抗生素合理应用上海长海医院葛绳德

1、抗生素的合理应用_执业药师的工作参考-第二军 医大学长海 医院葛绳傀背景抗生素学发展半个多世纪为医学发展和人类健鹿做出董大贡献 抗生素对临床医学感染防治成绩卓著 提高治愈率保证手术治疗安全药效学和药代动力学不断有待解决问题很多背景抗生素的耐药问题 临床使用迟早会耐药 会加速耐药耐药问题形势严峻 临床医护人员如何面对 药学界如何面对背景发生新抗生素研制开发滞后的危机 I匡床应用抗生素中存在问题临床普遍存在滥用 抗生素的问题 卫生行政要求加强医院管理学术界制 定指导规范用 药的法规媒体报道热点 弓I起社会关注背景涉及人民医疗保健形响防病治病增加医疗费用开支影响关系 医药卫生事业的 班设和 发展 增

2、加医疗费用总开支关系人民生活和健康水平目的针对问题WHO提示1/3死亡病例用药不合理其中3/4属于滥用抗生亲指出抗生素应用 中不合理的问题提示合理应用抗生素理论基础和要求 要求合理应用抗生素的措施目的参与诊疗共谋决莱作为医院医疗和感染监控机构组织成员作为 临床合理用 药委员会成员考虑社目的警示社区抗生素治疗的潜在问题序贯治疗 提供咨询提要抗生素的治疗作用 抗生素的问世和发展抗生素的历史功绫抗生亲应用存在的问 题 合理应用 抗生素的对篥 医院执业药师在合理应用 抗生素中 的 作用抗生素在治疗中的作用对抗病原菌的药物用 于防治感染性疾病和瘙染性并发症不能替代壇强机体免疫机能的治疗措施和夕卜科手术

3、消 毒隔离制 度和 无菌技术抗生素的结构决定筠动学药效学治疗作用奉副作用不良反应擀h怵JnJ辞活停卅弟鸟稱第廉弟那令*林鳥S &於舛未气*学単*巡却&幽常耳恥冷冊抗生素的历史功锻和地位抗生素的）匡床疗效历史性的评价成为现代医学领域中的董大发明和进展被确认为人类在二十世纪中,现代 医学科学发展中 的 置大突破延立抗生素学I肉床 医学领域的 童大贡献抗生素对）肉床医学的重大贡献某些早年的严鷲瘙染性疾病销声匿迹彳艮多感染性疾病和并发症得到有力控制外科手术领域得到扩大难度大操作较久的手术傅以开展抗生素研制开发总动态从单_品种发展到形成族类从窄谱品种从低稳定度发展到高稳定度从髙诱导性发展到低诱导性从抗生

4、素发展到严酶抑制剂 形成抗生素+酶抑制剂 复方药动学和药效学的研究孚rf寺深入用药的针对性不强，疗效不够理赳毒副作用时有发生耐药问题越来越严蠶，难以控制耐药度趙过新抗生素上市速度专家呼吁抗生素的后时代已经来临谋求解决抗生素耐药的靳策略抗生素后时代划分标准抗生素时代(1941 -1975)从青霉素问世到发现多重耐药现象 抗生素后时代(1975 -)进入多重耐药阶段之后抗生素后时代的特点 耐药问题突出多當耐药临床救治难度增 大 更多依赖抗生素病房到门诊社会因素家庭病房畜牧业滥用抗生素后时代的特点铜绿假单胞仍居首位动态变化医院滥用抗生素情况住院息奢应用抗生素90%50%40%不该应用白勺际通病 WH

5、O合理用 药专家Smith教授用药立法中不健全欧洲对滥用或错用药物可以上告 保险公司 处理问题看）临床药师起见观念问题中不到位政策不到位措施不完善 临床药师进入临床难度教大理议加速靳抗生素的研究和开发工作提倡 继续发挥老抗生素的 作用严格抗生素临床应用管理制度 严格控制 新抗生素的 临床应用制 定和 改进合理应用 抗生素的 指南 支持药师参与临床合理用药工作国内卫生行政机构就抗生素合理应用 的管理加 强 临床抗生素学的 学科建设和 发展药学会增设临床药物治疗学会举办抗生素合理应用的学习班班立各级 医疗 行政和 医院感染监控机构卫生部和医学会组织编写抗生素合理应用指南组织专家撰写有关临床专业已经

