结核病的化学治疗与进展

1、 结核病结核病是是感染了结核分枝杆菌感染了结核分枝杆菌 （Mycobacterium tuberculosis,M.tb）而引发的）而引发的 慢性传染病，可侵及全身各系统各脏器，肺慢性传染病，可侵及全身各系统各脏器，肺 结核是最常见的临床类型，约占结核是最常见的临床类型，约占80%-85%， HIV/AIDS的流行、肺外结核病和播散性结核的流行、肺外结核病和播散性结核 病增多病增多 1990-2001年年 我国涂阳肺结核患病率下降我国涂阳肺结核患病率下降 50% 我国结核病死亡率下降我国结核病死亡率下降 80% 提前提前5年实现了联合国千年发展目年实现了联合国千年发展目 标标 2012年估算结

2、核病负担年估算结核病负担 估算菌阳患病人数估算菌阳患病人数估算发病人数估算发病人数估算死亡人数估算死亡人数 全球全球1200万万860万万94万万 中国中国140万万100万万4.4万万 印度印度280万万220万万27万万 估算菌阳患病率估算菌阳患病率 （每（每10万人口）万人口） 估算发病率估算发病率 （每（每10万人口）万人口） 估算死亡率估算死亡率 （每（每10万人口）万人口） 全球全球16912213 中国中国99733.2 印度印度23017613 估算结核发病人数前十位的国家估算结核发病人数前十位的国家(2012) 结核发病率前十位的国家结核发病率前十位的国家(2012) 结核病

3、发病率、患病率和死亡率趋势结核病发病率、患病率和死亡率趋势 （全球，（全球，1990-2012） 8 到到2012年底，年底，136个国家获得了耐药性的数据（占世卫组个国家获得了耐药性的数据（占世卫组 织织194个成员国的个成员国的70%）。）。 全球全球MDR-TB平均水平：平均水平： 新病人：新病人：3.6% (2.1-5.1) 复治病人：复治病人：20.2% (13.3-27.2) MDR中中XDR的平均比例为的平均比例为9.6%(8.1-11%) 中国中国（2007/08） 新病人中新病人中MDR：5.7% 复治病人中复治病人中MDR：25.6% MDR病例中病例中XDR：8.4% 印

4、度印度 新病人中新病人中MDR：2.2% 复治病人中复治病人中MDR：15% 新病例中新病例中MDR-TB比例比例 复治病例中复治病例中MDR-TB比例比例 10 全球平均水平：全球平均水平：3.6% (2.1-5.1) 全球平均全球平均水平水平：20.2% (13.3-27.2) 中国中国（2007/08） 新病人中新病人中MDR：5.7% 复治病人中复治病人中MDR：25.6% 11 92个国家和地区报告了至少个国家和地区报告了至少1例例XDR-TB （截止（截止2012年底）年底） 全球全球MDR中中XDR平均水平平均水平9.6% 中国中国 MDR病例中病例中XDR：8.4% 2012年

5、全球估算有年全球估算有45万万新发新发MDR-TB病例。病例。 在每年登记报告的肺结核患者中估算在每年登记报告的肺结核患者中估算MDR- TB病例约病例约30万万。 一半以上的一半以上的MDR-TB病例发生在印度、中国病例发生在印度、中国 和俄罗斯联邦和俄罗斯联邦。 整合的、整合的、 以病人为中心的以病人为中心的 结核病关怀和预防结核病关怀和预防 早期诊断结核病包括普及药物早期诊断结核病包括普及药物 敏感检测；系统筛查接触者和敏感检测；系统筛查接触者和 高危人群高危人群 对包括耐药结核病在内的所有对包括耐药结核病在内的所有 结核病患者进行治疗；同时提结核病患者进行治疗；同时提 供患者支持供患者

6、支持 开展结核病开展结核病/艾滋病毒联合活动；艾滋病毒联合活动； 并管理合并症并管理合并症 为高危人群提供预防性治疗；为高危人群提供预防性治疗； 以及接种抗结核病疫苗以及接种抗结核病疫苗 大胆的政策和支持系统大胆的政策和支持系统 具有充分资源用于结核病治疗具有充分资源用于结核病治疗 和预防的政治承诺和预防的政治承诺 社区、民间社会组织以及公立社区、民间社会组织以及公立 和私立卫生保健提供者的参与和私立卫生保健提供者的参与 全民健康覆盖政策，以及病例全民健康覆盖政策，以及病例 报告、人口动态登记、药物质报告、人口动态登记、药物质 量与合理使用、感染控制等方量与合理使用、感染控制等方 面的管制框架

