诊断病理学复习

1、绪论绪论 v诊断病理学概念诊断病理学概念 v诊断病理学的任务诊断病理学的任务 v诊断病理学的检查方法及评价诊断病理学的检查方法及评价 v临床医生如何应用诊断病理学临床医生如何应用诊断病理学 v病理学常用研究方法病理学常用研究方法 诊断病理学概念诊断病理学概念 v病理诊断：病理诊断：泛指应用病理学理论和技术，泛指应用病理学理论和技术， 对取自机体内生前或死后的病变组织、细对取自机体内生前或死后的病变组织、细 胞进行形态学观察、分析作出的疾病诊断胞进行形态学观察、分析作出的疾病诊断 v诊断病理学（外科病理学）：诊断病理学（外科病理学）：指临床上由指临床上由 于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内于诊

2、断和治疗的需要，对取自病人活体内 的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门 医疗实践科学病理学的一个分支医疗实践科学病理学的一个分支 诊断病理学的任务诊断病理学的任务 v确定疾病的诊断确定疾病的诊断 v为临床选择治疗方案提供依据为临床选择治疗方案提供依据 v提供疾病的严重程度和预后的信息提供疾病的严重程度和预后的信息 v帮助临床判定病情取向及疗效帮助临床判定病情取向及疗效 v为科学研究积累宝贵的资料、发现新病种等为科学研究积累宝贵的资料、发现新病种等 诊断病理学的检查方法及评价诊断病理学的检查方法及评价 v活体组织检查活体组织检查 术前活检：创伤小，绝大多数能帮

3、助临床确诊术前活检：创伤小，绝大多数能帮助临床确诊 术中活检：确定病变性质、了解病变、确定所取标术中活检：确定病变性质、了解病变、确定所取标 本是否含有预定的组织器官或病变本是否含有预定的组织器官或病变 术后活检：检查全面、细致，诊断更可靠术后活检：检查全面、细致，诊断更可靠 v细胞学检查细胞学检查 通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的 细胞进行病理形态学观察，作出定性诊断。目前主细胞进行病理形态学观察，作出定性诊断。目前主 要应用于肿瘤诊断要应用于肿瘤诊断 临床医生如何应用诊断病理学临床医生如何应用诊断病理学 v正确选用诊断病理学检查种类正确选用诊

4、断病理学检查种类 v按照诊断病理学的规范要求送检按照诊断病理学的规范要求送检 v临床与病理医生应密切合作临床与病理医生应密切合作 v临床病理讨论会（临床病理讨论会（clinical pathological conference,CPC）:是临床和病理共同对临床死亡是临床和病理共同对临床死亡 病例的尸检结果与生前诊断及治疗进行对比分析的病例的尸检结果与生前诊断及治疗进行对比分析的 专题学术会议专题学术会议 v外科病理讨论会（外科病理讨论会（surgical pathological conference, SPC):是手术科室的临床医生与病理是手术科室的临床医生与病理 医生对疑难活检病理进行的

5、小型医生对疑难活检病理进行的小型CPC 病理学常用研究方法病理学常用研究方法 v研究组织与细胞显微结构和超微结构的化学组成及研究组织与细胞显微结构和超微结构的化学组成及 其定位的科学其定位的科学 v研究对象研究对象是生物大分子：核酸、蛋白质、酶、多糖是生物大分子：核酸、蛋白质、酶、多糖 和脂类等和脂类等 v原理：原理：细胞中化学成分及其相应的底物呈一系列的细胞中化学成分及其相应的底物呈一系列的 化学反应，形成在显微镜下可见到的反应产物化学反应，形成在显微镜下可见到的反应产物 组织与细胞化学技术组织与细胞化学技术 常用的染色常用的染色 v孚尔根反应法（孚尔根反应法（feulgen reactio

6、n）：）： 显示显示DNA呈紫红色呈紫红色 v甲绿派郎宁法：甲绿派郎宁法：显示核酸（甲绿染显示核酸（甲绿染DNA呈绿色，呈绿色， 派郎宁染派郎宁染RNA呈红色）呈红色） v苏丹苏丹冰冻切片染色：冰冻切片染色：显示中性脂肪呈橘红色显示中性脂肪呈橘红色 v普鲁士蓝反应：普鲁士蓝反应：显示组织中的含铁血黄素显示组织中的含铁血黄素 v嗜银染色：嗜银染色：显示弹力纤维、基底膜、尼氏小体和神显示弹力纤维、基底膜、尼氏小体和神 经纤维经纤维 v过碘酸雪夫反应（过碘酸雪夫反应（PAS）：）： 显示糖原和多糖物质为紫红色显示糖原和多糖物质为紫红色 免疫组织化学免疫组织化学 v免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形