6、撰写专科指南抗菌药物临床应用的基本尿则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 制定单位中华医学会中华医学会医药管理委员会中华 医院管理学会药事管理专业委员会针对抗生素耐药所采取的措施依然存在的有关问题发展抗生素的严峻形势新抗生素研制投入大 约占利润的14 % 研制成功周期长约册10年药检通过筛选率低约1/1 000 临床治疗存在的严置问题尤以抗生亲为甚社会影响市场经济运转因素经济促销医院生存染色体介导编码基因位于染色体 按细菌种属传播可以在种属之间进行传播使用抗生素为细菌耐药创造基本条件抗生素使用 得过多增加细菌耐药的机会滥用抗生素导致细菌严董耐

7、筠长期单用某种广谱抗生素加速严翼耐药 的发展畜牧用抗生素过多认识危害性 必须建虫制 度加强管理际反响不一抗生素应用程式化替代个体化 缺乏抗生素学基础理论和临床应用知识 选药剂途悝.时间欠妥 无指征用药过多诊断不淸，用药目的性不明确预防,谋求放心用筠过多手术期用药范社会因素干预贵任问题，人情处方，经济促销，医陕生存滥用抗生素的严重性住院患者应用抗生素的占内资料 外资料不该用抗生素的却已应用90%40%50%死亡病例用药不当的WHO资料约占1/36&多数内外资料5就生素的r性际通病抗生素新产品的研制开发面临严鱼危机 上市新产品滞后于老产品耐药的速度临床医疗面临无药可用的严峻局面 天然来源枯竭 人工

8、合成问题很多资金、技术.周期.验证.审核当前的主要原和机制卩内酰胺类抗生素应用过多 特别是第三代头范均素应用过多机制细菌产卩内酰胺酶改变作用靶位点80%12%8%青霉素酶卩内酰胺酶趨广谱卩内酰胺酶问题严重趙趙广谱卩内酰氨酶二 氯霉素乙酰转移酶 氨基榕昔类钝化酶P内酰胺酶分子结构的分类丝氨酸酶A类质粒介导C类染色体介导D类染色体介导还能由质粒介导金属酶B类染色体介导抗生素耐药的后果病原菌耐药影响抗生素治疗效果 耐药病原菌形成医院感染的基础治愈率下降医院感染的比校集中的要害部门主要有 危鷲监护病房烧伤科病房医院感染的发展形成耐药病原菌感染的流行合理应用抗生素的原贝！J要求临床应用的针对性较強抗生素

9、治疗要及时、欣力、保证抗生素临床治疗安全、可靠.有效用药的J帧从性好，符合患者利益价格合理，适应息笥苻合社会卿要 提倡和要求科学用药抗生素的合理应用 提倡根据病尿菌微生物学诊断的科学用药 注意避免和预防抗生亲的奉副作用丹毒性抗生素不得联合应用 不宜联合应用同类的抗生素憾飪/粗幸如示卅却射电的冷車嫌*景就bM當*爲專刘率景就氏旬挪巾缰除対轎手术期预防应用抗生素夭菌手术无使用 抗生素的 指征二类沾染手术有指征使用抗生素 三类感染手术必须使用抗生素 骨科手术可以放宽指征器官移植手术必须使用抗生素 免疫机能低下愿者手术应该使用 抗生素手术前在麻醉诱导时使用抗生素 手术中追加使用抗生素手术操作时间趨过3

10、小时 手术中失血和失液过多最多不趨过两天继续用抗生素必须有明确的指征金黄色葡萄球菌耐药发展过程奔霉素问世(1928)进入临床(1943)发现耐药(1950s初)发展半合成*霉素(1950s末)(1961)(1963)发现多鱼耐药(1975 ) MRSA双重意义临床意义对所有的p内 酰胺类抗生素均 耐药 大环内酯四环素氯霆素氟唾诺酮NCCLS延议 MRSA检测报告实际报告MRSAMRSE意义奔霉素类头翅菌素类碳奔霉烯类 草酰脸菌素类氨基榕昔类 氟喳诺酮类 都耐药敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)奔零素不仅敏瘙而且效果最好奔霉素类头胞菌素类氨基轄昔类容易被杀灭增加细胞牍的通透性影响细胞宪at性 无法

