吸入性肺炎与舒普深(2015诸暨)

1、 一、有关吸入性肺炎概念新认识一、有关吸入性肺炎概念新认识 吸入综合征吸入综合征（ Aspiration syndromes, AS） 吸入性肺炎（化学性）吸入性肺炎（化学性） Aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome） 吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎 吸入性肺炎（感染性）吸入性肺炎（感染性） Aspiration pneumonia 吸入口咽部定植菌导致肺部感染吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征其他吸入综合征 气道阻塞气道阻塞窒息窒息 肺脓肿肺脓肿 外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 慢性肺间质纤维化慢性肺间

2、质纤维化 偶发分枝杆菌（偶发分枝杆菌（ M. fortuitum ）肺炎）肺炎 Marik PE. N Engl J Med, 2013,413:665-671 AP 吸入性肺炎只有发生了细菌吸入性肺炎只有发生了细菌 性肺部感染才可以使用抗菌性肺部感染才可以使用抗菌 药物进行治疗，药物进行治疗，从抗感染的从抗感染的 角度建议不再单独使用吸入角度建议不再单独使用吸入 性肺炎这一含糊概念性肺炎这一含糊概念。 CAPHAPVAP: 发病机制发病机制 主要由吸入（误吸）所致主要由吸入（误吸）所致， 误吸引发误吸引发 CAPHAPVAP 需需 进行包括抗生素在内的捆绑进行包括抗生素在内的捆绑 式防治。式

3、防治。 微误吸微误吸 micro-aspiration 病原菌进入肺病原菌进入肺 泡泡 病原菌病原菌 从空气中吸从空气中吸 入入 从自己口咽部从自己口咽部 的定植菌误吸的定植菌误吸 医原性气管操医原性气管操 作带入作带入 血流播散到血流播散到 肺部肺部 免疫低下免疫低下 基础疾病基础疾病 肺炎肺炎 HAP 与与 VAP 的发生机制的发生机制 加拿大加拿大 HAP 和和 VAP 临床实践指南临床实践指南 内源性感染内源性感染是是 HAP 和和 VAP 的最常见的原因；的最常见的原因； 外源性感染并不常见，一般发生于入住外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；的晚期； 呼吸道最初的细菌

4、呼吸道最初的细菌 定植普遍存在定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（微吸入（0.01ml），而口，而口 咽或食管咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；胃内容物大量吸入并不常见； 机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏渗漏引起吸入的微生物进引起吸入的微生物进 入下气道入下气道. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008 Common Sources of VAP Pathogens: q Aspi

5、ration q Intubation Procedure q Biofilm Formation q Contaminated Secretions q Contaminated respiratory equipment 微误吸微误吸菌量大菌量大病因强病因强HAP 2% 25%患者由患者由“微少吸入微少吸入”引发引发VAP 微误吸与微误吸与 VPA Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 微误吸是微误吸是 VAP 发生的重要因素之一发生的重要因

6、素之一 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 隐性吸入与隐性吸入与 HAPVPA 35%75%患者由患者由“隐性吸入隐性吸入”引发引发 HPA Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 老年人发病率高老年人发病率高 67%老年人老年人 CAP 为隐性吸入性肺炎为隐性吸入性肺炎 71% 的的住院老年肺炎（住院老年肺炎（HAP）为误吸所致）为误吸所致 病

7、死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 在神经科患者中，吸入因素占到约在神经科患者中，吸入因素占到约 50，吸入性肺炎（，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重）是神经科的一种重 要的感染类型要的感染类型 神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 敬老院中吸入性肺炎（敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高）比例更高 值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注 Shinji Teramoto. Expert Rev. Neurother. 9(8), 11871200 (2009) 二、有关误吸高危因素新认识二、

8、有关误吸高危因素新认识 检查者将装有检查者将装有 30ml 温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。 评定标准：评定标准： 级：可一口喝完，无呛咳；级：可一口喝完，无呛咳； 级：分两次以上喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳； 级：能一次喝完，但有呛咳；级：能一次喝完，但有呛咳； 级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳； 级：常常呛咳，难以全部喝完。级：常常呛咳，难以全部喝完。 饮水试验（洼田试验）饮水试验（洼田试验） 正常正常 可疑可疑 异常异常 吞咽障碍与误吸发生率吞咽障碍与误吸发生率 Stro

9、ke. 2005;36:2756-2763 中风患者饮水试验异常的，用电透证实中风患者饮水试验异常的，用电透证实 80% 有误吸有误吸 牙斑菌定植与牙斑菌定植与 HAP 关系关系 牙斑菌定植牙斑菌定植 无牙斑菌定植无牙斑菌定植 Charlson 指数指数 ADL评分评分牙数牙数菌斑指数菌斑指数HAP% 2.92.9 1414 11.811.8 2.42.4 3636 2.82.8 11.311.3 10.910.9 1.81.8 1919 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 El-solh AA et al. Chest.2004:1575 假