7、成免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形成 “抗原抗体复合物抗原抗体复合物”的化学反应，以检测的化学反应，以检测 组织或细胞内抗原（或抗体）的技术组织或细胞内抗原（或抗体）的技术 染色过程中需注意的事项染色过程中需注意的事项 v阳性细胞首先符合下列标准：阳性细胞首先符合下列标准： 1. 切片染色对比度好，背景清晰切片染色对比度好，背景清晰 2. 阳性细胞定位要准确阳性细胞定位要准确 3.出血、坏死、受挤压的组织及切片边缘出血、坏死、受挤压的组织及切片边缘 不应作为判断的依据不应作为判断的依据 染色过程中需注意的事项染色过程中需注意的事项 v正确设置对照正确设置对照 1.阴性对照：阴性对照：空白对

8、照空白对照PBS置换第一抗体置换第一抗体 替代对照用同种动物的正常血清代替第一抗体替代对照用同种动物的正常血清代替第一抗体 2.阳性对照：阳性对照：用已知或已被实验证明为阳性的组织用已知或已被实验证明为阳性的组织 3.自身对照：自身对照：利用组织切片内的各种不同的组织成分作对照利用组织切片内的各种不同的组织成分作对照 参考判断标准参考判断标准 1.1.首先将染色强度打分：首先将染色强度打分：0 0分为无色分为无色 1 1分为淡黄色分为淡黄色 2 2分为棕黄色分为棕黄色 3 3分为棕褐色分为棕褐色 2.2.再将阳性细胞所占的百分比打分：再将阳性细胞所占的百分比打分： O O分为阴性分为阴性 1

9、1分为阳性细胞分为阳性细胞1010 2 2分为分为11115050 3 3分为分为5151-75-75 4 4分为分为7575 染色深浅需与背染色深浅需与背 景着色相对比景着色相对比 染色强度染色强度 与阳性细与阳性细 胞百分比胞百分比 的乘积的乘积33 分才算免分才算免 疫反应疫反应(+)(+) 电子显微镜技术电子显微镜技术 v透射式电镜：观察细胞内部的微细结构透射式电镜：观察细胞内部的微细结构 v扫描电镜：能直接观察样品的表面结构扫描电镜：能直接观察样品的表面结构 癌细胞奇异形核 癌细胞扫描电镜图 共聚焦激光扫描显微镜技术共聚焦激光扫描显微镜技术 v细胞组织光学切片：细胞细胞组织光学切片：

10、细胞CT或显微或显微CT v三维图像重建三维图像重建 v对活细胞的动态观察对活细胞的动态观察 v细胞内细胞内PH及细胞离子的定量测定及细胞离子的定量测定 v细胞间通讯的研究细胞间通讯的研究 v细胞膜流动性测定细胞膜流动性测定 体外培养神经细胞体外培养神经细胞 花粉颗粒三维图像花粉颗粒三维图像 神经细胞神经细胞DNA含量荧光强度图含量荧光强度图 生物芯片生物芯片 v生物芯片是借鉴计算机对生物信号进行平行生物芯片是借鉴计算机对生物信号进行平行 分析，利用微点阵技术将成千上万个生物信分析，利用微点阵技术将成千上万个生物信 息密码集中到一小片固相基质上，快速完成息密码集中到一小片固相基质上，快速完成

11、对生物信号分析的一项技术对生物信号分析的一项技术 v常用芯片：常用芯片：基因芯片基因芯片 蛋白芯片蛋白芯片 组织芯片组织芯片 显微切割技术显微切割技术 v是在显微镜下用手工或仪器采样的方法从细是在显微镜下用手工或仪器采样的方法从细 胞切片或细胞涂片上将所要研究的形态或表胞切片或细胞涂片上将所要研究的形态或表 型相同的细胞从组织三维结构中分离出来，型相同的细胞从组织三维结构中分离出来， 获得纯的细胞群，以备进一步作分子水平的获得纯的细胞群，以备进一步作分子水平的 研究研究 u 原位杂交原位杂交(in situ hybridization,ISH)(in situ hybridization,IS

12、H)是应用已知碱是应用已知碱 基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的 核酸按碱基配对的原则进行特异性结合而形成杂交体，然核酸按碱基配对的原则进行特异性结合而形成杂交体，然 后再用与标记物相应的检测系统，在被检测的核酸原位形后再用与标记物相应的检测系统，在被检测的核酸原位形 成有色的杂交信号，在显微镜下进行细胞内定位成有色的杂交信号，在显微镜下进行细胞内定位 u 将分子杂交与组织化学将分子杂交与组织化学( (细胞化学细胞化学) )或免疫组织化学相结或免疫组织化学相结 合的一项技术合的一项技术 原位分子杂交原位分子杂交 u流式细胞分析技

13、术是一种单细胞定量分析和分选的新技术流式细胞分析技术是一种单细胞定量分析和分选的新技术 u检测范围包括检测范围包括 细胞表面或细胞内的各种抗原、蛋白、酶、基因表达产细胞表面或细胞内的各种抗原、蛋白、酶、基因表达产 物检测物检测 细胞内的核酸定量、细胞内的核酸定量、DNADNA倍体、细胞周期分析倍体、细胞周期分析 癌基因检测、血细胞表型分析、细胞因子和粘附分子的癌基因检测、血细胞表型分析、细胞因子和粘附分子的 检测、细胞凋亡检测等检测、细胞凋亡检测等 流式细胞术流式细胞术 多聚酶链式反应技术多聚酶链式反应技术PCR u原理：是一个在模板原理：是一个在模板DNA、引物（模板片段、引物（模板片段 两