11、阻止细胞内RNA的合成影响遗传传息复制 阻碍个体形成唏區q呻楓渤片謀甜 (VISA)VISA辞刖妙荐21孵閉r“万古霉素药敏监测监测单位上海复旦大学华山医院北京协和医院监测结果万古霉素对金黄色葡萄球菌敏感度高达 100%链球初次发现(1967) 广泛传播(1980s)南非越南香港耐药率耐药奔霉素大环内酯氯霉素 售空 垂 06百來 赭X 卑锂軍淞型W 耳Y軍雜劉耳卑锂勒註鈞皆倍務卑锂 （Z00Z）% 01 弘h士礁生卑铿耳吆#京（861）宴凰邈蘑早 卑他誇4MT 针对革兰阳性病原菌对*卩内类岁t生/药丿5的抗生素应用原则耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为多量耐爲 可用于治疗的抗生素榕肽类万古霉素 去甲

12、 万古霉素 壁霉素异恶娩酮类利亲*坐脸 对奔霉素耐药的肺炎链球菌験飲柯hfr* (& E6烬枭黑檜) %0第翠虫 & S6时忒迪b當 申鹼祖h30 40mg/LR屏骨甜毎Joi国囲肪R出衿*5 lOmg/LRice TLef aL Michigan Uniwersify HC(S0OO6I)(卜0061)車fffr(99 卜 001 flNdsIozwun) 凡属感染髙热抗生素治疗无效属于MRS A髙危条件长期住院治疗老年疾病慮者 使用导管治疗免疫机能低下 均应该预防性使用万古霉素若有真菌感染可能卿用抗真菌药物革兰阴性杆菌变迁肠杆菌科增多艾希大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌菲发酵革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌

13、减少仍居首位鲍曼不动杆菌第三代头理菌素严童耐药优化抗生素应用巢略停用第三代头勉菌素 研制靳抗生素 采用老抗生素 采用卩内 酰胺类和卩内酰胺酶抑制剂 复方 头霉素对第三代头胞菌素耐药的问 题针对一般轮换用药效果不明显的情况 提出蕈略性换药针对危董息者用药逐步升级的效果不佳 提出降阶樺疗法针对病原菌产酶使用卩內针对病原菌产酶的抗生素应用原贝U趙广谱卩内酰胺酶代头弛菌素卩内酰胺类和卩内酰胺酶抑制剂 复方唾诺酮类代头弛菌素所孚邙 内 酰胺类抗生素均 无效策略性换药针对一般轮换效杲不明显停用第三代头殖菌素换用第代头翅菌素（头箱氏陌）抗菌谱近似头弛他定抗菌作用强对铜绿假单胞菌有效低诱导 高稳定 耐药慢 抵

14、诃AmpC对ESBLs略差策略性换药作用提髙敏感度增强疗效摆脱第三代头理菌素的能够恢复敏感度三个月见初效半年有明显效果 一年可能恢复敏感度降阶梯疗法应用碳青霉烯类抗菌谱广抗菌力强 对铜绿假单胞菌校差 低诱导髙稳定 抵御 AmpC#ESBLs 容易诱发铜绿假单胞茵感染 弓I发二重感染条件 曾用 过抗生素 病1*不稳定或恶化 缺乏微生物学检测结果措施送检标本采用广谱抗生素用药根据微生物学检测结杲 换用敏感窄谱抗生素干预疗法选用卩内酰胺类和卩内酰胺酶抑制剂复方对铜绿假单胞菌有效针对性窄谱大剂量静脉途悝广覆盖联合属于明确诊断确定性治疗短程突击的明硝属于有扌旨征有目的预防性主动治疗圭耍来自出院时尚未治愈