10、牙对口腔菌斑和假牙对口腔菌斑和 HAP 的影响的影响 1.650.29 2.280.43 27% 66% 菌斑指数菌斑指数HAP发生率发生率 摘假牙摘假牙 不摘假牙不摘假牙 El-solh AA et al. Chest.2004:1575 吸入性肺炎（吸入性肺炎（PA） 是指口咽部分泌是指口咽部分泌物物 或胃内容或胃内容物物被吸入被吸入 下呼吸道后所导致下呼吸道后所导致 的肺部炎症的肺部炎症 早期早期：化学性吸入性肺炎：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音呛咳、气促、啰音 而后而后：细菌性吸入性肺炎：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高发热、痰黄、血象高 后期后期：化脓性、环死性肺炎：化脓性、

11、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸线：多发实变、空洞、脓胸 长期长期：坠积性、间质性、机化性、蜂：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎窝性肺炎 X线：肺野缩小线：肺野缩小 吸入性肺炎的特点吸入性肺炎的特点 是并发症最多的肺炎是并发症最多的肺炎 三、有关三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑 化学性化学性 吸入性吸入性 肺炎肺炎 细菌性细菌性 吸入性吸入性 肺炎肺炎 1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性新出现或进展性肺部浸润性肺部浸润性 病变，同时合并病变，同时合并 2 个以上个以上临床感染症状：临床感

12、染症状： （1）发热）发热38 （2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰 （3）肺实变体征，和（或）湿罗音）肺实变体征，和（或）湿罗音 （4）外周血白细胞）外周血白细胞10109/ L或或4109/ L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感 染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。 2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（ 10

13、5 ）、肺泡灌洗（）、肺泡灌洗（ 104 ） 、保护性毛刷采（、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈 值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性细菌性肺炎的诊断 吸入性肺炎使用抗生素的指证吸入性肺炎使用抗生素的指证 （HAP 的诊断）的诊断） HAP/VAP 的抗生素治疗套餐的抗生素治疗套餐 获取标本后立即治疗获取标本后立即治疗 降阶梯治疗基于降阶梯治疗基于 治疗反应和微生物治疗反应和微生物 24h24h内评估治疗反应内评估

14、治疗反应 抗生素短程治疗抗生素短程治疗 无铜绿或无铜绿或MDRMDR 则单药治疗则单药治疗 Rello J et al. J Critical Care.2011:3 531531 652652 656656 662662 686686 725725 0 0100100200200300300400400500500600600700700800800 经验治疗基于患者定植菌经验治疗基于患者定植菌 及当地药敏和危险因素及当地药敏和危险因素 老年吸入性肺炎常为混合和老年吸入性肺炎常为混合和 GNB 感染感染 1病原菌病原菌 分离患者分离患者% 单一感染单一感染混合感染混合感染GNR Tokuya

15、su H et al.Inter Med.2009:129 87.187.1 32.332.3 54.854.8 51.651.6 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 四、有关头孢哌酮四、有关头孢哌酮-舒巴坦与舒巴坦与 AP G-杆菌是吸入性细菌性肺炎（杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌）最主要的致病菌 Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 HCAP Ali A. El-Solh et

16、al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 20142014 20142014 20142014 2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低耐药率较低 舒普深舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效，增加临床疗效 较好的药物经济学较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的核心 对对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小筛选和播散压力小 2014

17、2014 药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内） 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85 HAP 和和 VAP 常见厌氧菌的体外抗菌活性常见厌氧菌的体外抗菌活性 Jauregui LE, et al. Journal of antimicrobial Chemotherapy 1990, 25; 423-433 头 孢 哌 酮头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 抗 菌 谱舒 巴 坦 的 抗 菌 谱 嗜麦芽窄食 单胞菌 脑膜炎球菌 百日咳杆菌 卡他莫拉菌 摩根杆菌 普罗菲登斯菌 小肠结肠炎耶尔森菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 需

18、氧菌 枸橼酸菌 肠杆菌 沙门菌 志贺菌 沙雷菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 链球菌 脆弱类杆 菌 其他类杆 菌 梭杆菌 费氏球菌 梭状芽胞杆 菌 真杆菌 乳杆菌 消化球菌 消化链球菌 厌氧菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%） （中国（中国CHINET 2014） 绿色表示耐药率绿色表示耐药率40% 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点 不动杆菌的不动杆菌的首选首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞

19、菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一 产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一 重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物 抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 G-：大肠、肺克、铜绿等（：大肠、肺克、铜绿等（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化

20、链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%） G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55% 吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 舒普深均能覆盖舒普深均能覆盖 碳青霉烯类碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者 莫西沙星：莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意对非发酵菌不强，不良反应要注意 头霉素类：头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强 替硝唑替硝唑： 专性抗厌氧菌专性抗厌氧菌

21、 五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生经常口腔卫生 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 半卧位半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流避免反流 使用使用超过幽门超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用使用ETTETT管，能进行管，能进行声门下吸引声门下吸引 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性 尽可能肠

22、内营养尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染 合适的手卫生合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率 声门下吸引防止微误吸 声门下分泌物引流可降低VAP的发生率 J Trauma. 2012;72: 1276 1285 动力床 动力床治疗可降低VAP 的发生率 Critical Care 2006, 10:R70 抬高床头 30 0 抬高床头以降低VAP的发生率 Critical Care 2011, 15:R111 重症患者营养途径 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中空肠造口 经肠瘘口等 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率 口腔护理可降低VAP的发生率 p 建立人工气道破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，口腔护理是对气道的 重要保护 p 口护方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面 口腔护理降低VAP的发生