14、端的已知序列）和四种脱氧核苷酸等存在两端的已知序列）和四种脱氧核苷酸等存在 的情况下，的情况下，DNA聚合酶依赖的酶促合成反应聚合酶依赖的酶促合成反应 u整个扩增分三步：整个扩增分三步：1.1.变性：变性：加热使模板加热使模板DNADNA双链间的氢键双链间的氢键 断裂而形成两条单链；断裂而形成两条单链；2.2.退火：退火：降温后模板降温后模板DNADNA与引物按与引物按 碱基配对原则互补结合；碱基配对原则互补结合；3.3.延伸：延伸：在在DNADNA聚合酶及镁离子聚合酶及镁离子 等存在的条件下，从引物的等存在的条件下，从引物的3 3端开始，结合单核苷酸，形端开始，结合单核苷酸，形 成与模板链互

15、补的新成与模板链互补的新DNADNA链链 u其它几种其它几种PCRPCR技术：技术： 1.1.定量定量PCRPCR；2.2.原位原位PCRPCR；3.3.逆转录逆转录PCRPCR（RTRTPCRPCR） 食管癌食管癌 v发病情况：发病情况：我国高发，我国高发，4040岁以上中年男性岁以上中年男性 v病因和发病机制：病因和发病机制： 1.1.环境因素：微量元素缺乏环境因素：微量元素缺乏 2.2.饮食因素：发酵霉变食物饮食因素：发酵霉变食物 3.3.病毒感染：病毒感染：HPVHPV v好发部位：好发部位：食管中段多见食管中段多见 病理变化及临床联系：病理变化及临床联系： 1.1.早期癌：早期癌：

16、a.a.概念：粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移概念：粘膜及粘膜下层，无淋巴结转移 b.b.形态形态: :无明显肿块（隐伏型、糜烂型、斑块型、无明显肿块（隐伏型、糜烂型、斑块型、 乳头型）乳头型） c.c.临床：无明显症状。钡餐检查食管基本正常或临床：无明显症状。钡餐检查食管基本正常或 管壁轻度局限性僵硬管壁轻度局限性僵硬 d.d.预后：术后预后：术后5 5年存活率在年存活率在90%90%以上，预后较好以上，预后较好 2.2.中、晚期癌：中、晚期癌： a.a.形态：蕈伞型，溃疡型，髓质型，缩窄型形态：蕈伞型，溃疡型，髓质型，缩窄型 b.b.组织学类型：组织学类型：鳞癌，腺癌，腺鳞癌，鳞癌，腺癌，腺鳞

17、癌， 小细胞癌等小细胞癌等 c.c.临床：进行性吞咽困难临床：进行性吞咽困难 v扩散：扩散： 1. 1. 淋巴道转移：淋巴道转移： 黏膜内癌的淋巴结转移率约黏膜内癌的淋巴结转移率约5%5% 浸润至黏膜下层癌的淋巴结转移率浸润至黏膜下层癌的淋巴结转移率30% % 侵犯邻近器官或组织的癌淋巴结转移率侵犯邻近器官或组织的癌淋巴结转移率80% % 上段颈部、上纵隔淋巴结上段颈部、上纵隔淋巴结 中段纵隔、颈部淋巴结中段纵隔、颈部淋巴结 下段食管旁、腹腔上淋巴结下段食管旁、腹腔上淋巴结 v扩散：扩散： 2. 2. 直接蔓延：直接蔓延： 上段癌侵入喉部、气管和颈部软组织上段癌侵入喉部、气管和颈部软组织 中段

18、癌多侵入支气管、肺中段癌多侵入支气管、肺 下段癌常侵入贲门、膈、心包等下段癌常侵入贲门、膈、心包等处处 3. 3. 血道转移：血道转移：以肝、肺最常见以肝、肺最常见 v食管癌早期诊断：食管癌早期诊断： 食管拉网脱落细胞学检查食管拉网脱落细胞学检查 食管镜食管镜 钡餐透视钡餐透视 v遗传学遗传学 食管鳞状细胞癌（食管鳞状细胞癌（SCCSCC） 1.1.食管炎食管炎 低级别上皮内肿瘤：低级别上皮内肿瘤：P53P53突变突变 2.2.低级别低级别 高级别上皮内肿瘤：高级别上皮内肿瘤：P53P53突变、突变、 FHITFHIT基因缺失基因缺失 3.3.高级别上皮内肿瘤高级别上皮内肿瘤 浸润型癌：浸润型

19、癌： Cyclin D1Cyclin D1过表达、过表达、EGFREGFR扩增、扩增、c-mycc-myc扩增扩增 胃粘膜疾病的分子病理学胃粘膜疾病的分子病理学 胃粘膜缺血、缺氧、化学药物损伤、胃粘膜缺血、缺氧、化学药物损伤、 神经体液调节异常和细菌感染等均可引神经体液调节异常和细菌感染等均可引 起粘膜上皮细胞损伤、胃粘膜屏障破坏起粘膜上皮细胞损伤、胃粘膜屏障破坏 及粘膜保护因子的减少（表皮生长因子、及粘膜保护因子的减少（表皮生长因子、 前列腺素和多巴胺等）前列腺素和多巴胺等） 前列腺素水平降低为胃粘膜疾病的前列腺素水平降低为胃粘膜疾病的 重要因素重要因素 v胃粘膜自身能合成多种前列腺素胃粘膜