15、的愿者 发展社区医疗形成病原菌耐要的新来源基层门诊部、社味诊疗所、敬老院.养老院.福利院.家庭病房耐药 病原菌的 传播社区范向医院扩散二十世纪末最早在非洲发现源于青霉素作为 非处方药在市场出售仅数年已经扩散到世界五大洲W躺由富吐祿承晋琴飄祁宴由僅超雷邑瞬虫卫轴卑9* 参朗:异勸吐第也華貝 童鼾&勸第也超書缺乏民间 自我保健治疗的咨询机构 适应基层卿要迫求廉价治疗适应生活提髙的耍求盲家庭备用药物增多，社盲滥用积极作用负贵常用.自备. 寰庭保健药品供应提供药品. 便民医疗. 提供咨询.服务大众消极作用临床基本知识不够扎实判断失误朱能驾驭临床问题，弓I导方向错误 耒能严格把关,导致指导用药失误忽视医

16、疗效果趨越知识限度和工作能力 错误把握弓I导方向系统掌握感染性疾病防治的原则方法学习和掌握临床医学各专业学科的知识了 解和 掌握 临床通科知 识和 本领学习了解临床医学总论有关专题内蓉 便于指导和 推荐相 关和 辅助治疗 措施深入学习和切实掌握临床抗生素学 熟悉分类族别和常用筠品的有关知识 熟悉掌握抗生素临床应用的原则和方法抗生素的合理应用明确定位抗生素的性质、作用崇 尚 有指征应用 抗生素的观点和原贝U防治兼顾突出治疗治疗用药必须基于正硝的临床诊断 提倡科学用 药讲究经验用 药 认识抗生素的双面刃作用主张扬长避短医院合理应用 抗生素的 要点及时提出临床诊断尽早开始经验用药争取尽快明确微生物学

17、诊断董视收来微生物学检测标本及时送检细茵培养阳性结果检测药敏和细菌产酶根据报告及时调用抗菌活性强敏感度高 抗生素医院合理应用 抗生素的 要点经验用药应以流行病学调査资料为依据根据检测报告选用 敏感度筒 和抗菌活 性强的窄谱抗生素二线药物应该控制，三线药物严格控制 烽奉性药物不得联合应用老药应该继续发挥作用社区应用抗生素的要点诊断依据不够全面，缺乏微生物学侬据 主要是经验用药，难以做到科学用药 应该经常了 解流行病学调 査资料 及时掌握感染性疾病的发病和流行动态 尽量遵守 医院治疗 的原则 要求争取全面了解病情,建议必要医院治疗对抗病原菌是感染防治 的 董点措施不能代特其他置要防治措施不诲忽略外

18、科手术治疗申 明任何抗生素都有奉副作用提示任何抗生素都有可能发生过敏反应 对抗生素警示要求皮肤试验上呼吸道感染通常由病毒弓I棍不傅滥用抗生素免疫系绽机能低下息者有防治呼吸系统感染的用药指征老人和小儿病情多变可理议送 医疗 单位诊治社区获得性肺炎病原体调査244例患者病原体的调査结杲送检标本培养的阳性卒49%病尿体所占比賈细菌22%非典型34%细菌和非典型混合6%社区获讶性肺炎病原体调査细菌（株）嗜血杆菌属26肺炎克雷伯菌 10菲典型病尿体（例）肺炎支原体65肺炎衣原体17社区获得性肺炎抗生素应用主要病原菌嗜血杆菌属董要病原菌 肺炎克雷伯菌选用抗生素小儿肺炎病原菌调査113例患者调査结果病奉占40%其中呼吸道合胞病奉45 %克萨奇病奉B1病奉28%23%副流感病毒II 25%,副流感病莓III嗜血流感杆菌 8%支原体 4%肺炎克雷伯菌 2%上海社区小儿呼吸道主要病原菌 嗜血流感杆菌 卡他莫拉菌肺炎链球菌宜选用&6 %1.7%50%24%13%老年呼吸系统瘙染相关原 17砧例分析 发病車60岁60岁相关疾病慢性呼吸道疾息 呼吸道癌 心肺功能不全拟定简耍共同性质问题和注意事项书面表达淸楚，警示息者和家属等人员