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文档简介
1、xx 结合病历书写格式(消化性溃疡为例)姓名:.性别: 男年龄: 34 岁民族: .出生地:.婚况:已婚职业:.单位:.电话号码:常住地址:入院时间: 病史采集时间: 入院同日采集 病史 xx: 患者自述可靠程度: 可靠发病节气:xx 主诉:上腹部疼痛 3 天加重半天现病史 :1/ 4患者于 3 天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感,疼痛呈周期性、节律 性,以进食后明显,痛引两胁,上腹部有局限深压痛,伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状,病人自发病以来,无食欲下降,无疲乏,无头晕,头痛、耳鸣,无咳嗽、咳痰、胸疼,无心悸、气短,无尿频、尿痛、尿急、血 尿。无黑便,睡眠尚可,体重未见明显下降。既往
2、 xx:否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢 进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。个人 xx:出生于原籍,无长期外地居住史。无疫水接触史,无毒物及放射物接触 史。已婚,爱人子女均健康。平素吸烟嗜酒。无吸毒史。家族史:家族中无遗传病及传染病病史xx体温 :37.8,脉搏: 94次/分,呼吸: 17次/分,血压:整体状况:xx: 神志清楚,精神疲倦,表情正常 望色: 正常面容,色泽偏白。望形:2/ 4发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中气味:无特殊气味。舌象:舌淡红,苔薄白。脉象:脉弦。全身皮肤、粘膜无黄染
3、,无苍白。浅表淋巴结无肿大,头颅、五官无畸 形,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔同圆等大,对光反应灵敏;耳廓无畸 形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛;鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,副 鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃腺无肿大,伸舌居中。颈部 对称无畸形,无颈静脉怒张,颈软、气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。 胸廓外观无畸型,双肺呼吸动度对称正常,触觉语颤相等,叩诊双肺呈清音, 肺肝界位于右锁骨中线第 5 肋间,双肺呼吸音清,无干湿性罗音。心前区无异 常隆起,触诊无细震颤,叩诊心界不大,听诊心率 94 次/分,律齐,各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波;腹软,无 反跳痛及肌紧张,未触及明显包块,肝、脾肋下未及,肝上界于右锁骨中线第 5 肋间,肝、肾区无叩击痛,无移动性浊音,未闻及振水音,肠鸣音正常。肛 门外阴外观无异常。脊柱无弯曲,棘突无压痛,四肢对称无畸形,各关节无红 肿、压痛,活动自如,双下肢无浮肿。3/ 4生理反射存在,病理反射未出胃镜检查:胃黏膜多处溃疡,溃疡基底部有白的厚苔,周边黏膜充血、水肿 病理报告:幽门螺杆菌检查阳性。初步诊
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