20、自身能合成多种前列腺素 v前列腺素能够保护粘膜免受有害物质的侵袭，前列腺素能够保护粘膜免受有害物质的侵袭， 减少非甾体类抗炎药物所致的粘膜损伤减少非甾体类抗炎药物所致的粘膜损伤 v生长抑素、神经降压素和脑啡肽等通过刺激生长抑素、神经降压素和脑啡肽等通过刺激 前列腺素的生成而实现保护细胞的作用前列腺素的生成而实现保护细胞的作用 v补充外源性前列腺素有保护和治疗胃粘膜病补充外源性前列腺素有保护和治疗胃粘膜病 变的作用变的作用 幽门螺杆菌感染为胃粘膜疾病的幽门螺杆菌感染为胃粘膜疾病的 另一重要因素另一重要因素 vHp与慢性胃炎、消化型溃疡、胃癌、胃食管反与慢性胃炎、消化型溃疡、胃癌、胃食管反 流病等

21、有关流病等有关 vHp致病机制：致病机制： 1.动力因素：动力因素：动力强的动力强的Hp菌株致病力强并能产菌株致病力强并能产 生空泡毒素，动力弱的致病力弱也不产生空泡生空泡毒素，动力弱的致病力弱也不产生空泡 毒素毒素 2.粘附作用：粘附作用： Hp具有较强的嗜组织性，一旦穿具有较强的嗜组织性，一旦穿 过粘膜层，就特异的粘附并定居在胃粘膜上皮过粘膜层，就特异的粘附并定居在胃粘膜上皮 细胞表面，胃窦部多见（粘附分泌细胞）细胞表面，胃窦部多见（粘附分泌细胞） 3. Hp的尿素酶：的尿素酶：对对Hp的生存起重要作用。可的生存起重要作用。可 催化尿素分解为氨和催化尿素分解为氨和CO2， ，氨中和 氨中和

22、Hp周围的胃周围的胃 酸，对酸，对Hp起保护作用；氨能降低粘液中粘蛋起保护作用；氨能降低粘液中粘蛋 白的含量，削弱屏障功能白的含量，削弱屏障功能 4.脂多糖（脂多糖（LPS）：）：Hp产生的产生的LPS能抑制层能抑制层 连蛋白与其受体的结合连蛋白与其受体的结合 5.空泡毒素（空泡毒素（VacA）：）：引起细胞空泡化引起细胞空泡化 6.细胞毒素相关蛋白（细胞毒素相关蛋白（CagA）：）：所有的所有的Hp 均有均有VacA基因，但只有基因，但只有60% 的的 Hp 有有CagA。 CagA 基因仅出现于基因仅出现于VacA 产生细胞毒效应时产生细胞毒效应时 肠上皮化生肠上皮化生 v胃粘膜上皮被肠型

23、上皮所代替胃粘膜上皮被肠型上皮所代替 v以肠化占胃粘膜比例分三级以肠化占胃粘膜比例分三级 轻：轻：1/3以下中：以下中： 2/3以下重：以下重： 2/3以上以上 v类型：根据肠化细胞形态及分泌粘液性质类型：根据肠化细胞形态及分泌粘液性质 小肠型、结肠型，完全性、不完全性小肠型、结肠型，完全性、不完全性 v正常胃粘膜：正常胃粘膜：中性粘液中性粘液 小肠小肠：唾液酸粘液唾液酸粘液 结肠结肠：硫酸粘液硫酸粘液 v小肠型完全肠化：小肠型完全肠化：由小肠吸收细胞、杯状细由小肠吸收细胞、杯状细 胞、胞、Paneth细胞组成细胞组成 v小肠型不完全肠化：小肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状由粘液柱状细胞、

24、杯状 细胞组成，无成熟吸收细胞、细胞组成，无成熟吸收细胞、 Paneth细胞细胞 v大肠型完全肠化：大肠型完全肠化：由大肠吸收细胞、杯状细由大肠吸收细胞、杯状细 胞组成，无胞组成，无Paneth细胞细胞 v大肠型不完全肠化：大肠型不完全肠化：由粘液柱状细胞、杯状由粘液柱状细胞、杯状 细胞组成，无成熟吸收细胞细胞组成，无成熟吸收细胞 v年龄和性别：年龄和性别：3030岁以后呈快速且稳定增长，岁以后呈快速且稳定增长， 老年高发。男性多于女性老年高发。男性多于女性 v地域特点：地域特点：60%60%发生在发展中国家，日本、中发生在发展中国家，日本、中 国为高发区国为高发区 v好发部位：好发部位：胃窦

