最新上消化道出血鉴别诊断及处理原则

1、XT*消化道出血的鉴别诊:和处理原则临床医学实验审心张吉翔教授翅屈氏（Treitz）韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。瑚上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml或 循环血量的20%的上消化道出血。部位与范围TreitzJ带渤胃十一指肠溃疡：是最常见的病因，占 3040%;翅门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占 25%;議出血性胃炎：占5%;嘲胃癌；督慢性备炎及十二指肠炎；4胆道出血：占0. 18%5. 5%;躍胰腺出血；境其它：贲门黏膜撕裂综合征(Mallory- Weiss syndrome)_6

2、 H o o o o o o o 6N曙居消化道出血首位，年轻人好发靖球部溃疡更易出血，提加病变具有咼度活动 性曙常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛 加重，部分患者出血后疼痛缓解邀一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大 便潜血阳性，量大可呕血曙内窥镜.X线检杳可确定溃疡部位.大小，结 合活检可鉴别良恶性scu球部对吻性溃疡DR. MRJRRA SAC A躍骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大（一次可达5001000ml）,色鲜红反 复发作；翅有慢性肝炎.血吸虫病.慢性酒精中毒或肝硬化病 史；趣出血后肝细胞损害加重黄疸.腹水.肝昏迷等；预后差，死亡率高；翅体检多有脾大.

3、腹水.腹壁静脉曲张，肝掌.蜘蛛 痣.黄疸.肝功能损害等，但出血后脾可缩小；遡亦可因消化性溃疡.急性糜烂性胃炎.门脉高压性 胃病等引起。串珠样食管静脉曲张VARIES ESOFAGTCASSCVDE:, MURRft BACA胃底静脉曲张DR. MJRRA SfCAYE f120031F B41 0AI4/ 1S3BOlAOfl/2-0031 5 = 38:03H ;cl VPFI& cdehDR. Mi&JRRA SAC A门脉高压性胃病fe32!PUG伴出血DR MURRA SAC急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、药物后蠶蠶冷位呈多发性出血可在短期内反

4、复发生，但愈合迅速不留瘢痕翅包括急性糜烂性胃炎、急性应激性急性胃粘膜病变溃疡翅严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起 的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非笛体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎瑚急诊内镜检查可明确爲雌炎爲驰疡翅很少大量出血，多为少量持续岀血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦总体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴 结肿大（晚期）溃疡型胃癌肠型胃癌AL淋巴瘤粘膜相关组织淋巴瘤(MALT )胃肠间质瘤皤由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管 瘤、肝动脉瘤等引起

5、者以黄疸为主 要表现爲出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆羹蜜可有周期性表现喙剧烈呕吐、腹内压骤增翅贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血喙急诊内镜可发现吕门膜裂伴血 艮贲粘撕伤出Dieulafoy综合征恒径动脉综合症毕口式术后出血4翅呕血、临床表现嘉失血性周围循环衰竭邀氮质血症翅发热趣血象1=I翅60岁以上患者死亡率高于中青年人翅是上消化道出血的特征性表现 翅均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度枣呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块翅与下消化道出血相鉴别饗程度随出血量多少而异翅脉搏细速、血压下降，收缩压在 10. 7KPa (80mmHg)以下，呈休克

6、状 态in脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不 安，重者皮应迟钝、意识模癇翅老年人死亡率高留可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 番肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高議肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留嘲出血后数小时血尿素氮开始上升，2448 小时达高峰，34天后恢复正常。如持续 升高，提示出血未停止。Izl瑚如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭翅大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38C,可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰 竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高；=JIII=1发热超过

7、39C,持续7天以上，应考 虑有并发症存在。昭失血性贫血翅出血早期可明显变化，经34小时以上才 出现贫血鹫正细胞正色素性贫血黴出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，挺示出血耒停止趣出血后25小时，因应激反应，白细胞可 达1020 xlO9/L,血止后23天恢复正 常4溃疡出血后疼痛减轻机制:出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触, 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸曙肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等失血性休克7T症肝性脑病1 肾功育邑不全诊断与鉴别诊断珈上消化道大出血的早期识别翅是否是真性上消化道出血出血量的评估昭出血是否停止的判断