7、面的管制框架 社会保护、缓解贫穷以及针对社会保护、缓解贫穷以及针对 结核病其它决定因素的行动结核病其它决定因素的行动 加强研究和创新加强研究和创新 开发、研制和迅速利用新开发、研制和迅速利用新 的工具、干预措施和战略的工具、干预措施和战略 开展研究以优化实施和影开展研究以优化实施和影 响，并促进创新响，并促进创新 目标目标: 到到2035年死亡率降低年死亡率降低95%，发病率降低，发病率降低90%（10/10万）万） 2015年后全球结核病策略：年后全球结核病策略：提议的支柱和组成部分提议的支柱和组成部分 2035年的愿景、总目标和目标年的愿景、总目标和目标 目标目标1 结核病死亡率结核病死亡

8、率 降低降低95%（相（相 比比2015年）年） 目标目标2 结核病发病率减低结核病发病率减低 90% (相比相比2015年年) 目标目标3 没有由于结核没有由于结核 病造成灾难性病造成灾难性 支出的家庭支出的家庭 愿景愿景: 一个没有结核病的世界一个没有结核病的世界 结核病不再导致死亡、疾病和痛苦结核病不再导致死亡、疾病和痛苦 总目标总目标: 终止全球结核病的流行终止全球结核病的流行(10/10万万) 目前的速度下降目前的速度下降 西欧国家西欧国家1945年之后年之后 的下降速度的下降速度 史上最史上最 佳成佳成绩绩 中国、柬埔寨中国、柬埔寨“ “近年近年 表表现现最好的国家最好的国家” ”

9、 的下降速度的下降速度 到到20502050年：实现消除结核病的目标？年：实现消除结核病的目标？ 消除消除结结核病核病 2% per year2% per year 4% per year4% per year 10% per year10% per year 19% per year19% per year (1(35ug/ml CNS毒性反应多毒性反应多 加用加用vit B6 50mg /CS 250mg 碳青霉烯类碳青霉烯类 Chambers HF,et al MDR-TB 10例例 Imipenem 1.0 静点静点 Bid (静点静点1-2小时小时) 联合一、二线抗结核药物联合一、二

10、线抗结核药物 4-9个月个月 8例痰培养阴转例痰培养阴转 有效者中痰菌减少：有效者中痰菌减少： 0.35 log10 CFU/ml/W 7例停止治疗后痰菌培养仍阴性例停止治疗后痰菌培养仍阴性 Antimicrob Agents Chemother 2005,49:2816-21 Cuffini AM，et al Meropenem细胞外浓度细胞外浓度 0.125-1.0mg/L时时 细胞内细胞内/外浓度比值外浓度比值=3-12 Meropenem可进入人类巨噬细胞杀伤胞内可进入人类巨噬细胞杀伤胞内 金葡菌金葡菌 J Antimicrob Chemother 1993,32(5):695-703

11、 Hugonnet JE,et al XDR-TB13株株 MIC(ug/ml)(merop+CLv2.5ug/ml) Erdman0.5 H37Rv0.32 XDR-TB(13) XDR-TB7株株 0.23-1.25 0.625 Science 2009,323:1215-8 Dauby N, et al 成功治疗成功治疗 1 例例14岁女性岁女性 XDR-TB患者患者 方案：方案： Meropenem/Amoxicillin/Clavulanate/LZD/ CPM.CLA.PAS.CS 退热（退热（4w）、涂）、涂(-)(8w)、培、培(-)(11w) 胸胸CT病变好转病变好转(7w)

12、 Pediat Infect Dis 2011,30(9):812-3 England K,et al Tsenova L, et al(2005) 各种碳青霉烯类抗生素各种碳青霉烯类抗生素-棒酸复合剂棒酸复合剂(faropenem、 doripenem、ertapenem、meropenem、imipenem) H37Rv及北京株及北京株 MICS 0.23-0.84 M MBC99S 0.9-3.3 M H37Rv感染的感染的J774A1巨噬细胞巨噬细胞 暴露暴露 Imipenem+CLV或或Meropenem+CLV 6天后天后 J774A1细胞内细菌数降低细胞内细菌数降低2 log10

