最新版医院核心制度执行情况考核细则

1、医院核心制度执行情况考核细则科室:检査日期:检査人:总分:序号考核项目分值考核要点考核方法分得措施整改人员和医疗安全核心制度掌握情况：制度的缆期嘛庆IaIWK1护烘豔銘基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣分。針责制分1、百诊医生个推诿炳人，符別 是对急、危重病人的检査、诊断、治疗、 转科峻嗣醸聽和病历书 写：会诊前完成必要的处置：3、危急病人先抢救再办有关手 续.4、首诊病例转诊符合程序规泄 和制度：1、记扣2分2、3、4、5、6、 人扣1分抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分：无登不分的上 2。握无 况扣分掌 情，2右中 待/扣程程 搏册阁流过 师和合院院 医度不转转 诊制

2、项： 首诊每讲 解转它转转 了无其对在nr1、各级医师按规怎查房：2、查房内容符合要求：3、查房规范，人员齐全，站位 正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。扣査手术科室、非手术科室.每个病区抽查2份运行病 历（外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历），查看查房 制度落实情况：入院48小时内无主治医师査房记泉，每伤扣2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同, 符份扣1分：主任医师査房记录与住院医师首次病程记录相同 每份扣1分：主治医师每周査房少于2次、主任医师每周 査房少于2次的，发现1次扣1分。术 前病例讨 论制度分1、有重大、疑难.新开展手术 等讨论记录和审批制

3、度；2、三级以上手术按规泄进行讨 论：3、特姝手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记 录齐全。1、重大、疑难、却卄展于术，勺申批，佝讨论记求，尢 讨论记录每例扣5分；2、抽査三级以上手术病历2份，1分术前未讨论扣5分：3、术前讨论记录不规范（无手术送应症或手术适向症描 述笼统，无针对性：无手术风险评估或对风险估计不足：无手 术意外或并发症、合并症处理预案：无医师签名）,每次扣1 分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分， 记录不全扣1-2分。危 重患者抢 救制度分1危車炳人的抢救丄作MFH主 治医师和护-L长组织，重大抢救应由科 主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管

4、理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理：4、抢救指征明确，效果评价适 度，有依据：5、备种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补 记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分：分1、备科有疑难病例讨论制度：2、疑难危重病例必须进行病例 讨论。3、讨论人员、准备.程序、记 录符合要求：抽査手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例 讨论制度执行音况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病 例讨论的人员应有三级医师，每缺-级医师参加每例扣1分； 根据疑难病例情况，缺相矣科室人员参

5、加的,每例扣1分：讨 论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、无记录医师签需），每例扣1分分1、有死亡病例讨论制度：2、死亡病例一周内及时讨论：3、讨论程序、记录内容符合规 范要求。1、检食料空夕匕匸却例1 寸论不，个彳寸合规足打J2分：2、死亡病例一周内无讨论，毎例扣5分：3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原 因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每次扣1分。术分廳 理制蘆分1、各级医生按照手术分级管理 制度进行手术申请、审批、操作：2、超范用手术要申报审址1. 抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，

6、1例不 符合规范扣1分；2、其它不符合规左每项扣2分。査 对制度分1、工作环肖严格执行査对制度；2、有左期检查考核登记：3、有持续改进和整改描施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分：2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；1、护理等级符合规范要求八 2、执行医嘱准确及时1、科室有病历质控小组与质控 制度：2. 严格执行病历书写质控考 核堂分标准实施细则要求，病历书写 ，UU： 3、病历的归档管理符合要求1、科室有交接班登记本，并规 范执行交接班制度：2、危重病例重点交接班，有记 载可查。1、输血申箪、审批符合规范2、受血書血样采集与送检、交 叉配血.取血、输血各程序符杏规范

7、;3、严格执行查对制度：4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。抽査可是病历5份，一份不介格扣1分1、科室病历质量左期有质控记录、有改进措施，资料不 全扣2分，无资料扣5分；2、每厲管床医生抽查1份病历，书写不规范每份扣1分:3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、发现一份乙级病历扣5分。1、检食料歷旳处接址记求本，现场參加料空交接址， 交接班不爸哈规左扌【I 2分：2、社重病例交接班不符合规左扣2分：3、夜班有处宜，但病历中未记录的，每例扣1分：4、无交接班垂的，扣5分：5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。:分 分5 2扣 扣书 左意 O 规冋分 合情分2 符知2扣

8、不血扣全 批專不 审缺合记 ;不登 请病度料 申血制资 血输对种 输查查各4诊制度会分1、申请会诊单填写淸主题 明确，程序准确，到位及时：2、急会诊、急诊科会诊.院内 会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符 厶要求.：，4.院外会诊、外出会诊申请符 合规虽1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 3分；2、检查医师会诊记录登记本，不笛合要求扣1-3分:3、抽査2名医师，急会诊规左时间内术到位每位扣2分4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简 单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣1分。支术准费爭理制度1、执行新技术准入制度：2、

9、新技术开展申请规范：3、新技术开展有登记：4、新技术开展有总结分析。1、未规范执行新技术准入制度扣2分:2、开展新技术无审批扣5分。3、无登记扣3分。4、无总结分析扣3分：6知 情同意制 度分1 掌握医患沟通的时间。包括院 前沟通、入院时沟通.入院3天内沟通、 住院期间沟通、岀院时沟通。2确左沟通方式及地点。包括床 旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访 视沟通。3 医患沟通的内容包括诊疗方 案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态 综合评估等。1 抽查病历了解“医患沟通记录情况.2份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣 2分。4 查床旁交接班记录中有无沟通内容。3现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。7_ 危 噩管理分1、査看各科室危急值登记本登 记情况2、查看病历是否有相应的处理 记录1. 无登记不得分，漏登一例扣2分2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录 扣3分8*分讣算机安全管理