8、瞰出血病因和部位的判断失血量估计大便潜血(OB)阳性(+):出血量 5ml 黑便：岀血量 50ml呕血：胃内积血25伽1出rfn量症状血压血色素1 500ml无症状(或轻头壘、口喝)无变化稍快V100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、壘匮100谀/分70-100g/L1500ml休克80、120次/分70g/L(HCTppc4llEaQnbBUfixgLlj疗急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）自限性出ifn“经验性农(80%)物治疗”继续出 I1L (10%20%)复发性出血（10%20%）择期内镜（24 48h 内）确定治疗进一步评估（肠镜、放射性核扫描、

9、血管造影确定治疗急诊内镜/ 未明确出血部位明确出血部位剖腹探查手术）醱卧床休息胃管对测中心静脉压 喊监测血压、脉搏置导尿翅测血常规.红细胞压积、电解质、 肝肾功能等蜜静脉穿刺般急救措施翅卧床休息删保持安静平卧位錢下肢抬高翅保持呼吸道通畅，必要时吸氧 珊避免呕血时血液吸入引起窒息病情观察翅脉搏、血压和呼吸情况曙呕血与黑粪情况 剧神志变化 曙肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况曙每小时尿量翅定期复查红细胞计数.血红蛋白、红细胞压 积与血尿素氮遡必要肘进行中心静脉压测定，老年患者常需 心率与心电图监护III翅积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中

10、心静脉压曙输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酹或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液 量根据失血量决定但右旋糖酹24小时内不宜超 过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90 100g/lo库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发 肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过 多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉IIIIII1=1 压调整输液量常规止血药錢孟氏夜：淀为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5, 常用5 %溶液作为收碱:止血昜局部血用, 能迅速形成血痂。多内镜下注射，不 能口服。翅去甲肾上腺素乳血管收缩剂，常以48mg加入生理盐 水中，口

11、鞭、胃管或内镜卞注入。枣凝血酶孔使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进 凝血过程，口服、胃管或内镜下注入翅止血敏乳降低毛细血管通透性，增强血小板凝 聚性和黏附性，使血管收缩；翅止血芳酸孔抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用;喊维生素K壮为肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X 所必需的物质。H2受体拮抗剂孔西咪替丁（泰为美） 咒法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）乳奥美拉哇（洛赛克、奥克、奥西康） 淀兰索拉哇（达克普隆）3潘妥拉哇雷贝拉哇乳埃索美拉哇（耐信）PH对止血过程的影响塑止血过程为高度pH敏感性反应電酸性环境不利止血3g pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8以下 止血反应异常pH 6.0

12、以下 血小板解聚凝血时 间延长38 pH 5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0以下 纤维蛋白血栓溶解PPIHI?受体拮抗剂PPI 与比 拮抗 剂作 用的 比较抑制质子泵（泌酸的最终 环节）作用强大，完全阻止各 种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，35 天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限 迅速产生耐受性用药42小时后作用减弱、 增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPI的作用机制弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺胱氨酸残基上的蔬,K+-ATP1 （ （X亚基）共价二硫键使H+, K+-ATP酶失活，抑制胃酸分

13、泌降门脉压药蟹血管收缩药湍垂体后叶素 湍加压素翅血管扩张药硝酸甘油湍酚妥拉明消心痛拥心痛定蟹生长抑素湍善宁（人工合成八肽）湍施它宁（天然十四肽）越心得安（心率减慢25%）三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)内镜下治疗乳经内镜药物喷洒淞电凝微波激光止血乳内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织 黏合剂注入三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血菲常有效，故沿用至今口 适应证再门脉高压症，食管胃底静.脉曲张发生呢血的患者口需注育以下操作 歩骤及事项：选择气衰完整、坚韧的三腔二靈管，头端有注水啜引孔口辨认食管艮胃粪开口口试注气于胃襄中约150-250 ml（图片1） 5注气后与水银柱血压计连接时，应达到SOioHg压力（有效压迫）I图片2）口酒精纱布擦拭插入韶分后,头端涂以消毒石腊油准备宽枯曾或牵拉带口小心自豊孔插入三腔管至（距门齿）55cm深度，胃襄中充气，夹闭或扎紧开口，向外拉紧三腔管，至有弹性回缩力为止固宦三腔管于面颈部或l；A25O-5OOg 重垂牵引o=3如胃襄充气后不再晅血可不莎充气入食管襄，如仍有呕血再充气入食管襄口 可自中面胃管做胃內抽吸或注入药物B如三腔管气靈压迫右出血停止（不呢血、黒便减少），可每隔阴h簸松牵拉并抽出龚中气悴（勿拔出三腔管人2h后再充气牵拉，若出血指征消失48172hJH 可若虑拔管口.（8