鼻科疾病课件

1、鼻科疾病1 慢性鼻窦炎（chronic sinusitis) 定义：定义：慢性化脓性鼻窦炎可单发于一鼻窦， 但常见多窦受累，凡一侧或双侧各鼻窦均受累 者称为全鼻窦炎。 病因：病因：感染因素，变态反应，鼻腔感染因素，变态反应，鼻腔 结构异常及其他。结构异常及其他。 额窦 后组筛窦 筛漏斗 蝶窦 中鼻甲基板 筛泡 鼻科疾病2 病理：病理： 黏膜水肿，增厚，血管增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，上 皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变。若分泌腺管阻塞, 则可发生囊性改变.亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收。亦 可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜 萎缩。故可分为水肿浸润型，浸润型和浸润纤维型。 鼻科疾

2、病3 临床表现：临床表现： 鼻科疾病4 诊断：诊断： 鼻科疾病5 鼻科疾病6 鼻科疾病7 临床分型和分期：临床分型和分期： I 型 ： 单 纯 性 慢 性 鼻 窦 炎 1 1期：单发鼻窦炎；期：单发鼻窦炎；2 2期：多发鼻窦炎；期：多发鼻窦炎；3 3 期：全组鼻窦炎期：全组鼻窦炎 I I 型 ： 慢 性 鼻 窦 炎 伴 鼻 息 肉 1 1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2 2期：期： 多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3 3期：全组鼻窦炎伴期：全组鼻窦炎伴 多发性鼻息肉。多发性鼻息肉。 III型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴 多发性鼻息肉和/或筛窦骨

3、质增生。 鼻科疾病8 治疗：治疗： 鼻科疾病9 一、鼻-前颅底恶性肿瘤 目的：熟悉鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的常见症状，早期诊断的 意义。 教学内容： 熟悉上颌窦癌、筛窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、 眼等）发展的相应症状及其诊断方法。（预习） 了解鼻部其它恶性肿瘤的诊断、上颌窦癌与上颌窦囊肿的 鉴别诊断。 了解上颌窦癌的处理原则。 二、鼻及前颅底肿瘤手术简介二、鼻及前颅底肿瘤手术简介 目的：了解前颅底解剖、手术径路及特点 重点重点: 鼻腔鼻窦肿瘤、鼻眼相关疾病及前颅底疾病的诊断 与治疗。 难点难点: 鼻腔鼻窦肿瘤、鼻眼相关疾病及前颅底疾病的鉴别 诊断 三、鼻内镜手术三、鼻内镜手术目的：了解鼻内镜手

4、术手术径路及特点。 鼻科疾病10 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（鼻前颅底肿瘤） 在耳鼻咽喉头颈外科范围内仅次于鼻咽癌和喉癌，鼻腔 及鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤，临床上又以鳞状细 胞癌居首位，约占70%-80%，原发于上颌窦者最多。 腺癌及腺样囊性癌次之，好发于筛窦。 肉瘤占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%-20%，好发于 鼻腔及上颌窦，其他窦少见。肉瘤又以恶性淋巴瘤为最 多，超过60%。 鼻科疾病11 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期外，两者 常合并出现，多数病人在就诊时肿瘤 已从原发部位向邻近组织广泛扩散， 很难辨别何者为原发，而且两者无论 在病因、病理类型以及临床治疗方面 均有相似之处，所以常将两者一并讨 论。

5、鼻科疾病12 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有下述几 个共同特点： （1） 大多属于原发性，自身体他处转移而来 者极少。 （2） 鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此 早期症状少，且常伴有慢性炎症，故难以引起 重视，以致早期不易确诊。 （3） 鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相比邻，发 生于上述各处的恶性肿瘤在晚期皆可向邻近组 织侵犯，以致有时难以判断其原发部位。诊断、 治疗常感棘手，预后也远较外鼻恶性肿瘤为劣。 鼻科疾病13 病因：病因：可能与下列因素有关： （1） 长期慢性炎症刺激：大部分鼻窦癌病人，有长期 慢性鼻炎、鼻窦炎的病史，临床上各鼻窦炎发病率差异 与鼻窦恶性肿瘤发病率的差异相符，即均以上颌窦为最 常见

