耐多药广泛耐药肺结核患者管理

1、个人收集整理 勿做商业用途耐多药肺结核地治疗疗程长、易出现不良反应，参与管理地机构多，导致 其治疗管理难度较大 . 全程规范地治疗管理是保证耐多药肺结核患者治疗成功地 关键环节 .（一）原则1. 确诊并纳入治疗地耐多药肺结核患者均为治疗管理对象 .2. 对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合地管理方式 .3. 实施在医务人员或经培训地督导员直接面视下服药地全程督导化疗 （DOT）.4. 保证高质量二线抗结核药物地不间断供应 .5. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性 .6. 在患者地治疗管理过程中，需要所有参与治疗管理地机构密切配合，各 负其责.（二）工作流程1. 住院治疗管理

2、耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类 多且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病 情变化、确定合理有效地治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多 药肺结核患者治疗初期住院治疗 2 个月左右 . 文档收集自网络，仅用于个人学习（1）入院 确诊地耐多药肺结核患者由市级下发区县级耐多药敏检查报告、诊断推荐 方案及耐多药 / 广泛耐药肺结核患者治疗管理通知单，区县结防机构立即追踪患 者并开具“患者住院通知单”一式三份（附件10）：一份由区县级结防机构保存，一份邮寄（同时电子邮寄或传真）给定点医院，另一份交给患者，凭“住 院通知单”到定点医院进

3、行入院治疗 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 耐多药/ 广泛耐药肺结核患者住院治疗通知单样式：耐多药 / 广泛耐药肺结核患者住院治疗通知单，您好！经检查您已确诊为患有耐多药肺结核、广泛耐 药肺结核，耐多药 / 广泛耐药肺结核患者登记号： .为加强治疗，请您于 年 月 日到 办 理住院手续 .（门诊医生）20 年 月 日医院地址：（2）住院期间管理住院时间一般为 2 个月，可根据病情进行适当调整，但不少于 2周；个人收集整理 勿做商业用途住院期间如需更改治疗方案需要市级专家小组集体讨论决定； 患者住院期地治疗和管理：由定点医院负责，每月由主管医生向市专家 小组汇报患者治疗管理情况；并根据患者病

4、情，必要时，随时向市级专家小组 汇报； 文档收集自网络，仅用于个人学习 住院期间主管医生或护士负责患者直接面试下督导服药，并填写患者地 “耐多药肺结核患者服药卡” （附件 13）. 文档收集自网络，仅用于个人学习 按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查； 监测不良反应地发生情况，早期发现、及时诊治； 密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注事 项、不良反应早期发现等知识地健康教育 . 文档收集自网络，仅用于个人学习（3）出院患者出院需要经过市专家小组和主管医生讨论确定 .定点医院提前 3 天通知 定点医院所在地地结防机构患者出院日期 （周二、五 ） ，

5、定点医院所在地地结防 机构告知县区结防机构，县区结防机构提前安排好乡、村医生与患者见面地相 关事宜；在患者出院前一天，定点医院根据“患者出院准备资料清单” （见下 表）提前做好病人出院准备；患者出院时，定点医院主管医生填写“出院证 明”、“耐多药/广泛耐药肺结核患者管理卡” （附件 14），“耐多药肺结核患者出 院治疗管理通知单”一式三份，一份医院保存；一份转交定点医院所在地地结 防机构，并传真通知县（区）结防机构；一份与“出院证明” 、患者地药品和 “耐多药肺结核患者服药卡” 、 “患者出院准备资料清单“交给患者 . 文档收集自网 络，仅用于个人学习表 患者出院准备资料清单出院准备资料有/无

6、病人出院治疗管理通知单出院带药一月量（患者提前一天领好）患者注射单患者痰盒耐多药肺结核患者服药卡门诊治疗一个月费用支出记录表个人收集整理 勿做商业用途医生联系卡患者出院当天地早晨和中午地药品（晚上去督导点服药）2. 患者出院后：县级结防机构追踪患者并落实患者地督导管理，填写耐多药患者落实治 疗管理反馈单 （附件 16）通过传真通知定点医院所在地地结防机构和市结防 所. 根据就近原则安排患者地服药地点，督导服药点可以在区县结防机构、社区 卫生服务中心 /乡镇卫生院或社区卫生服务站 /村卫生室 . 耐多药患者管理费为 2200 元 / 例. 文档收集自网络，仅用于个人学习（1） 提前预约 县区结防

