欧洲心脏病学会新指南

1、背景 v欧洲心脏病学会(ESC)在EuroPCR 2007会议上正 式公布了非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS) 新治疗指南。此次指南更新加入了指南上次(2002 年)公布后涌现的大量药物研究新资料,还对更多的 有创方法和管理策略进行了深入评价。对以前指南 未予重视的问题,新指南也给予了关注,如并发症治 疗。 适应症分类与证据等级 适应证分类定义定义 I 已证实和已证实和/ /或一致公认有益、有用和有效的操或一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗作或治疗 II 有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点 的操作或治疗的操作或治疗 IIa有关证据或

2、观点倾向于有用有关证据或观点倾向于有用/ /有效有效 IIb有关观点或证据不能充分说明有用有关观点或证据不能充分说明有用/ /有效有效 III 证实和公认无用证实和公认无用/ /无效、有些病例可能是有害无效、有些病例可能是有害 的操作或治疗的操作或治疗 适应症分类与证据等级 证据等级定定 义义 A资料来自多中心大规模临床随机试验资料来自多中心大规模临床随机试验 B资料来自单个随机试验或非随机试验资料来自单个随机试验或非随机试验 C来自专家的一致意见来自专家的一致意见 诊断和危险分层建议 v对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症 状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。 v远期

3、死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、 心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电 图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球 滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠 肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数 低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(类建议B 级证据水平,/B) 诊断和危险分层建议 v患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有 经验的内科医师立即解读(/C)。 v患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心 电图记录(/C)。 v应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在6

4、0分钟内得到 检验结果(/C),如果初次检查结果阴性,则应在612小时后 重复检验(/A)。 v推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(/C)。 v对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐 应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(/A)。 抗血小板药应用建议 v 只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者均使 用阿司匹林, v起始负荷剂量为160325 mg(非肠溶), v维持剂量为75100 mg(/A)。 抗血小板药应用建议 v建议对所有患者立即给予300 mg负荷剂量氯吡格雷, 再续以每天75 mg维持剂量治疗(/A)。 v除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个 月(/A)

5、。 v所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(/B)。 v对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600 mg负荷 剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(a/B)。 v氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床 条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(a/C)。 抗血小板药应用建议 v 对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病 者,除口服抗血小板药之外,也建议采用依替巴肽或替罗非 班作为起始用药(a/A)。 v冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术 中或术后应维持用药(a/B)。 v对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)b/a受体阻滞剂并将 行PCI的高危患者,建议冠

6、脉造影后立即给予阿昔单抗 (/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(a/B)。 抗血小板药应用建议 vGP b/a受体阻断剂必须与抗凝药联合使 用(/A),比伐卢定可以作为GP b/a受体 阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药 (a/B)。 v24小时内准备行PCI的患者使用GP b/a 受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(a/B)。 抗血小板药应用建议 v不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹 林加氯吡格雷)(/C)。 v对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后 果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗 (a/C)。 v不主张长期或永久停用阿司匹林

7、和(或)氯吡格雷,除非有临 床停药指征。停药时应根据各种因素如患者初始危险、支 架置入及类型、指示事件(index event)和(或)血运重建与建 议停药的时间窗考虑缺血事件再发危险(/C)。 抗凝药应用建议 v 建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治 疗(/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(/B)。 v紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(/C)、 依诺肝素(a/B)或比伐卢定(/B)。 v在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守 治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其 安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明 确(a/B)。 抗凝药应用建议 v

8、PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(/C)、依 诺肝素(a/B)还是比伐卢定(/B)等,都应维持全程 使用。使用戊糖时,有必要加用50100 IU/kg普通肝 素(a/C)。 v有创操作后24小时内可停用抗凝药(a/C)。保守治 疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持 用药至患者出院(/B)。 出血并发症相关建议 v 诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗栓治疗 用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓 药、换用不同抗凝药等情况均会增加出血危险。此 外,老龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红 蛋白和有创操作也会增加出血危险(/B)。 v对于出血高危患者,应采用药物治疗,或药

9、物治疗和 出血危险较低的非药物方法(如血管通路)联合治疗 (/B)。 v对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控 制(/C)。 出血并发症相关建议 v发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药, 除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 (/C)。 v输血可能对转归不利,因此结合个体情况考虑是否应 用,对红细胞比容25%或血红蛋白8 g/L的血液动 力学稳定患者不应输血 (/C)。 有创检查和血运重建建议 v 对于顽固的心绞痛或再发心绞痛,并伴有ST段动态改变、 心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者,建议行 急诊冠脉造影(/C)。 v对于中高危患者,建议早期(72小时)冠脉造

10、影后血运重建 (PCI或CABG)(/A)。不建议非中高危患者常规行有创检 查(/C),但可进行诱导心肌缺血无创检查(/C)。不建议 对血管造影示无显著病变患者行PCI(/C)。 v严格评估危险效益比和已知共患病情况,并考虑患者短中期 内是否会因行非心脏手术而需暂停双重抗血小板药后,慎重 选择置入裸金属支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES)(/C)。 特殊群体治疗建议 v 75岁以上老年人症状常不典型,与年龄75岁者相 比,NSTE-ACS疑似度较低时即应启动阳性筛查(/C)。 v对老年人的治疗决策应根据预期寿命、患者意愿、共患病 进行调整,以使危险最小化,并改善并发症和死亡转归(/C)。

11、v认真评估老年人固有的操作相关并发症危险(尤其CABG期 间)后,应考虑常规行早期有创治疗(/B)。 v对女性患者的评估和治疗应与男性患者相同,需特别注意其 共患病情况(/B)。 特殊群体治疗建议 v患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,应加强血糖控制 使血糖尽快降至正常(/C)。 v部分患者入院时如伴有高血糖,可注射胰岛素使血糖降至正 常(a/C)。 v建议对合并NSTE-ACS的糖尿病患者早期行有创治疗 (/A),对这部分患者的初始治疗应包括静脉给予GP b/a受体阻断剂,并在整个PCI过程中持续给药(a/B)。 特殊群体治疗建议 v低基线血红蛋白是30天时出现缺血和出血事件的独 立

12、标志,在评估患者初始危险时应将其纳入(/B)。 v为防止因出血而加重贫血,在起始治疗阶段应采取各 种必要措施(/B)。 vNSTE-ACS 患者如能耐受基线贫血,不应进行输血, 除非有血液动力学状态改变(/C)。 长期药物治疗建议 v 降脂治疗时,建议对所有无禁忌证的NSTE-ASC患 者给予他汀治疗,并且无论患者胆固醇水平如何,在 其入院后应及早(14天内)进行,使低密度脂蛋白胆 固醇(LDL-C)水平100 mg/dl(2.6 mmol/L)(/B)。 可考虑强化降脂,使患者入院后10天内 LDL-C水平 1.81 mmol/L。 长期药物治疗建议 v 所有左室功能减低患者应采用受体阻滞剂(/A)。 v左室射血分数(LVEF)40%以及伴有糖尿病、高血 压或慢性肾脏疾病(CKD)的患者可长期应用血管紧 张素转换酶抑制剂(