25、，近小弯侧胃窦，近小弯侧 v症状和体征：症状和体征：50%50%的患者可能主诉有非特异性的患者可能主诉有非特异性 胃肠道消化不良，但早期胃癌常不引起症胃肠道消化不良，但早期胃癌常不引起症 胃癌胃癌 v病因病因 日常饮食：摄入充足新鲜水果和蔬菜会降低发病日常饮食：摄入充足新鲜水果和蔬菜会降低发病 的危险性；高盐存在患胃癌的危险性；高危人群中的危险性；高盐存在患胃癌的危险性；高危人群中 常食用熏制或腌制的食品等常食用熏制或腌制的食品等 胆汁反流：胃手术胆汁反流：胃手术5 51010年后发生胃癌危险性增加年后发生胃癌危险性增加 幽门螺杆菌：致癌作用是经过较长时间、通过可溶幽门螺杆菌：致癌作用是经过较

26、长时间、通过可溶 性细菌产物或感染引起的炎症反应进行的性细菌产物或感染引起的炎症反应进行的 遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料遗传因素：某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料 表明胃癌发生于表明胃癌发生于A A血型的人较多血型的人较多 早期胃癌形态早期胃癌形态 隆起型隆起型 表浅型表浅型 凹陷型凹陷型 进展期胃癌进展期胃癌 癌组织浸润超过粘膜下层达肌层以下癌组织浸润超过粘膜下层达肌层以下 预后差，预后差，5 5年生存率约年生存率约10%10% 大体形态分三型大体形态分三型 息肉型息肉型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型-革囊胃革囊胃 v管状腺癌（最多见）管状腺癌（最多见） 显著扩张或呈裂隙样和

27、分支导管显著扩张或呈裂隙样和分支导管 腺泡状结构腺泡状结构 分化差的实体癌分化差的实体癌 细胞呈柱状、立方状、透明细胞细胞呈柱状、立方状、透明细胞 组织学类型组织学类型WHOWHO分类分类 管状腺癌分级管状腺癌分级 v高分化：高分化：腺癌具有规则的腺体结构腺癌具有规则的腺体结构 v中分化：中分化：介于高分化与低分化之间的介于高分化与低分化之间的腺癌腺癌 v低分化：低分化：腺癌由难以辨认的、高度不规则腺癌由难以辨认的、高度不规则 的腺体组成；或单个细胞孤立排列、或多的腺体组成；或单个细胞孤立排列、或多 个细胞形成实性条索，其中可见黏液分泌个细胞形成实性条索，其中可见黏液分泌 高或中分化：低度恶性

28、高或中分化：低度恶性 低分化：高度恶性低分化：高度恶性 v乳头状腺癌乳头状腺癌 为高分化癌为高分化癌 具有伸长的指状突起，表面被覆柱状或立具有伸长的指状突起，表面被覆柱状或立 方细胞，轴心为纤维血管结缔组织方细胞，轴心为纤维血管结缔组织 部分显示管状分化乳头状管状部分显示管状分化乳头状管状 组织学类型组织学类型WHOWHO分类分类 v粘液腺癌粘液腺癌 50%50%以上成分含有细胞外黏液池以上成分含有细胞外黏液池 两种生长方式：一是腺体由柱状黏液分泌两种生长方式：一是腺体由柱状黏液分泌 上皮组成，间质中存在黏液；二是细胞呈链上皮组成，间质中存在黏液；二是细胞呈链 状或不规则串状散在漂浮于黏液湖中

29、状或不规则串状散在漂浮于黏液湖中 组织学类型组织学类型WHOWHO分类分类 v印戒细胞癌印戒细胞癌 超过超过50%50%的成分由孤立或小团状、包含有细的成分由孤立或小团状、包含有细 胞内黏液的恶性细胞组成胞内黏液的恶性细胞组成 细胞表浅性分散于固有层中，使胃小凹与细胞表浅性分散于固有层中，使胃小凹与 腺体之间的距离加大腺体之间的距离加大 组织学类型组织学类型WHOWHO分类分类 组织学类型组织学类型LanrenLanren分类分类 肠型胃癌：肠型胃癌：主为腺体结构，间质结缔主为腺体结构，间质结缔 组织相对较多组织相对较多 弥漫型胃癌：弥漫型胃癌：黏附力差的细胞弥漫性黏附力差的细胞弥漫性 地浸润

30、胃壁，可见少量腺体或无腺体地浸润胃壁，可见少量腺体或无腺体 形成形成 混合性癌：混合性癌：肠型和弥漫型比例大致相肠型和弥漫型比例大致相 同同 胃肠间质瘤胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal (gastrointestinal stromal tumour,GIST)tumour,GIST) v概念：概念：一组来源于原始间充质细胞的非定向分一组来源于原始间充质细胞的非定向分 化的肿瘤化的肿瘤 v发病年龄：发病年龄：50507070岁（岁（60608080岁）岁） v性别：性别：男女之比男女之比1.11.1：1 1 v发生部位：发生部位：60%60%70%70%发生在胃发