6、，筛窦次之，蝶窦最少，长期炎症刺激可使假复层 柱状上皮发生化生，转化为鳞状上皮，从而成为鳞癌发 生的基础。 鼻科疾病14 （2） 经常接触致癌物质：长期吸入镍、砷、铬极其化 合物易导致癌病。 （3） 良性肿瘤恶变：如鼻息肉、内翻性乳头状瘤反复 复发，多次手术，则有恶变之可能，其他如鼻硬结病等， 可发生恶变。 （4） 外伤：肉瘤患者常有外伤史。 鼻科疾病15 症状：症状： 1、鼻塞：为鼻腔恶性肿瘤的早期症状，在鼻 窦恶性肿瘤，则属晚期症状。鼻塞的轻重与肿 瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及 有无继发感染等有关。 2、鼻出血或流血性分泌物：凡在成人一侧鼻 腔分泌物中经常带血，或有少量鼻出血，

7、尤当 同时鼻内有特殊味觉时（有人称为“癌肿”气 味），可闻及者，须能考虑有急性肿瘤的可能。 鼻科疾病16 3、疼痛与麻木：疼痛可为恶性肿瘤较早出现的症状之一， 多属神经痛，晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍 受的头痛。 4、流泪与复视：当肿瘤压迫鼻泪管使之阻塞而流泪， 压迫眼球使之移位或出现眼肌瘫痪，眼球运动受限，则 可发生复视。肿瘤未侵犯眶尖者，视力一般不受影响。 鼻科疾病17 5、张口困难：肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝和颞窝时，可使 翼内、外肌、咬肌受累，下颌关节运动受限而致张口困 难。 6、恶病质：表现为衰竭、贫血、体重减轻时，在此 时期内尚可发生颈淋巴结和远处转移、颅内并发症及动 脉侵蚀性

8、大出血，常为致死原因。 鼻科疾病18 诊断： 1、病史综合分析：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚， 且易误诊，早期确诊较难，凡出现一侧进行性鼻塞，经 常有鼻出血或涕中带血，尤其是40岁以上者，应高度怀 疑、仔细检查。 2、前、后鼻镜检查：鼻腔中新生物常呈菜花状，基 底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。 鼻科疾病19 如未见肿瘤，则应注意中、下鼻甲有 无向内侧推移现象，中鼻甲或嗅裂中有无血迹、 息肉或新生物，对每一病例必须进行后鼻镜检查， 尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。 3、鼻腔及鼻窦内窥镜检查：可观察肿瘤的原发 部位、大小、外形、以及鼻窦开口的情况。 4、鼻窦X线片：对诊断有重要意义，

9、X线断层对 早期及可疑病例的诊断更有帮助，片中不仅有时 可见骨质破坏，而且可显示肿瘤所在的部位和范 围，勾画出肿瘤的立体轮廓。 鼻科疾病20 5、CT与MIR检查 CT更加全面的、精确的显示肿瘤的范围，了解骨 壁破坏的情况。 MIR在某些方面更比CT优越，能更好的显示软组 织侵犯的情况，而且可了解肿瘤与血管的关系。 6、活检及组织涂片等检查 鼻科疾病21 7、手术探查：对诊断特别困难而临床上又属可疑病 例者可行鼻窦探察术，术中结合冰冻切片检查有利于确 诊。 8、颈淋巴活检 9、对颈部出现淋巴结，临床上不能确定是否为肿瘤 转移时，可行颈淋巴结穿刺细胞学检查，因切开活检有 导致肿瘤扩散的可能，因而

