结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临

1、 随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐 药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况， 为临床合理用药提供参考，在为临床合理用药提供参考，在2010年年9月月随机抽随机抽 取了我省不同地区医院临床分离的细菌取了我省不同地区医院临床分离的细菌2069株株进进 行耐药监测，具体报道如下行耐药监测，具体报道如下: 1 2 397株革兰阳性球菌的分布（2010年） MR比例（CHINET数据） 3 4 2010年年肠杆菌科细菌分布肠杆菌科细菌分布示意图示意图 5 2010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图 6 2,292 Isol

2、ates, 49% 17% 9% 6% 4% 3% 1% 11% Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacae Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundii Stenotrophomonas mal

3、tophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers 7 8 金 黄 色 葡 萄 球 菌 对 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 9 表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 10 溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 11 粪肠球菌对抗菌药物的敏感率 屎肠球菌对抗菌药物的敏感率 14 13 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 14 克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 15 肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 16 变变 形形 杆杆 菌菌 属属 对对 抗抗 菌菌 药药 物物 的的 敏敏 感感 率率 17 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多多 重重 耐耐 药药 菌菌 株株 可可 考考 虑虑

4、 用用 多多 粘粘 菌菌 素素 E 18 不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素、替加环素 19 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容 细菌耐药性监测 抗菌药物的临床应用 20 21 一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反应 22 抗真菌药物活性比较 两性两性 霉素霉素 伊曲伊曲 康唑康唑 酮康酮康 唑唑 氟康唑氟康唑卡泊卡泊 芬净芬净 伏立康伏立康 唑唑 念株菌属念株菌属 白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙 近平滑近平滑 热带热带 曲霉曲霉 毛霉毛霉 Brain 9 X Eye 5

5、 X Kidney 6 X Lung 4-12 X CSF 1.7 X Heart 4 XSpleen 6 X Voriconazole Pharmacokinetics Tissue Levels As Multiple of Plasma Level Liver 11 X 23 24 青霉素？青霉素？ 红霉素？红霉素？ 亚胺培南亚胺培南 ？ 氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？ 25 二、经验性用药如何选? 是否感染？Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产A

6、mpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案确定给药方案 如何区分细菌还是病毒感染? 血常规及中性分类 CRP 病毒感染是否并发细菌感染?(流感) 确定给药方案确定给药方案 26 27 感染部位明确后我们做什么？ 有没有出现其它部位的感染？ 胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？ 尽力查明病原体 培养等 炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程 医院内肺炎病原分布 30 29 三、尽可能明确病原体 是正确治疗的关键 是合理用药的基础 30 病原体明确的病人抗菌药物如何选择? 可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(

7、有一定规律) 病情评估 新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验 31 四、正确对待培养结果 区分作为病原菌的可能性? 例如凝固酶阴性葡萄 球菌 疗效不佳时?更加注意诊断的问题! 32 五、及时给予有效治疗 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 0.50.51 12 23 34 45 56 6 Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy Survivial (%) E

8、ach hour of delay carries 7.6% reduction in survival Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596. 2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症 21天病死率 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007 定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，

9、 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。 0102030405060 碳青霉烯碳青霉烯 -内/其抑制剂合剂-内/其抑制剂合剂 氨基糖苷氨基糖苷 氟喹诺酮氟喹诺酮 发病前充分治疗 发病前充分治疗 纠正治疗纠正治疗 21天病死率天病死率% 33 迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？ 34 六、出现多重耐药菌株感染时 要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验 35 FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦对不动

10、杆菌有内源性抗菌活性 被 抑 制 不 动 杆 菌 累 计 % 舒巴坦的浓度g/ml 36 High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43. 0.785 0.303 0.580 0.568 0.936 p value 37 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 舒普深3g，q6h（6g舒巴坦） 亚胺培南或美洛培能0.5 q6h舒巴坦制剂 相当于舒巴坦1g，q6h 38 七、重视PK/PD参数的优化 保证感染部位浓度 保证临床疗效 2,292 Isolates, 49% 17% 9% 6%

11、4% 3% 1% 11% Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacae Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundii Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophom

12、onas maltophiliaothersothers 39 40 肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 41 变变 形形 杆杆 菌菌 属属 对对 抗抗 菌菌 药药 物物 的的 敏敏 感感 率率 42 二、经验性用药如何选? 是否感染？Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案确定给药方案 43 病原体明确的病人抗菌药物如何选择? 可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(有一定规律) 病情评估 新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症 21天病死率 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94,