间 卒中复发倍数 0 10 20 9倍倍 与普通与普通 人群相比人群相比 与同龄同性与同龄同性 别人群相比别人群相比 15倍倍 死亡率高达死亡率高达19 卒中复发率明显增高卒中复发率明显增高 死亡率（%） 0 10 20 12% 19% 7天天1月月 卒中时间卒中时间 中国3个城市的卒中发病率 我国是全球卒中的第一大 国 Stroke. 2006;37:63-68 年龄校正的发病率（/10万人年） 我

4、国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人 每年因卒中死亡的人数（万） World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 3个国家每年卒中死亡人数 以时间计算以时间计算 每每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生 卒中卒中 每每21秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于 卒中卒中 脑卒中患者营养不良发生机制 卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达37%78%。 吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营

5、养不良的主要原因养不良的主要原因 卒中患者的基础卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的能量消耗约高于正常人的30%， 使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养 不良。不良。 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213. 营养不良的危害 病死率或严重残疾率增高病死率或严重残疾率增高 肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静 脉血栓及其他并发症显著增高。脉血栓及其他并发症显著增高。 研究认为卒中合并营养不良是导致不良结研究认为卒中合并营养不良是导致不良结 局的独立危险因素局的独立危险因素。

6、 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213. 脑卒中患者营养补充面临挑战 病情控制不良病情控制不良并发症并发症 营养不良营养不良 营养补充不足营养补充不足 脑卒中患者营养补充面临挑战 脑卒中患者早期胃肠道特点：脑卒中患者早期胃肠道特点： 应激性胃肠道黏膜屏障受损应激性胃肠道黏膜屏障受损 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 不能耐受食物和普通营养制剂不能耐受食物和普通营养制剂 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213. 科学的营养管理科学的营养管理 程序化管理模式 吞咽功能评估吞咽功能评估 正确选择食物正确

7、选择食物 制作个体化制作个体化 饮食提示卡饮食提示卡 执行喂食程序执行喂食程序 吞咽功能评估吞咽功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 洼田饮水实验洼田饮水实验 吞糊试验吞糊试验 洼田饮水实验洼田饮水实验 患者取半卧位，以水杯盛温水30 ml，让患 者按平时习惯饮下，观察其饮水情况。根据 结果确定患者的饮食方式： 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以 上或2级；异常：35级 轻轻 度度 中度中度 重

8、重 度度 洼田饮水实验洼田饮水实验 轻度轻度 无吞咽困难、完全能经口摄食 中度中度 部分食物能经口摄食、需静脉 辅助营养； 重度重度 完全不能经口摄食、需鼻饲和静 脉辅助营养 吞糊试验 洼田饮水试验结果洼田饮水试验结果3级以上测试级以上测试 吞糊试验 让患者直坐在床或凳子上，解释试验目的让患者直坐在床或凳子上，解释试验目的 以取得配合。吞糊测试遵循从稠到稀原则以取得配合。吞糊测试遵循从稠到稀原则 ，将，将4平汤匙的凝固粉加入到平汤匙的凝固粉加入到100 ml水中搅水中搅 拌成均匀的糊状物拌成均匀的糊状物(属于中度黏稠，呈奶昔属于中度黏稠，呈奶昔 状，如芝麻糊、乳酪状，如芝麻糊、乳酪)，用压舌板

9、压舌头嘱，用压舌板压舌头嘱 患者做抵抗动作，压舌根部做患者做抵抗动作，压舌根部做“啊啊”、“ 咿咿”等发声或做吞咽动作，观察患者舌部等发声或做吞咽动作，观察患者舌部 力量及运动、协调性咽壁反射、喉部吞咽力量及运动、协调性咽壁反射、喉部吞咽 上抬情况，然后每次用上抬情况，然后每次用5 ml的汤匙喂食，的汤匙喂食， 10 min内喂食完内喂食完。 吞糊试验 监测患者的监测患者的血氧饱和度血氧饱和度，注意观察喂，注意观察喂 食前、喂食中及喂食后食前、喂食中及喂食后2 min的血氧的血氧 饱和度，如果从基础水平下降大于饱和度，如果从基础水平下降大于4 个百分点、噎塞清喉咙、垂涎漏个百分点、噎塞清喉咙、

10、垂涎漏 水、咳嗽、声音湿水、咳嗽、声音湿(说话声音改变说话声音改变)、 吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适者为吞吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适者为吞 糊试验失败；无上述症状为吞糊试验糊试验失败；无上述症状为吞糊试验 通过通过 正确选择食物正确选择食物 饮水试验饮水试验12级级经口摄食经口摄食 吞糊试验通过吞糊试验通过 全糊餐或糊状的全糊餐或糊状的 液体液体 失败者失败者 鼻饲鼻饲 制作个体化饮食卡制作个体化饮食卡 个体化饮食提示卡个体化饮食提示卡 注意事项注意事项提防噎塞，小心进食提防噎塞，小心进食! 请遵从以下指示喂食 (1) 坐起口90 。口70。口45。口其他 (2) 监督辅助进食人员口护士 口护士

