医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准2

1、输血科12月份质量持续改进工作会议记录时间：2014.01.03地点：输血科办公室参加人员：王春霞主管检验师、潘士成主管检验师、吴蕤主管检验师、李承国检验师、王文帅检验士、邱敏敏检验士、李佳琪检验士、李秀检验士主持人：王春霞记录人：邱敏敏会议内容：总结上个月工作完成情况，总结2013.12月份质量总体情况：1、2013.12月份收入情况：本月共向临床配发血浆4680ml；悬浮红细胞341U，血小板21个治疗量，住院血费收入135931元、住院化验费172675元，门诊血费15795元；2、本月无医疗不良事件发生；3、生物安全防护措施执行到位，医疗废物按照规定处理；4、仪器设备执行了日常和定期的

2、维护保养；5、试剂储存措施得当，并在有效期内使用；6、输血操作按标准执行，各种记录单基本按规定填写，发血制度执行好，标本保存、处置；血袋回收、处置符合院感要求并且各种记录认真、完整。存在问题与不足：1、自取血小板未到输血科登记直接就在临床输注；2、血袋返回问题解决不好；3、血液入库操作不熟练，造成入库信息与实际血液信息不符合。会议讨论：潘士成主管检验师：2013.12月份我科收入较11月份有所提高。关于血液入库的程序存在一个缺点，就是再出现误操作时提示不够明显，所以造成血液入库时的误操作，这个问题看是否可以和信息科沟通一下，能不能在我们误操作时电脑能够给我们一个明显的提示，这样可以减少差错事故

3、的发生。李承国检验师：电脑程序的问题做起来可能有点难度，不好解决；因为这个程序的问题，动起来牵涉面很广，信息科不一定感动它。吴蕤主管检验师：血袋回收的问题是个老大难的问题，还需要再和临床沟通，这样下去不是个办法。王春霞主管检验师：的确这是个难题，我们一方面给相关部门反映，另一方面继续做临床的工作，争取尽快解决这个问题，完善我们的工作。潘士成主管检验师：自取血液制品到输血科登记的事情需要引起我们的注意，别的东西还好说，因为即便是拿道临床上她们也没办法输注，但是血小板不同，对一对血型他们就可以给患者输上，这样不仅仅是我们没有登记记账的问题，还牵涉如果患者出现其他情况，病历上没有输血记录单，问题就不

4、好说了。王春霞主管检验师：鉴于我们这个月出现的主要问题，我有如下计划：1、首先给信息科沟通看看有没有合适的解决方法，同时加强我们对输血管理系统的操作训练也是我们最近要抓的主要内容，如果我们操作非常熟练，出现误操作的机会就会很少，再一个问题就是我们的发血核对把关的问题，把这一关做好了，就可以防止血液发到临床，同时要求我们每个人熟悉日常小故障的处理要掌握好，血液管理系统里面有一个信息更正功能，发现错误运用此功能可以将错误信息更改，很方便；2、血袋回收问题：一方面给临床沟通让他们认识到血袋回收的重要性，另一方面向有关部门反映，通过职能科室的协调解决这个问题；3、血小板不登记到临床输注的问题也是我们这

5、次要强调的一个重点，虽然临床存在无输血记录单就输注血小板的问题，但是首先是我们的工作没有做到位，我们没有很好地与取血人沟通，叮嘱他们血制品取回后先到输血科登记核对才能到临床输注，我们应该认识到这是我们工作失误的地方。也是我今天在这里强调的重点，以后遇到这种情况一定和取血人沟通好，叮嘱其血液取回后先到输血科登记。下个月质控重点：1、继续提高临床满意度；2、加强院感、手卫生自查；3、针对本月出现的问题：血液入库操作不熟练，造成入库信息与实际血液信息不符合、自取血小板未到输血科登记直接就在临床输注的问题、血袋回收问题进一步检查落实，看整改情况。输血质量管理与持续改进评审项目分值评审要点评审方法评审结

6、果及扣分原因得分（一）输血管理组织51. 建立输血管理委员会（临床用血管理工作组），开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。2. 制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。3. 输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1 次以上专业技术培训。4. 每年组织1次全院性献血法、医疗机构临床用血管理办法等有关输血法律法规等培训。查文件：(1) 各项规章制度、岗位职责（5）。(2) 临床用血保障、输血不良反应处置制度和应急预案（5）。现场检查：(1) 查输血管理委员会会议记录（5）。(2) 查输血科（或血库）质量评价和分析记录。(3) 查工作人员名册，相关人员资质，培训合

7、格证，继续教育相关资料（10）。(4) 查医院输血相关法律法规培训记录（10）。（二）输血服务管理51. 输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。2. 有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。5. 与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。查文件：(1) 用血申请相关制度和流程。现场检查：(1) 查输血科（或血库）布局，设施、设备。(2) 查血液出入库核对登记。(3) 查技术人员体检记录。(4) 查供血计划，计

8、算机管理系统。(5) 查血源渠道，有无自采自供血现象。（三）合理用血管理31. 严格掌握输血适应症。2. 成份输血比例95，合理使用血浆。3. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100。4. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。现场检查：(1) 查5份输血病史中输血适应征。 (2) 查成份输血比例。(3) 查输血记录合格率和保存完好率。(4) 查临床用血情况考核、反馈或通报资料。评审项目分值评审要点评审方法评审方法得分（四）输血质量监控与管理51. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室内质控，参加室间质控。 2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规