31、生在胃（占恶性胃（占恶性胃 肿瘤的肿瘤的2.2%2.2%） 20%20%30%30%发生在小肠发生在小肠 10%在结肠、直肠、食管在结肠、直肠、食管 （食管和结肠的（食管和结肠的GIST极为罕见）极为罕见） v特殊部位：特殊部位：阑尾、胃肠道外（腹腔其他脏器、阑尾、胃肠道外（腹腔其他脏器、 肠系膜、盆腔脏器、腹膜后）肠系膜、盆腔脏器、腹膜后） v临床特点：临床特点： 临床临床症状变化多端，从无症状到非特异性的症状变化多端，从无症状到非特异性的 腹部不适、腹痛或触及腹部肿块腹部不适、腹痛或触及腹部肿块（主诉的症（主诉的症 状常是腹部存在位置不清的不适）状常是腹部存在位置不清的不适） 肿瘤较小时常

32、无症状，往往在普查和其他手肿瘤较小时常无症状，往往在普查和其他手 术时无意中发现术时无意中发现 常见症状为消化道出血（黏膜溃疡形成）常见症状为消化道出血（黏膜溃疡形成） 少数可伴发热、体重下降、晕厥、肿瘤破裂少数可伴发热、体重下降、晕厥、肿瘤破裂 致急腹症致急腹症 恶性者最常的远处转移是肝，其次是肺和骨恶性者最常的远处转移是肝，其次是肺和骨 胃胃GISTGIST以黑便和腹部不适为主以黑便和腹部不适为主 小肠小肠GISTGIST以便血、腹痛和腹部肿块为主以便血、腹痛和腹部肿块为主 直肠直肠GISTGIST以便血和排便习惯改变为主以便血和排便习惯改变为主 发生急腹症的病例虽少，但常为小肠发生急腹症

33、的病例虽少，但常为小肠 GISTGIST破裂所致破裂所致 v伴发疾病：伴发疾病： 普通伴发疾病普通伴发疾病 同时或先后合并其他肿瘤性或非肿瘤同时或先后合并其他肿瘤性或非肿瘤 性疾病性疾病（文献报道约（文献报道约27%27%的患者同时具有的患者同时具有 第二个和第三个肿瘤，常为消化道上皮性第二个和第三个肿瘤，常为消化道上皮性 肿瘤，如胃癌、食管癌等）肿瘤，如胃癌、食管癌等） 提示在消化道肿瘤诊治过程中，要提示在消化道肿瘤诊治过程中，要 考虑到体内肿瘤发生的多样性，避免漏诊考虑到体内肿瘤发生的多样性，避免漏诊 和漏治和漏治 v伴发疾病：伴发疾病： 特殊伴发疾病特殊伴发疾病 CarneysCarne

34、ys三联征：三联征：胃胃GISTGIST、肺软骨瘤、肾上腺、肺软骨瘤、肾上腺 外副神经节瘤外副神经节瘤 神经纤维瘤病型：神经纤维瘤病型：NFNF型相关的型相关的GISTGIST多发生于多发生于 小肠小肠 家族遗传性家族遗传性GISTGIST：伴发皮肤色素过度沉着和系伴发皮肤色素过度沉着和系 统性肥大细胞增生症统性肥大细胞增生症 v大体特点：大体特点： 20%20%30%30%病例伴溃疡形成病例伴溃疡形成 多数境界清楚、孤立性，呈膨胀性生长多数境界清楚、孤立性，呈膨胀性生长 表面血供丰富，切面平坦，灰白、灰红色。表面血供丰富，切面平坦，灰白、灰红色。 体积大者可有出血、坏死、囊性变、钙化等体积大

35、者可有出血、坏死、囊性变、钙化等 继发改变继发改变 多结节腹膜种植是恶性多结节腹膜种植是恶性GISTGIST的典型表现的典型表现 v大体特点：大体特点： 分型：分型： 腔内型：腔内型：肿瘤向腔内突出，呈息肉状，表面粘肿瘤向腔内突出，呈息肉状，表面粘 膜隆起，可继发溃疡膜隆起，可继发溃疡 壁内型：壁内型：在肌壁内呈膨胀性生长在肌壁内呈膨胀性生长 腔内外型（哑铃型）：腔内外型（哑铃型）：自胃肠壁固有肌同时自胃肠壁固有肌同时 向内外生长，呈哑铃型向内外生长，呈哑铃型 腔外型：腔外型：肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体 在壁外在壁外 胃肠道外型：胃肠道外型：完全表现为肠系

36、膜或大网膜肿块完全表现为肠系膜或大网膜肿块 v镜下特点：镜下特点： 细胞形态细胞形态 由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞组成由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞组成 梭形细胞胞界不清，核梭形，核端钝圆。可梭形细胞胞界不清，核梭形，核端钝圆。可 见核端空泡细胞，推挤细胞核，似电灯泡样见核端空泡细胞，推挤细胞核，似电灯泡样 上皮样细胞胞界清楚，呈圆形、多边形，胞上皮样细胞胞界清楚，呈圆形、多边形，胞 浆丰富，可透亮。可有印戒样细胞、多核细浆丰富，可透亮。可有印戒样细胞、多核细 胞、浆细胞样细胞胞、浆细胞样细胞 v镜下特点：镜下特点： 组织结构组织结构 梭形细胞呈交叉束状、旋涡状或栅栏状梭形细胞呈交叉