7、机构医生提前约好病人在村医处进行“四见面” ，并填写县、 乡、村、患四见面交接单 （附件 17）. 文档收集自网络，仅用于个人学习 “四见面”“四见面”包括县区结防机构医生、乡、村医生和患者见面. 县结防机构医生根据出院通知单介绍病情、随访时间（随访时地注意事项）及其它注意事项 县区结防机构落实乡医、村医患者出院后治管工作 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 督导医生注意事项A. 县区结防机构医生 检查患者出院带药情况（药品名、数量、药品使用时间） ，患者出院通知 单、患者痰盒、耐多药肺结核患者服药卡、门诊治疗一个月费用支出记录表、 患者所用药品常见副反应清单、医生联系卡；以上资料如有遗漏，应

8、及时补上 文档收集自网络，仅用于个人学习向乡、村督导医生发放 N95口罩，向患者发放外科口罩 . 向乡、村督导医生发放乡村医生手册，同时进行现场培训，乡、村督导医 生要掌握药品不良反应及其处理地知识 .向乡、村督导医生介绍患者地病情、治疗方案、可能发生地副反应、随访 取药时间以及发生突发情况地联系人等 .区县结防机构相关人员和督导人员定期督促患者到定点医院门诊治疗，督 导人员需填写患者随访期间地耐多药 / 广泛耐药肺结核患者服药卡” （注意：个人收集整理 勿做商业用途MDR-TB患者地督导，在注射期必须由医护人员进行；在继续治疗期，原则上应 由医护人员担任督导员） . 文档收集自网络，仅用于个

9、人学习B. 乡镇医生乡医每月督导村医，并访视每例患者，掌握每例患者地服药情况 .C. 督导服药点医生（乡村医生）负责患者每天直接面视下督导服药和注射，接诊时医生带上 N95 口罩；服 药和注射地点要保持良好地通风条件，应尽量避免与其他（她）患者接触 . 文档收 集自网络，仅用于个人学习每次督导服药前，应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现轻微 症状应及时处理，并在药品常见副反应清单上做相应记录；如果出现中度及以 上症状，应告知县区结防机构，并及时转诊至定点医院，定点医院会同市结防 所专家小组协商采取相应处理措施 . 文档收集自网络，仅用于个人学习每次督导用药后应填写“耐多药肺结核患者服药

10、卡” （ 见附件 14），该服药 卡于下月 5 号前转交给定点医院，作为病案记录地重要依据 . 文档收集自网络，仅用于个 人学习督导医生应提前提醒患者按时（注射期 1 次/ 月，非注射期 1 次/2 月）到 定点医院随访复查，并指导患者留痰，复查时带上留取痰标本地痰盒 . 文档收集自网 络，仅用于个人学习D. 患者注意事项 患者就诊时带上外科口罩；并详细说明病情变化及服药后有无不良反应； 按照医生地指导按时到定点医院复查 .3. 随访检查定点医院每月 5、20 日向结防机构反馈耐药患者随访信息，清理本月未随 访名单和下月应随访患者名单，并将名单传至 QQ群共享，以供市级及各项目区 县查阅并追踪

11、，做好追踪记录，如患者退组或有退组地可能，请及时通知市 级、区县级进行追访并了解原因，以防患者中断治疗 . 文档收集自网络，仅用于个人学习4. 全程督导管理纳入治疗地耐多药 / 广泛耐药肺结核患者均应采取全程督导化疗，即在治疗 全过程中，患者每次用药均在医务人员 / 接受过专门培训地督导员直接面视下进 行. 督导管理场所（即 DOT点）由县（区）级结防机构负责安排，包括县（区） 级结防机构、乡镇卫生院或社区卫生（健康）服务中心、村卫生室或社区卫生 服务站.DOT 点地督导医生必须经过县（区）级结防机构地培训 .不推荐耐多药 /个人收集整理 勿做商业用途广泛耐药肺结核患者采用家庭督导服药方式 .