11、助理 口护工 口 家属 (3 ) 喂食者方位口患者的右边口患者的左边 (4) 提醒患者进食时的姿势 A头部口俯前口转向右边口转向左边 B - (5) 每日给茶匙份量(每口份量约m1) (6) 3餐餐类 执行喂食程序执行喂食程序 第1步 阅读 第2步 注意口部进食姿势 第3步 食物检查 第4步 喂饲者姿势 第5步 速度与份量 第6步 清洁口腔 第7步 餐后姿势 第8步 文件记录 喂食护理 以口进食原则以口进食原则 患者疲倦或不合作时勿喂食 虚弱或精神不佳者，少食多餐 不宜过多过饱，必要时将药丸磨碎及 混于糊状食物中服用 喂食护理 避免或倍加小心进食以下食物 松脆的食物(如饼干、干蛋糕) 需咀嚼的

12、食物(如大块的肉、花生) 有骨的食物 混合质地的食物(如汤泡饭、稀碎肉 粥) 热流质食物 喂食护理 根据患者营养和能量需求均衡搭配食 物种类，满足患者能量需要。 有合并症患者，如糖尿病患者需根据 血糖情况配制糖尿病饮食；肾功能损 害患者予以低盐优质蛋白饮食；心功 能不全患者予以低盐饮食，控制水分 摄入。 喂食护理 饮水实验5级的患者采用鼻饲饮食 (EN) 正确选择喂养途径正确选择喂养途径 鼻胃管饲鼻胃管饲 否否 鼻肠管饲鼻肠管饲 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲 否否 胃造口术胃造口术 否否 空肠造口术空肠造口术 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 胃肠造口术胃肠造

13、口术 是是 预测时间预测时间6周周? 管饲喂养管饲喂养 鼻胃管鼻胃管 管饲肠内营养管的固定管饲肠内营养管的固定 提倡胃管S型固定法 日常护理 首先掌握好三度 浓度 温度 速度 常见并发症常见并发症 机械方面的并发症机械方面的并发症-喂养管堵塞，鼻胃管溃喂养管堵塞，鼻胃管溃 疡，疡，鼻饲管误入气管鼻饲管误入气管等等 胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症-恶心，呕吐，腹泻等恶心，呕吐，腹泻等 代谢方面的并发症代谢方面的并发症-水、电解质紊乱水、电解质紊乱 感染方面的并发症感染方面的并发症-误吸致吸入性肺炎误吸致吸入性肺炎等等 致命并发症致命并发症误入气管误入气管 年老体弱反应性差年老体弱反应性差

14、药物镇静、肌松剂药物镇静、肌松剂 未使用金标准未使用金标准 吸入 原因 机械并发症-吸入 床头未抬高 喂养管位置不当 高危病人的反流（体弱， 昏迷，神经肌肉疾患） 喂养管太粗（常致胃、 食管括约肌反射） 胃排空延迟或胃储留 输注中床头始终需抬高 30-45度 输入前及输入中应鉴别及 调整营养管位置 该用胃造口或空肠造口置 管 该用较细软饲胃管 如100ml,停止输入2-8h, 然后在减慢速度或稀释下 恢复 床头未抬高 喂养管位置不当 高危病人的反流 （体弱，昏迷， 神经肌肉疾患） 喂养管太粗（常 致胃、食管括约 肌反射） 胃排空延迟或胃 储留 吸入的处理 床头需要抬高床头需要抬高30-45度度

15、 胃内容胃内容 横横 膈膈 食道食道 返流返流 胃内容胃内容 横横 膈膈 食道食道 返流返流 减少返流减少返流 感染性并发症-吸入性肺炎 1.误置喂养管,或 喂养管退入食道 2.胃食道反流,常 与 胃排空延缓同 时发生；呕吐反 射减弱 吸入 性肺 炎 原因 吸入性肺炎的处理原则 1.误置喂养管,或 喂养管退入食道 2.胃食道反流,常 与 胃排空延缓 同时发生；呕吐 反射减弱 重新置管,并确定喂养管 的位置 2. 定时检查胃滁留量，必要 时改用空肠管 严密观察严密观察 小结 实施程序化管理，进一步规范了护理人员实施程序化管理，进一步规范了护理人员 的行为，提升了护士执行能力，避免了随的行为，提升了护士执行能力，避免了随 意性的经验式管理；所有工