37、束状、旋涡状或栅栏状 排列排列 上皮样细胞弥漫片状、巢索状、器官样、上皮样细胞弥漫片状、巢索状、器官样、 假菊形团样、血管外皮瘤样等排列假菊形团样、血管外皮瘤样等排列 v镜下特点：镜下特点： 间质变化间质变化 易出现出血、囊性变和微囊变易出现出血、囊性变和微囊变 可有广泛黏液变性、显著胶原化可有广泛黏液变性、显著胶原化 偶尔可有钙化、骨化等偶尔可有钙化、骨化等 v免疫组化：免疫组化： 大部分细胞（大部分细胞（85%85%100%100%），呈），呈CD117CD117阳性阳性 （膜、浆）（膜、浆） 50%50%80%80%呈呈CD34CD34阳性阳性 30%30%40%40%呈灶性或弥漫性呈灶

38、性或弥漫性平滑肌肌动蛋白平滑肌肌动蛋白 阳性阳性 5%结蛋白阳性结蛋白阳性 5cm，肠间质瘤，肠间质瘤4cm 核分裂象：胃间质瘤核分裂象：胃间质瘤5/50HPF，肠间质瘤，肠间质瘤 1/50HPF 肿瘤性坏死肿瘤性坏死 核异型明显核异型明显 瘤细胞丰富，细胞密度大，生长活跃瘤细胞丰富，细胞密度大，生长活跃 上皮样间质瘤中出现小细胞、腺泡状结构或细胞球样上皮样间质瘤中出现小细胞、腺泡状结构或细胞球样 结构结构 非整倍体非整倍体DNADNA含量高，含量高，PCNAPCNA、Ki67Ki67高表达等高表达等 结直肠癌结直肠癌 发病年龄：发病年龄：60607070岁，岁，5050岁以下不到岁以下不到2

39、0%20%，年青，年青 人结直肠癌应排除溃疡性结肠炎癌变或家族性人结直肠癌应排除溃疡性结肠炎癌变或家族性 结直肠癌结直肠癌 分类：分类：遗传性：遗传性：家族性腺瘤性息肉病癌变（家族性腺瘤性息肉病癌变（APCAPC 基因突变）；遗传性非息肉病性结直肠癌基因突变）；遗传性非息肉病性结直肠癌 非遗传性（散发性）非遗传性（散发性） 临床：临床：贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、贫血、消瘦、大便次数增多、粘液血便、 腹痛、腹部肿块或肠梗阻等腹痛、腹部肿块或肠梗阻等 病因学：病因学：富含动物脂肪的高热量食物及缺乏运富含动物脂肪的高热量食物及缺乏运 动的生活方式使结直肠癌发生率增高；吃肉、动的生活方式使结

40、直肠癌发生率增高；吃肉、 吸烟及饮酒是危险因素；慢性炎症性肠病吸烟及饮酒是危险因素；慢性炎症性肠病 结直肠癌发生的机制四条通路：结直肠癌发生的机制四条通路： 1.1.经腺瘤癌变：经腺瘤癌变：即腺瘤腺癌顺序即腺瘤腺癌顺序 2.2.锯齿状病变通路：锯齿状病变通路：增生性息肉病、锯齿状腺增生性息肉病、锯齿状腺 瘤的恶变瘤的恶变 3.3.溃疡性结肠炎相关的结直肠癌通路：溃疡性结肠炎相关的结直肠癌通路：上皮增上皮增 生阶段就有生阶段就有P53P53基因的改变基因的改变 4.4.幼年性息肉病癌途径幼年性息肉病癌途径 临床病理联系：临床病理联系： 右半结肠右半结肠肠腔大，癌肿多呈蕈伞型肠腔大，癌肿多呈蕈伞型

41、 可长时间无症状可长时间无症状 左半结肠左半结肠浸润性生长浸润性生长, ,肠壁增厚肠壁增厚, , 管腔狭窄管腔狭窄 肠梗阻肠梗阻 直、乙状结肠直、乙状结肠大便习惯改变大便习惯改变 粪便表面有血斑附着粪便表面有血斑附着 预后及预测因素：预后及预测因素： 形态学：形态学：肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、浸润肿瘤浸润肠壁深层、特别是各层被广泛浸润、浸润 边缘呈侵袭性生长、肿瘤呈低分化，预示预后不良边缘呈侵袭性生长、肿瘤呈低分化，预示预后不良 淋巴结转移：淋巴结转移：出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、出现淋巴结转移的数目较多、接近肠系膜边缘、 远离原发肿瘤出现转移与肿瘤的不良预后有关远

42、离原发肿瘤出现转移与肿瘤的不良预后有关 血管生成：血管生成：微血管密度较高则预后不良微血管密度较高则预后不良 炎症反应：炎症反应：大量的炎细胞浸润及明显的结缔组织生成说明预大量的炎细胞浸润及明显的结缔组织生成说明预 后较好后较好 遗传性预测标记物：遗传性预测标记物：DCC基因表达减少、突变型基因表达减少、突变型P53过表达、过表达、 细胞周期蛋白细胞周期蛋白A高表达、高表达、ras基因突变等具有评估预后的价值基因突变等具有评估预后的价值 肝脏常见的病理变化肝脏常见的病理变化 v肝细胞的变性 水样变性：水样变性：胞浆疏松化，气球胞浆疏松化，气球样变样变 羽毛状变性：羽毛状变性：长时间肝内或肝外淤