13、 小鼠肺脾组织小鼠肺脾组织CFU显著降低显著降低 Antimicrob Agents Chemother 2012,56:3384-7 Cynamon MH, et al Mtb 15株株 amoxillin MIC8ug/ml 可抑制可抑制 4/15 amox 4ug/ml /clavulanate 2ug/ml 可抑制可抑制 14/15 Antimicrob Agents Chemother 1983,24(3):429-31 Chambers HF，et al 肺结核患者分别接受肺结核患者分别接受INH,OFLX及及 Amoxicillin/clavulanate 7天天 EBA log

14、10 CFU/日日 INH0.600.30 OFLX0.320.05 Amox/Clv0.340.03 Clin Infect DB 1998,26(4):874-7 硝基咪唑类硝基咪唑类 Desai CR, et al 137例重度肺结核患者随机分组接受例重度肺结核患者随机分组接受 metronidazole(400mg 3/日日)或安慰剂或安慰剂2个月（单盲）个月（单盲） 同时接受同时接受SM 0.75/日日 INH 0.3/日日 RFP 0.45/日日 MTZ组组(76) 安慰剂安慰剂(61) 临床症状改善（临床症状改善（4W）81% （8W）87% 53% P0.01 72% P0.0

15、1 痰量减少痰量减少(4W) 49% 9% P0.01 影像学改善影像学改善(4W) 60% 43% P0.01 J Assoc Physicians India 1989,37(11):694-7 药物外排泵及其抑制剂的研究药物外排泵及其抑制剂的研究 胡志东，等胡志东，等 外排泵外排泵是指可将细胞内物质排出胞外的转运蛋白是指可将细胞内物质排出胞外的转运蛋白 。Cole等运用基因组学方法预测等运用基因组学方法预测Mtb有有Rv0783、 Rv0948、Rv1145等等20个外排泵蛋白：个外排泵蛋白： Rv 1258c(AGs)、Rv2936-Rv2937(RFP) Rv1634(FQs)、Rv

16、2686-Rv268(FQs) Rv2942(INH)、Rv0342(INH,EMB) Rv1410c(RFP,CFZ)Rv 中国感染控制杂志中国感染控制杂志 2010,9(4):294-304 分枝杆菌药物外排泵系统（分枝杆菌药物外排泵系统（Efflux pump system） Zhang等等 pnc A PZA POA(M.tb同位素标记的同位素标记的POA积聚）积聚） pnc A PZA POA(NTM的药物泵活跃、泵出的药物泵活跃、泵出POA） Zhang等等 利血平为利血平为POA外排泵的有效抑制剂外排泵的有效抑制剂 M.tb对对PZA敏感性可提高敏感性可提高3倍倍 M.tb与与R

17、FP, OFLX接触可诱导接触可诱导TAP（RV1258C）表达）表达 M.smeg TAP的表达可导致对的表达可导致对SM的的MIC增高增高4-8倍倍 Rv1258C敲除后则提高敏感性敲除后则提高敏感性 药物外排泵抑制剂：药物外排泵抑制剂： 异搏定异搏定 Verapamil 利血平利血平 Reserpine CCCP Carbony-cyanide m-chloropheny -hydrezone (特异药物泵的抑制剂）特异药物泵的抑制剂） Ouabain(毒毛花甙毒毛花甙G） 邝小佳等，（邝小佳等，（2008）广州胸科医院）广州胸科医院 42株耐药结核分枝杆菌临床分离株株耐药结核分枝杆菌临

18、床分离株 利血平对利血平对DR-TB株无抑菌作用株无抑菌作用 利血平可使利血平可使CPFX-R株复敏（株复敏（6/6） 利血平使利血平使RFP-R株复敏只有株复敏只有2株（株（2/14） RFP & CPFX-R （22/22） 逢宇逢宇,等（等（2012） 单耐单耐RFP23株株 rpo B突变率突变率 69.6%(16/23) 无无rpo B突变的突变的7株株 20个不同药物外排泵基因的表达显示个不同药物外排泵基因的表达显示 Rv 2936、Rv.783可能为可能为RFP-R相关的药物相关的药物 外排泵基因外排泵基因 中国防痨中国防痨 2012,34:275-9 Rodrigues L,

