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文档简介

1、职业暴露登记表1、 一般情况：姓名性别年龄 岁 工龄 年工作科(2)无(2)戴口罩(3)戴防护手套(单层、双层)(5)无防护措施(1)医生(5)技术员(9)实习技术员(13)进修技术员(2)护士(6)实习医生(10)进修医生(14)卫生,清洁员(3)助产士(7)实习护士(11)进修护士(15)废弃物收集员(4)护理员(8)实习助产士(12)进修助产士(16)其他医务人员梅毒其他(8)10、伤害发源地点：(1)(2)(3)查科等(4)(5)(6)(7)(8)(9)病室内 病室外 急诊室(病人单位)(治疗室、护士站、走廊等)(10)(11)(12)配液中心中心治疗辅助科室(放射科、功能检ICU 手

2、术室 产房 血库 供应站 门诊(监护室)(13)(14)(15)(16)(17)临床实验室 病理检查室 后勤服务 社区 其他20. 暴露后预防性治疗方案是否需要预防治疗 使用药物剂量： 开始用药时间：21. 评估随访是()否()停止用药时间:毒副作用:室2、暴露日期：年 月 日星期时间3、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：(1)是(2)否最后一次注射乙肝疫苗的时间： 最后一次乙肝两对半检查的时间、结果：4、一年内职业暴露史：(1)有5、暴露者防护情况：(1)戴护目镜(4) 其他6、暴露方式接触暴露：(1)皮肤无破损()有破损()(2)粘膜 眼()口腔() 鼻腔()针刺或锐器割伤：针头()刀片()其他

3、 表面损伤针刺()伤口较深或有血迹() 污染物来源：血迹()何种体液()其他7、暴露后处理情况：(1)肥皂液(2)清水冲洗(3)挤出伤处血液(4)消毒药物(5) 局部包扎&暴露源(患者)临床诊断：(3)丙型肝炎(4)丙肝病毒携带者(1) 乙型肝炎(2)乙肝病毒携带者(5)HIV感染(6) AIDS (7)9、暴露者工作类别：评估随访登记表(暴露于HIV病人)时间检杳项目结果备注即刻（底 本）4周8周12周6个月一一年备注：检查验单黏贴在此表后备查。填表人签名:评估随访登记表（暴露于乙肝病人）时间检查项目（肝功、乙肝两对半）结果备注即刻（底 本）1个月2个月3个月4个月5个月6个月备注：检查验单黏贴在此表后备查。填表人签名:评估随访登记表（暴露与 HCV病人）时间检杳项目（肝功、An ti-

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