10、应尽量避免使用。 鼻科疾病22 上颌窦恶性肿瘤的分期（ATCC修订） 解剖划分 Ohngren提出自内眦和下颌角之间作一想象的剖面，再 由瞳孔处作一想象的垂直平面，将上颌窦分为4个象限。 起自前下内者预后较好;后上外者预后较差;后上内部分 者预后最差. 鼻科疾病23 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的TNM分期： 根据国际抗癌协会（UICC）1997年第5版方案作TNM分期， 此分期不仅在诊断中区别肿瘤的严重程度，且是综合治 疗的依据。 T级 原发肿瘤 N级 颈部淋巴结转移 M级 远处转移 鼻科疾病24 1、 原发肿瘤（T）；TX,原发肿瘤无法评估；T0， 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 ； T i s ,

11、 原 位 癌 。 上颌窦 T1肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨质侵蚀和破坏； T2肿瘤致骨质侵蚀和破坏，包括侵入硬腭或中鼻 道 ， 除 外 侵 犯 上 颌 窦 后 壁 和 翼 板 ； T3肿瘤侵犯下列任何一个部位：上颌窦后壁骨质、 皮下组织、眶底或眶内侧壁、翼窝、筛窦； T4a肿瘤侵犯前部眼眶内容、颊部皮肤、翼板、颞 下窝、筛板、蝶窦或额窦； T4b肿瘤侵犯下列任一部位：眶尖、硬脑膜、脑、 颅中窝、除三叉神经上颌支（V2）以外的脑神经、 鼻咽部或斜坡。 鼻科疾病25 （2）鼻腔和筛窦 为分期目的，鼻筛窦复合体被分为两个部分：鼻腔和筛 窦。筛窦进一步分为两个亚区：由鼻中隔将其分为左侧 和右侧。 T1肿

12、瘤局限于一个亚区，伴有或不伴有骨质侵犯； T2肿瘤侵犯单一区域内的两个或扩展至累及鼻筛窦复合 体 内 的 一 个 邻 近 区 域 ， 伴 或 不 伴 有 骨 质 侵 犯 ； T3肿瘤扩展侵犯眼眶的内侧壁或底壁、上颌窦或筛板； T4a肿瘤侵犯下列任何一个部位：前部眼眶内容物、鼻 部或颊部皮肤、最小限度的延伸至前颅底、翼板、蝶窦 或额窦； T4b肿瘤侵犯下列任何一个部位：眶尖、硬脑膜、脑、 颅中窝、除三叉神经上颌支（V2）以外的脑神经、鼻咽 部或斜坡。 鼻科疾病26 2.区域淋巴结(N)。 NX：区域淋巴结无法评估； N0：无区域淋巴结转移； N 1 ： 转 移 于 同 侧 单 个 淋 巴 结 ,

13、 最 大 径 3 c m ； N2：转移于同侧单个淋巴结,最大径3cm且6cm；或同 侧多个淋巴结转移最大径不超过6cm；或双侧或对侧淋 巴结转移,最大径6cm； N2a：转移于同侧单个淋巴结,最大径3cm且6cm； N 2 b ： 同 侧 多 个 淋 巴 结 转 移 , 最 大 径 6 c m ； N2c：双侧或对侧淋巴结转移,最大径6cm；N3：淋巴 结转移,最大径6cm。 3.远处转移(M)。MX：远处转移无法评估；M0：无远处 转移；M1：有远处转移。 鼻科疾病27 4.分期 0期:Tis N0 M0； 期:T1 N0 M0； 期:T2 N0 M0； 期:T3 N0 M0； T1 N1

14、 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0； A期:T4a N0 M0； T4a N1 M0； T1 N2 M0； T2 N2 M0； T3 N2 M0； T4a N2 M0； B期:T4b 任何N M0； 任何T N3 M0； C期:任何T 任何N M1 5、组织学分级(G) GX：分级无法评价；G1：高分化；G2：中分化；G3：低分化 鼻科疾病28 上颌窦癌上颌窦癌 原发灶及颈部淋巴结处理： T1-2,N0(除外腺癌)完整手术切除，周围神经受侵者可 考虑放疗或放/化疗； 手术切缘阳性者尽可能再手术扩大切除，再手术切缘阳 性者放/化疗，阴性者放疗。 T 1 - 2 , N 0 ( 腺 癌