43、胆长时间肝内或肝外淤胆所致所致 脂肪变性：脂肪变性：胞浆内出现脂肪胞浆内出现脂肪空泡空泡 毛玻璃样变性：毛玻璃样变性：细胞浆内充满嗜酸性细颗细胞浆内充满嗜酸性细颗 粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样。常见粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样。常见 于乙型肝炎表面抗原（于乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）携带者和慢）携带者和慢 性肝炎患者的肝性肝炎患者的肝组织组织 肝脏常见的病理变化肝脏常见的病理变化 v肝细胞的坏死 局灶性坏死：局灶性坏死：点状坏死，嗜酸性小体点状坏死，嗜酸性小体 融合性坏死：融合性坏死：相邻成群的细胞坏死相邻成群的细胞坏死 桥接坏死：桥接坏死： 碎屑样坏死：碎屑样坏死：界板肝细胞

44、坏死界板肝细胞坏死 全小叶和多小叶坏死：全小叶和多小叶坏死： 大块坏死和亚大块坏死：大块坏死和亚大块坏死：弥漫性坏死累及弥漫性坏死累及 肝小叶肝小叶1/4-1/21/4-1/2为亚大块坏死，累及肝小叶为亚大块坏死，累及肝小叶 1/21/2为大块坏死为大块坏死 肝脏常见的病理变化肝脏常见的病理变化 v肝细胞内病理性色素沉积 毛细胆管淤胆：毛细胆管淤胆：急性淤胆急性淤胆 慢性淤胆：慢性淤胆：胆盐淤积胆盐淤积 脂褐素：脂褐素： 铁铁 铜和铜结合蛋白铜和铜结合蛋白 肝脏常见的病理变化肝脏常见的病理变化 v肝细胞内的包涵体 MalloryMallory小体：小体：酒精性肝病的特征表现酒精性肝病的特征表现

45、 巨大线粒体：巨大线粒体：常见于酒精性肝炎常见于酒精性肝炎 糖原核：糖原核：核呈空泡状核呈空泡状 1 1抗胰蛋白酶小体：抗胰蛋白酶小体：1 1抗胰蛋白酶缺陷症抗胰蛋白酶缺陷症 支链淀粉小体：支链淀粉小体：无色或轻度嗜伊红无色或轻度嗜伊红 病毒包涵体：病毒包涵体： 慢性病毒性肝炎的慢性病毒性肝炎的GSGS分期分期 炎症活动度炎症活动度(G)纤维化程度纤维化程度(S) 分分 级级 汇管区及周围汇管区及周围小叶小叶分分 期期 纤维化程度纤维化程度 0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无 1汇管区炎症汇管区炎症变性及少数点灶状坏死变性及少数点灶状坏死1汇管区纤维化扩大，局限窦周汇管区纤维化扩大，局限窦周 及

46、小叶内纤维化及小叶内纤维化 2轻度轻度PN变性，点灶状坏死或嗜变性，点灶状坏死或嗜 酸性小体酸性小体 2汇管区周围纤维化，纤维间隔汇管区周围纤维化，纤维间隔 形成，小叶结构保留形成，小叶结构保留 3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无纤维间隔伴小叶结构紊乱，无 肝硬化肝硬化 4中度中度PNBN广泛，多小叶坏死广泛，多小叶坏死4早期肝硬化早期肝硬化 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 G12，S02 点状坏死点状坏死，偶见轻度碎片，偶见轻度碎片 状坏死状坏死 汇管区周围纤维汇管区周围纤维轻度轻度增生增生 肝小叶结构肝小叶结构完整完整 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 G

47、3，S13 出现出现碎片状坏死碎片状坏死和和桥接坏死桥接坏死 肝小叶内有肝小叶内有纤维间隔纤维间隔形成形成 肝小叶结构大部分保存肝小叶结构大部分保存 重度重度碎片状坏死和桥接坏死碎片状坏死和桥接坏死 肝细胞不规则肝细胞不规则再生再生 纤维间隔分割肝小叶结构纤维间隔分割肝小叶结构 可形成可形成假小叶假小叶（早期肝硬化（早期肝硬化) ) 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 G4，S24 免疫组织化学免疫组织化学 v免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形成免疫学原理：应用抗原与抗体接触后可形成 “抗原抗体复合物抗原抗体复合物”的化学反应，以检测的化学反应，以检测 组织或细胞内抗原（或抗体）的技术组织或细胞内抗原（或抗体）的技术 u 原位杂交原位杂交(in situ hybridization,ISH)(in situ hybridization,ISH)是应用已知碱是应用已知碱 基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的基顺序并带有标记物的核酸探针与组织、细胞中待检测的 核酸按碱基配对的原则进行特异