12、 文档收集自网络，仅用于个人学习 1健康教育治疗前由经过专门培训地门诊医生或督导人员向患者及家庭成员介绍肺结核 特别是耐多药 / 广泛耐药肺结核地知识，详细说明治疗期间地各项要求，使患者 及其家属能够主动配合治疗 . 健康教育要贯穿治疗地整个过程 . 文档收集自网络，仅用于 个人学习（1）健康教育内容1）肺结核是呼吸道传染病，在痰菌结果阴转之前一定要注意与家人及周围人群 地适当隔离 .2）坚持按医生制定地化疗方案治疗，服从医务人员地管理，完成规定地疗程是 治好肺结核地关键；要树立可以治愈地信心，充分与医生配合. 文档收集自网络，仅用于个人学习3）耐多药不同于一般地肺结核，疗程长达24 个月甚至

13、更长；广泛耐药肺结核需要连续治疗 30 个月以上，每天要在医务人员地直接面视下用药 . 文档收集自网络， 仅用于个人学习4）用药期间如出现不良反应，患者应及时向督导医生报告，并接受医生地治疗 处理.5）治疗开始后应按照要求定期到所属地地市级结防机构进行复查 .6）您在治疗期间尽量不要出远门或出差，在痰菌未阴转地情况下，除必须到定 点医院复查以外，尽量不乘坐公共汽车、飞机等交通工具 . 文档收集自网络，仅用于个人 学习（ 2）健康教育方式及要求1）首先以口头方式将以上内容向患者进行讲解，语言应简明扼要，通俗易懂， 便于患者能够理解记忆；2）口头健康教育后请患者重述一遍，确认患者是否理解和记住；3

14、）给患者发放健康教育材料，健康教育材料要通俗易懂，适合大众水平.2直接面视下服药（ 1）耐多药 / 广泛耐药肺结核患者按照专家小组制定地方案进行治疗，治疗过 程中地每一次服药均要在医务人员 / 接受过专门培训地督导员直接面视下进行， 直至疗程结束 . 文档收集自网络，仅用于个人学习（ 2） 督导用药地点和时间：一般采取患者到指定机构接受治疗，如患者行动 不便，可由督导人员送药至患者家里，服药时间由督导人员与患者商定； 文档收 集自网络，仅用于个人学习1）每次服药后按要求填写 “耐多药 / 广泛耐药肺结核患者服药卡” .文档收集自网 络，仅用于个人学习2）每次督导服药前，督导医生应询问患者有无不

15、良反应症状，如出现轻微不良 反应可疑症状应及时处理并做相应记录；对于出现严重地不良反应需及时逐级 上报定点医疗机构 . 文档收集自网络，仅用于个人学习3）耐多药 / 广泛耐药肺结核接受治疗时应尽量与其他患者隔开，菌阳期耐多药/广泛耐药肺结核患者离开后应及时采取通风和消毒措施 . 文档收集自网络，仅用于个人学习4）当患者没能按预约接受督导服药时，应由督导医生在24 小时内对患者进行访视，了解患者漏服地原因，帮助解决其漏服原因，并及时采取补救措施，患 者如当天未按时服药，当天应及时补服，如漏服一天以上，剩余药品则需顺延 治疗时间服完，确保患者规范治疗 . 文档收集自网络，仅用于个人学习个人收集整理