19、et al(2012) 20%-30% INH耐药株无耐药株无INH耐药相关基因的突变耐药相关基因的突变 体外诱导的体外诱导的INH-R株药物外排泵高度表达株药物外排泵高度表达 Verapamil等外排泵抑制剂可抑制等外排泵抑制剂可抑制efpA、 mmpL7、mmr、p55、Tap-like基因、基因、 Rv1258c的高度表达的高度表达 Infect Genet Evol 2012,12(4):695-700 1,25-(OH)2D3对结核病对结核病 的免疫调节作用的免疫调节作用 Rook G A，et al 分泌分泌IFNT细胞培养上清液可抑制小鼠腹腔巨噬细胞内细胞培养上清液可抑制小鼠腹腔

20、巨噬细胞内Mtb 的生长，但对人类单核细胞则不明显（可能因为尚未成熟的生长，但对人类单核细胞则不明显（可能因为尚未成熟 ）；）； 鉴于鉴于 1,25(OH)2D3 能使未成熟的白血病细胞系表型分化为巨能使未成熟的白血病细胞系表型分化为巨 噬细胞样细胞；噬细胞样细胞； Vit D3三种代谢产物三种代谢产物+单核细胞共孵育可诱导一定的抗结核单核细胞共孵育可诱导一定的抗结核 活性；活性； 单核细胞与单核细胞与IFN共孵育可增强共孵育可增强25-OH D31-羟化酶的活性羟化酶的活性 Immunology 1986,57:159-63 Fabri M, et al(UK) 研究发现研究发现IFN介导的

21、人类巨噬细胞抗结核活性需要介导的人类巨噬细胞抗结核活性需要Vit D： 获得获得MTB反应的人反应的人Th1和和Th2 T细胞克隆及其培养上清液；细胞克隆及其培养上清液； 检查上清液中诱导的单核细胞检查上清液中诱导的单核细胞/巨噬细胞巨噬细胞 cathelicidin（导管素（导管素 ）及）及防御素等抗菌肽的防御素等抗菌肽的mRNA表达能力表达能力 IFN诱导的抗菌活性依赖于诱导的抗菌活性依赖于Vit D的浓度（白种人的浓度（白种人 25羟羟 VitD=98nM，黑种人，黑种人 25羟羟VitD-45nM) 结论：人类为了维持先天或获得性抗感染免疫、适量的结论：人类为了维持先天或获得性抗感染免

22、疫、适量的 VitD支持是重要的支持是重要的 Sci Trans/Med 3 2011,104ra102 我国是全球结核病、耐药、耐多药结核病高负担我国是全球结核病、耐药、耐多药结核病高负担 国家之一，对付国家之一，对付MDR-TB和和XDR-TB任重道远。任重道远。 预防耐药、耐多药结核病的关键：预防耐药、耐多药结核病的关键： 1. 规范化初治病例的治疗、加强化疗管理至为重规范化初治病例的治疗、加强化疗管理至为重 要要 2. 认真对待复治肺结核尤为重要认真对待复治肺结核尤为重要(复治肺结核任一复治肺结核任一 耐药率耐药率55.17%，MDR-TB25.6%） 3. 建立快速准确的一、二线抗结

23、核药物敏感试验建立快速准确的一、二线抗结核药物敏感试验 ，及时指导临床用药。，及时指导临床用药。 结核发病率前十位的国家结核发病率前十位的国家(2012) 2035年的愿景、总目标和目标年的愿景、总目标和目标 目标目标1 结核病死亡率结核病死亡率 降低降低95%（相（相 比比2015年）年） 目标目标2 结核病发病率减低结核病发病率减低 90% (相比相比2015年年) 目标目标3 没有由于结核没有由于结核 病造成灾难性病造成灾难性 支出的家庭支出的家庭 愿景愿景: 一个没有结核病的世界一个没有结核病的世界 结核病不再导致死亡、疾病和痛苦结核病不再导致死亡、疾病和痛苦 总目标总目标: 终止全球结核病的流行终止全球结核病的流行(10/10万万) 耐药相关基因的研究耐药相关基因的研究 RFP rpo B突变：突变：90-95% INH kat G inhA、ahpC、 kasA 突变：突变： 70-80% SM r