9、定和记录。3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，并按医疗废物处置。现场检查：(1) 查室内、室间质控资料。(2) 查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录。(3) 查不同血型的全血、成份血存放及标识；专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。(4) 查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况 。（五）临床用血管理和输血不良反应报告41. 严格执行输血技术操作规范，临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过1600ml，报医务科批准。紧急用血后及时补办报

10、批手续。输血申请单、配血单书写规范。2. 执行输血前检验和核对，按临床输血技术规范要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血后，血袋须保存至少1天于冰箱内。4. 输血前执行“双人双核对”并签字。 5. 开展输血质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案。现场检查：(1) 查用血的申请、登记和1600ml以上用血报批记录。(2) 查输血前检验和核对落实情况。(3) 查受血者、献

11、血者标本和血袋保存情况。(4) 查5份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达100。(5) 现场查“双人双核对”登记记录。(6) 查控制输血严重危害（SHOT）的相关资料。（六）输血知情同意31. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的方案。2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按病历书写基本规范要求书写。现场检查：(1) 查5份输血病史中患方知情同意签字率； 内容包括输血必要性、风险及利弊。(2) 查5份输血病史中“输血治疗知情同意 书”的书写规范情况。输血质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续

12、改进33011输血质量管理与持续改进20（一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（五）落实临床用血申请、登

13、记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（8） 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（） 1有采集血标本的流程。2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误

14、。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训与教育，并有记录。6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（） 1有血液贮存质量

15、监测与信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程

16、。（） 1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。.26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实

17、施情况记录。（）1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3

18、）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确

19、定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。5有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。6有血液输注无效的管理措施。7有输血传染性疾病的管理措施和上报制度8相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。9职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4203211输血质量管理与持续改进20（1）落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定51输血科独立设置，布局流程合理；2根据献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规，制定相关制度，职责明

20、确，管理到位。1输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分；2无制度或制度不落实各扣2分；（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要31根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；2实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。1查实际库存血情况，不符合要求扣1分；2查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。 （3）建立质量监测、考核和信息反馈制度51每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；2建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评；3发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。1查输血管理委员会会议记录，无定期开

21、展工作扣1分；2查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；3发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度41制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；2落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；3制定并严格执行输血技术操作规范；4开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位；5.制定并严格执行输血前检查制度。1控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分；2查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各

22、扣1分；3未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；4查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分；5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。（5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用31.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率90%；2.积极开展成份输血，成份输血率85%；3积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降

23、低2%扣有关科室1分；2.成分输血每降低2%扣1分；3.未开展自体血回输扣1分。输血质量管理与持续改进考核标准考 核 内 容分值检 查 方 法 要 点判 定 结 果一、落实献血法、临床用血管理办法临床输血技术规范医院感染管理规范等法规的执行情况10分检查医院落实和执行法规措施到位，查有关的管理制度、规范和资料。检查医院有无非法擅自采血。措施不落实扣1分。发现非法擅自采血全扣分。二、具备有为临床提供24小时用血的服务能力，满足临床需要20分检查有关资料和记录1、输血科为临床提供的服务项目。2、具备为临床提供24小时用血的服务能力。3、具备提供成分输血服务的能力。考核要点一项达不到要求扣0.5分。

24、三、建立质量监测、考核和信息反馈制度20分检查有关文件及相关资料，1、 输血质量管理组织、监测机制、工作制度、信息反馈制度的执行情况。2、 临床用血的管理制度与规范，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。3、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录4、抽查考核3-5名医生对输血基本知识的知晓程度。考核要点一项达不到要求扣0.5分。四、输血感染的监测和管理 20分检查输血感染的监测和管理的有关资料1、制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。2、临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序和记录及处理规范。3、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检

25、查流程。4、定期对临床输血的适应症进行督查的记录，发生输血不良反应与输血感染所采取的对策和整改措施。考核要点一项达不到要求扣0.5分。五、医院用血管理制度落实20分查阅有关资料，检查医院用血管理制度的落实情况， 1、临床用血申请、登记制度、用血报批手续，执行输血前检验项目是否齐全、取血和输血核对制度执行情况2、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度考核要点一项达不到要求扣0.5分。六、掌握输血适应症、科学、合理用血10分抽查5-10份病历了解医生对输血适应症掌握情度并查阅有关的资料1、 开展成分输血情况2、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范3、严格执行输血技术操作规程4、规范病人输

26、血前签输血知情同意书程序5、急诊用输血的规定和程度考核要点一项达不到要求扣0.5分。输血质量管理与持续改进考核标准一.检查标准：落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。2.改进措施：查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工

27、作人员的业务学习，不断提高业务能力。制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落实。每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。2.改进措施：加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要

28、求，确保临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部采供血机构和血液管理办法，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。三.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。2.改进措施：不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。加强血液入库、核对、交叉配血和出

29、库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率90，成分输血比例90的质量指标。输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。四.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：制定并实施控制输血感染的方案。严格执行报废血液处理规定。贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。输血器材符合国

30、家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。输血完毕后血袋按规定回收输血科（血库），保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。五.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科（血库），双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。输血科（血库）工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规

31、范严格操作，不得有误。病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在输血治疗同意书上签字并存入病历。急诊用血但患者无法签字，家属不在现场无法签字或家属拒绝签字时，应报医务部/总值班备案，因急救用血经医务部审批后方可使用，但应备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医院医务部、主管院长批准。加强全院工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。医院输血科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。改进措施： 医院

32、成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。 定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力； 制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度； 制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落实； 每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识； 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。改进