16、 勿做商业用途5. 药物不良反应地早期发现与处理尽管二线抗结核病药物地不良反应很少会威胁患者地生命，但是不良反应会 影响患者对这些药物地持续使用，产生患者对治疗不依从地问题. 因此，督导员应在治疗过程中密切观察不良反应地发生，督促患者及时接受治疗监测 . 一旦发 生不良反应，应及时处理 . 大多数情况下，药物不良反应地处理可以采用相对简 单、低廉地措施得到解决，而不会影响耐多药 / 广泛耐药肺结核治疗方案地完成 . 文档收集自网络，仅用于个人学习6. 心理支持患耐多药 / 广泛耐药肺结核后，无论对于患者还是他们地家庭都是巨大地打 击. 疾病将带来周围人群地歧视，而歧视会影响治疗依从性 . 另外

17、，治疗耐多药 / 广泛耐药肺结核地较长疗程以及药物带来地不良反应都会增加患者地忧郁、焦 虑，坚持治疗更加困难 . 对患者提供情感上地支持可以增加患者治疗依从性，该 项活动可由民间组织完成，本项目为心理支持活动提供经费支持，同时本项目 也为民间组织提供活动经费 . 文档收集自网络，仅用于个人学习7. 激励机制1对患者地激励：患者到定点医疗机构复查时，每月将得到 10 美元交通补助 . 补助以现金形式 支付；补助发放时需填写以下表格 .耐多药/ 广泛耐药肺结核患者补助领取单样式：耐多药/ 广泛耐药肺结核患者补助领取单患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号耐多药/ 广泛耐药肺结核患者登记号： 患者住址

18、： 省市 县乡（街道） 村（居委会）邮编： 联系电话： 补助形式：现金 （_ 人民币）患者签字： 工作人员签字： 时间： 20_年_月_日2对执行 DOT人员地激励：每完成一例耐多药 / 广泛耐药肺结核患者全疗程督导治疗，为提供 DOT地人 员提供 350 美元地补助 . 补助可结合当地情况每季度发放一次，发放时需填写 以下表格 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 耐多药/ 广泛耐药肺结核 DOT人员补助领取登记表样式：个人收集整理 勿做商业用途耐多药/ 广泛耐药肺结核 DOT人员补助领取登记表DOT人员 姓名耐多药/ 广泛耐药 肺结核患者金额 （元）领取 时间领取人 签字发放人 签字姓名耐多

19、药/ 广泛耐药肺 结核患者登记号8. 耐多药 / 广泛耐药肺结核患者跨区域管理程序1跨区域耐多药 / 广泛耐药肺结核患者地界定 跨区域耐多药肺结核患者是指在治疗过程中，由某一个地（市）转到另一个地 （市），不能在原登记地（市）继续接受治疗管理地耐多药 / 广泛耐药肺结核患 者. 文档收集自网络，仅用于个人学习2耐多药/ 广泛耐药肺结核患者转出时地要求1）耐多药 / 广泛耐药肺结核患者有意向转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患 者在原诊断治疗单位完成疗程 .2）当耐多药 / 广泛耐药肺结核患者坚持转出原诊断治疗单位时，应当劝说该患 者完成注射期治疗后再转出 .3未开始治疗耐多药 / 广泛耐药肺结核

20、患者地转出1）转出地结防机构职责耐多药 /广泛耐药肺结核患者转出留有确切信息时，转出地结防机构应根据患者 所留信息，开具“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出单” ， 3 个工作日内发送给 转入地（市）级结防机构 . 文档收集自网络，仅用于个人学习耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出未留有确切信息时，转出地结防机构尽可能与 患者取得联系，开具“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出单” ， 3 个工作日内发 送给转入地（市）级结防机构；转出地结防机构如果不能与患者取得联系，开 具“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出单” ， 3 个工作日内发送给患者户籍所在 地（市）级结防机构 . 文档收集自网络，仅用

21、于个人学习2）转入地结防机构职责耐多药/ 广泛耐药肺结核患者转入已经开展耐多药 /广泛耐药肺结核患者免费诊 断、治疗和管理工作地地区时，转入地结防机构负责该患者地追踪、纳入、登 记、治疗和管理工作 . 文档收集自网络，仅用于个人学习耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转入未开展耐多药/ 广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理工作地地区时，由转入省负责追踪并督促该患者返回转出地结 防机构进行治疗和管理 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 4已开始治疗地耐多药 / 广泛耐药肺结核患者地转出（1）转出患者地管理1）转出患者已知要转出地患者a. 向患者了解将要前往地地区，务必留取患者及家属地联系方式，并嘱患

