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文档简介

1、xx 结合病历书写格式（消化性溃疡为例）姓名：.性别： 男年龄： 34 岁民族： .出生地：.婚况：已婚职业：.单位：.电话号码：常住地址：入院时间： 病史采集时间： 入院同日采集 病史 xx： 患者自述可靠程度： 可靠发病节气：xx 主诉：上腹部疼痛 3 天加重半天现病史 :1/ 4患者于 3 天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律 性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血 尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。既往

2、 xx：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢 进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。个人 xx：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，无毒物及放射物接触 史。已婚，爱人子女均健康。平素吸烟嗜酒。无吸毒史。家族史：家族中无遗传病及传染病病史xx体温 :37.8，脉搏： 94次/分，呼吸： 17次/分，血压：整体状况：xx： 神志清楚，精神疲倦，表情正常 望色： 正常面容，色泽偏白。望形：2/ 4发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中气味：无特殊气味。舌象：舌淡红，苔薄白。脉象：脉弦。全身皮肤、粘膜无黄染

3、，无苍白。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸 形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸 形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副 鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部 对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。 胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音， 肺肝界位于右锁骨中线第 5 肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无异 常隆起，触诊无细震颤，叩诊心界不大，听诊心率 94 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无 反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第 5 肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，未闻及振水音，肠鸣音正常。肛 门外阴外观无异常。脊柱无弯曲，棘突无压痛，四肢对称无畸形，各关节无红 肿、压痛，活动自如，双下肢无浮肿。3/ 4生理反射存在，病理反射未出胃镜检查：胃黏膜多处溃疡，溃疡基底部有白的厚苔，周边黏膜充血、水肿 病理报告：幽门螺杆菌检查阳性。初步诊

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