15、 ) 完 整 手 术 切 除 后 放 疗 。 T3,T4a,N0完整手术切除, 周围神经受侵或手术切缘阳 性者，对原发灶和颈部放疗；无周围神经受侵及手术切 缘 阴 性 者 ， 对 原 发 灶 和 颈 部 放 疗 。 T 4 b , 任 何 N 行 放 / 化 疗 或 放 疗 。 鼻科疾病29 筛窦癌筛窦癌 1原发灶的处理： T1,T2病变： 完整手术切除原发灶后放疗，当手术切缘阳性或周围神经受侵 时可考虑采用放化疗。 根治性放疗 T3,T4a病变： 完整手术切除后放疗，当手术切缘阳性或周围神经受侵时可考 虑采用放化疗。 T4b,T4c病变： 放/化疗或单用放疗 鼻科疾病30 治疗:根据病理类型

16、 原发部位 侵犯范围及全身情况可 选择： 放射治疗 手术治疗(鼻侧切开术、上颌骨全切除术、鼻根部“T” 形切口术、额窦鼻外切口术、唇下侧切口术、面正中掀 翻术、颅面联合切口术） 化学治疗 生物治疗 鼻科疾病31 手术适应症及病变切除原则 适应症： 局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，无远处脏器转移；鼻腔、 鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质，侵犯硬脑膜或 脑实质，范围局限在前颅窝，无远处转移。 切除原则： 尽量在直视下一次性完整切除肿瘤。 手术按先无菌后有菌次序进行，如侵犯颅内的鼻、鼻窦 肿瘤宜先颅内后颅外手术。 邻近器官、组织受累，连同受累部位一并切除，然后行 修复性手术。如鼻、鼻窦癌破坏颅底骨质、

17、侵犯颅内硬 脑膜或脑实质受损可一并切除。 鼻科疾病32 功能性内窥镜鼻窦外科 现代鼻内窥镜外科技术的发展和完善是20世纪80年代以 来鼻科领域最重要的进展，具有划时代的意义。 功能性内窥镜鼻窦外科FESS出现在20世纪70年代初，由 奥地利鼻科学者Messerklinger所首创，80年代在我国 兴起，90年代呈蓬勃发展之势。无论从手术例数、病变 的复杂程度以及并发症的发生率来看，都已接近世界水 平。 鼻科疾病33 目前, 内窥镜手术领域仍在不断扩展中，已延伸至颅底、 侧颅底外科及鼻眼相应外科等领域，在蝶鞍内肿瘤切除术、 视神经管减压术、颞骨岩尖病变处理以及听神经瘤手术及 前庭神经切断术中的应

18、用却取得了一定的进展，内窥镜手 术现在是并将在未来相当一段时间里仍是现代鼻外科的主 流。 鼻科疾病34 目前耳鼻喉科逐步发展到耳鼻咽喉-头颈外科 符合当今世界的主潮流，鼻眼颅在解剖上 密不可分，加上疾病相关的特点，使耳鼻咽喉 科医生学习借鉴颅脑外科的经验，发展了鼻神 经外科学，具有代表性的进展是鼻外科完成跨 鼻-眼颅病变的切除，鼻中隔或直接经蝶窦 垂体切除术，借助现代计算机技术，通过手术 中的蝶窦和蝶鞍的三维立体解剖结构定位，在 鼻内窥镜下，可以更加精确的完成手术。此外， 在鼻内窥镜直视下，结合鞘内荧光素钠检查， 进行前颅底脑脊液鼻漏的修补上取得令人鼓舞 的临床效果，手术成功率可达95%以上。 鼻科疾病35 在慢性鼻窦炎的治疗上，FESS将传统根治性大部或全部 刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在 彻底清