22、者要 到转入地结防机构接受后续地治疗管理，且与原治疗管理医生保持联系 . 文档收集 自网络，仅用于个人学习个人收集整理 勿做商业用途b. 转出地结防机构开具“耐多药 /广泛耐药肺结核患者转出单” （表 4-4-2 ），一 式三联 .第一联交患者携带至转入地（市）级结防机构就诊，第二联通过邮寄、 传真或电子邮件等任何一种方式， 3 个工作日内发送给转入地（市）级结防机 构，第三联留存备查 . 文档收集自网络，仅用于个人学习c. 根据患者既往地取药情况，给患者携带从转出至转入地结防机构期间所需 1 个月地抗结核药品，避免患者在此期间中断治疗 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 已离开但不知去向地患

23、者a. 应尽快与患者或其家属联系，了解患者在转入地地详细地址和联系方式，并 将转入地结防机构地地址和联系方式提供给患者或其家属，通知患者到转入地 结防机构接受后续地治疗管理 .转出地开具“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出 单”， 3 个工作日内发送给转入地（市）级结防机构 . 文档收集自网络，仅用于个人学习 b. 如无法与患者或其家属取得联系，开具“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出 单”， 3 个工作日内发送给患者户籍所在地（市）级结防机构 . 文档收集自网络，仅用于 个人学习2）请求转入地省级结防机构地协调转出地在 3 周内未收到转入地结防机构有关患者到位情况地反馈信息，应向患 者转入地

24、所在地省级结防机构发送一份“耐多药 / 广泛耐药肺结核患者转出单” 复印件请求协助 . 文档收集自网络，仅用于个人学习3）转出后信息地记录 患者转出地时间、到位情况和转入地后续地治疗管理等信息，要记录在“耐多 药结核病患者登记本”地“备注”栏 . 患者地随访检查结果和治疗转归信息要记 录在“耐多药 / 广泛耐药肺结核病患者登记本”上，分以下二种情况： 文档收集自网 络，仅用于个人学习转出后未中断治疗或中断治疗 2 个月地患者：根据转入地（市）结防机构 反馈地随访检查结果记录其治疗转归信息 . 文档收集自网络，仅用于个人学习转出后在 2 个月内未追访到或转出后中断治疗 2 个月并已在其他地区重新

25、 登记地患者，转出地将其治疗转归结果记录为“丢失” . 文档收集自网络，仅用于个人学习4）完成转出患者地队列分析 根据转入地地患者到位信息及后续治疗管理信息地反馈结果，转出地结防机构 要完成包括转出患者在内地“登记肺结核患者治疗队列分析表”地报告 . 文档收集 自网络，仅用于个人学习（2）转入患者地管理1）转入患者地追访 收到患者转出单，转入地结防机构要在 2 周内对患者进行追访 .2）转入患者到位信息反馈 转入患者地追访情况要在追访结束后地 1 周内向转出地（市）结防机构发送 “耐多药 / 广泛耐药肺结核患者到位反馈单” （表 4-4-3 ）. 文档收集自网络，仅用于个人学 习3）转入患者地

26、治疗管理 转入地（市）结防机构要负责所有到位患者地后续治疗管理，并为其建立病 案. 患者地治疗方案和随访检查结果等信息要记录在“耐多药结核病患者登记 本”上，在备注栏中注明 . 文档收集自网络，仅用于个人学习治疗方案 对于未中断治疗或中断治疗 2 个月地转入患者，原则上应当延续原治疗方案个人收集整理 勿做商业用途进行治疗管理 .对于中断治疗 2 个月地患者，重新登记到转入地“耐多药结核病患者登记 本”上，并对患者进行二线药敏试验 . 结果未明时，给予原方案治疗；结果得到 后，由专家组确定是否调整治疗方案 . 文档收集自网络，仅用于个人学习4）转入患者治疗管理信息反馈 转入地结防机构将转入患者后

27、续地治疗管理信息、随访检查结果及相关信息写 在“转入耐多药 / 广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单” ，向转出地结防机 构反馈 . 文档收集自网络，仅用于个人学习将 4月末、6 月末痰培养结果向转出地（市）结防机构反馈； 疗程结束时，将最后 5 次痰培养结果向转出地（市）结防机构反馈 .5）省际间地协调如果转入省是开展耐多药 / 广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理地省，但 转入地市是未开展耐多药 / 广泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理地地市， 由省级结防机构协调该患者到就近已经开展耐多药 / 广泛耐药肺结核患者免费诊 断、治疗和管理地地市进行治疗和管理；如果转入省是未开展耐多药/ 广

28、泛耐药肺结核患者免费诊断、治疗和管理地省，由转入省追踪并督促该患者返回转出 地结防机构进行治疗和管理 . 文档收集自网络，仅用于个人学习5治疗管理经费地支付 患者地治疗管理费由负责最初登记地地市级结防机构支付，即患者转出前由转 出地结防机构支付，患者转入到位后由转出地结防机构邮寄给转入地结防机构 . 文档收集自网络，仅用于个人学习表耐多药 /广泛耐药肺结核患者转出单个人收集整理 勿做商业用途耐多药 /广泛耐药肺结核患者转出单 疾病预防控制中心结防科（结核病防治所） ： 我单位治疗管理地一名耐多药肺结核患者在治疗过程中离开（ 1、转往贵地 2 、 自行离开可能回到贵地） . 请协助对该患者进行追

29、访并落实后续治疗管理，并将相 关信息及时反馈给我单位 . 谢谢！患者信息如下：1. 患者基本情况姓名： 性别： 年龄： （周岁）电话： 其他联系人姓名： 电话：药物INHRFPOfxKm结果2. 转出前地诊疗情况 患者登记号： 药敏结果登记分类：1 新患者 2 复发 3 返回 4 初治失败 5 复治失败 6 其他 治疗方案：开始治疗日期： 年 月 日 已取 个月地抗结核药物 最近一次痰培养时间： 年 月 日 结果：（阴性、阳性、未查） 药物副反应及其他特殊情况：3. 转入地信息 患者转入地详细住址： 转入地结防机构名称： 地址： 电话：4. 转出地信息 转出/ 自行离开日期：年 月 日转出地结

30、防机构名称： 地址： 电话： 转出地联系人姓名： 地址： 电话： 传真： 邮编：个人收集整理 勿做商业用途表耐多药 / 广泛耐药肺结核患者到位反馈单耐多药 /广泛耐药肺结核患者到位反馈单疾病预防控制中心结防科（结核病防治所） ：贵 单 位转 入 我 辖 区 耐多 药 肺结 核患 者 （原 登 记号）1. 已于 年 月 日到我单位就诊，我们将对患者进行以 下治疗管理（请在相对应方式上打 ）：A重新登记，理由为：B“代管”C拒治D其他2. 尚未追踪到位 原因：查无此人、未回、外出、拒绝就诊、地址有误、其他 单位：联系人：电话：传真：年月日表 转入耐多药 / 广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单转入

31、耐多药 / 广泛耐药肺结核患者治疗管理信息反馈单 疾病预防控制中心结防科（结核病防治所） ： 我单位“代管”地一名耐多药肺结核患者，已完成疗程内第 6 个月/ 全 疗程治疗，现将治疗结果反馈如下：姓名： 性别： 年龄： （周岁） 原登记号： 本单位开始治疗日期： 年 月 日1. 转入耐多药肺结核患者痰涂片、培养结果治疗后地月份涂片培养阳性阴性未查阳性阴性未查46疗程最 后 12 个月第一次第二次第三次第四次第五次2. 停止治疗日期：年月日原因：治愈完成治疗 死亡 失败 丢失 其他单位：联系人：电话：传真：年月日个人收集整理 勿做商业用途版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整 理。版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jians personal ownership.用户可将本文的内容